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1、第1 4 卷第9 期 V 0 1 1 4 N o 9 中医药导报 C u i d i n gJ o u r n a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n ea n dP h a r m a c y 2 0 0 8 年9 月 S e p t e m b e r 2 0 0 8 1 9 9 9 2 0 0 5 年11 0 例重症肌无力患者的临床回顾性研究 杨晓军1 ，冉茂熙z ，刘友章1 ，左俊岭1 ，刘小斌， ( 1 广州中医药大学第一附属医院，广东广州5 1 0 4 0 7 ； 2 广州中医药大学2 0 0 3 级研究生，广东广
2、州5 1 0 4 0 5 ；3 广州中医药大学，广东广州5 1 0 4 0 5 ) 【摘要】对1 l O q , 重症肌无力患者从性别、年龄分布、发病诱因及加重因素、临床特征( 首发症状、分型、合并症等) 、治疗方面 进行了回顾性分析研究和归纳。 关键词】重症肌无力；发病诱因；临床特征；治疗方法；回顾性研究 中图分类号1 R 2 5 5 6 【文献标I P , 码I B【文章编- 号- - 1 6 7 2 - 9 5 1 X 2 0 0 8 ) 0 9 0 0 2 8 - 0 3 重症肌无力( m y a s t h e n i ag r a v i s ，M G ) 是一种主要 累及神经一肌
3、头n e u r o m u s c u l a ri u n c t i o n ，N M J ) 突触后 膜上乙酰胆碱受体( a c e t y l c h o l i n er e c e p t o r ，A C h R ) ，主 要是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖性、补 体参与的自身免疫性疾病。重症肌无力患者病程中 突然出现呼吸衰竭、肺活量明显减少者为重症肌无 力危象( M G C ) 。约1 5 一2 0 重症肌无力患者会发生危 梨1 1 ，若不及时治疗，可导致患者死亡。本文回顾性分 析广州中医药大学1 9 9 9 年1 月至2 0 0 5 年1 2 月住院诊 治的1 1 0
4、 例M G 患者的病历资料，对其流行病学资料、 临床特征、辅助检查以及治疗给予分析。 1 一般资料 1 1 性别本组病例1 1 0 例中，男5 7 例( 占5 1 8 ) ， 女5 3 例( 占4 8 2 ) ，男女之比为1 1 ：I 。发病年龄及性 别分布。( 见表1 ) 表11 1 0 例重症肌无力患者年龄及性别分布 1 2 发病年龄为1 6 9 岁，平均发病年龄为3 7 岁。 ( 见图1 ) 1 3 发病诱因及加重因素无明显诱因发病和加 重者5 2 例( 占4 7 3 ) ；受凉后诱发或加重者2 4 例( 占 2 1 8 ) ；劳累诱发或加重者1 6 例( 占1 4 5 ) ；手术诱 发
5、或加重者( 包括胸腺切除术、剖腹产) 6 例；自行停 用激素和抗胆碱脂酶药物后诱发加重者4 例；感染诱 发加重者2 例；饮酒、中风、麻疹诱发加重者各1 例。 ( 见图2 ) 图2 发病诱因示意图 2 临床特征 2 1 首发症状眼外肌症状7 5 例( 占6 8 2 ) ；全身 乏力2 3 例( 占2 0 9 ) ；复视6 例，延髓肌乏力( 咀嚼乏 力、吞咽困难、构音困难) 6 例。 2 2 分型按国际改良的O s s e r m a n 分型，本组病例 以I I B 型为主者4 3 例( 占3 9 1 ) ，I 型9 例，I I A 型1 4 例， I I I 型1 4 例，I v 型3 例，I
6、 I A I I B 型4 例，I - I I B 型4 例，I I B I I I 型l 例，I I B I V 型l 例，儿童型1 3 例。( 见表2 ) 2 3 合并症( 1 ) 胸腺异常：本组病例中有7 3 例患者 行胸部C T 或者M R I 检查。发现胸腺异常的有3 9 例，其 中4 例为胸腺增生，1 例为B 3 胸腺癌，2 5 例为胸腺瘤。 ( 2 ) 甲状腺疾病：甲状腺功能亢进9 例，甲状腺瘤l 例， 单纯性甲状腺肿l 例。( 3 ) 系统性红斑狼疮2 例。( 4 ) 多 发性硬化l 例。( 5 ) 危象：共5 2 例，首次发生危象的平均 万方数据 第1 4 卷第9 期 V 0
7、 1 1 4 N o 9 中医药导报 C u i d i n gJ o u r n a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n ea n dP h a r m a c y 2 0 0 8 年9 月 S e p t e m b e r 2 0 0 8 年龄为3 8 2 岁，自发病到出现危象平均间隔5 2 年。感 染是危象的首要原因。 表21 1 0 例M G 患者分型与年龄的对照关系 2 4 辅助检查 ( 1 ) 新斯的明实验：11 0 例患者新斯 的明实验均为阳性，阳性率为1 0 0 。( 2 ) 神经重复频 率电刺激：本组患者有
8、1 9 例行该实验，选用l 一3H z 频 率的电刺激，肌动作电位衰减程度超过1 5 及1 0H z 以上频率的电刺激，肌动作电位衰减程度超过3 0 为阳性。1 9 例病例均提示M G 的电生理表现，阳性率 为1 0 0 。( 3 ) 肌肉疲劳试验：本组病例均有不同程度 的随意肌疲劳症状。( 4 ) 免疫学检查：a 、乙酰胆碱受体 抗体检测：本组病例5 例行该项检查，1 例为阳性。b 、 淋巴细胞亚群检测：本组病例2 例行该项检查，2 例为 阳性。C 、T i t i na b 检测：本组病例1 例行该项检查，为 阴性。d 、T N F O t 检测：本组病例1 例行该项检查，为阴 性。e 、
9、P s m R a b 检测：本组病例l 例行该项检测，为阴 性。 3 治疗 本组1 例行免疫抑制剂和环磷酰胺治疗；2 例行 血浆置换术治疗；3 例行丙种球蛋自治疗；除外，其余 1 0 4 例患者按中医治疗+ 胆碱脂酶抑制剂，中医治 疗+ 胆碱脂酶抑制剂+ 激素治疗，中医治疗+ 胆碱脂 酶抑制剂+ 激素+ 手术治疗；3 组进行疗效比较。中药 治疗均选用强肌健力胶囊或者强肌健力饮与补中益 气汤加减，胆碱脂酶抑制剂选用嗅比斯的明6 0 一 1 2 0m g ，每隔6 8h1 次；激素组选用渐增法、递减 法，渐增法用强的松3 0m g 晨起顿服，每周增j J 1 5 m g ， 直至症状稳定( 或者
10、强的松剂量已达6 0 8 0r a g ) 后， 再逐渐减量，时间因人而异；递减法用强的松4 0 6 0 m g 一次顿服症状恒定改善后再逐渐减量；手术方式 为胸腺切除和前纵隔脂肪组织扩大清除术。本组患 者治疗3 - 4 周后对其治疗效果进行疗效比较。 4 治疗结果 4 1 疗效标准参照肌无力一临床与基础中相关 标准评价疗效。 4 2 结果( 见表3 ) 壅兰! 塑塑墅壁塞童至垦塑生查鎏塑壁茎生墼! 塑! 治疗方法 n 痊愈显效好转无效显效率( ) 好转率( ) 中药+ C h E I 2 0 5 4922 0 04 5 0 中药+ C h E I + 激素 5 819 3 9 91 5 56
11、 7 2 中药+ C h E I + 激素+ 手术2 6 171 442 6 95 3 8 合计( 例) 1 0 472 06 21 5 1 9 25 9 6 5 讨论 5 1 本组病例的发病年龄都0 6 9 岁以上，以男性居 多，男女之比为1 1 ：1 ，与许贤豪等1 2 1 报道的M G 性别 分布不同( 男：女= l ：1 5 ) 。与多数文献报道的女性为 多有异。不同年龄段的患者性别分布亦不同：年龄小 于2 0 岁的患者中，男女之比相近。但本组病例2 0 4 9 岁女性明显占优势( 男：女= O 8 ：1 ) 。 5 2 本组的发病年龄形成高峰有两个：第一个高峰 2 0 一3 9 岁(
12、 4 6 例，占4 1 8 ) ；第二个高峰4 0 一5 9 岁( 3 6 例。占3 2 7 o 与O s s e r m a n 等f 1 1 报道的M G 有两个发病 高峰，第一高峰2 0 - 4 0 岁，第二高峰4 0 一6 0 岁基本一 致。 5 3 全身肌群受累多见R o b e r t s o n 等溺报道I 型占 2 6 O ，I I 型4 7 O ，I I I 型1 1 O ，I V 型1 6 0 ；C h r i s t e n s e n 等1 4 l 报道I I 型最多( 6 4 2 ) ，I 型仅1 0 8 ；国内许 贤豪【5 1 报道I 型占4 2 2 ，I I 型4
13、 1 7 ；本组病例I 型 8 2 ，I I 型6 1 。8 ，与C h r i s t e n s e n 等的报道基本接近； 改良型O s s e r m a n 分型以I I A 型为主，而本组病例以I I B 型为主( I I A 型1 2 7 ，I I B 型4 9 1 ) 。同时亦发现儿童 期患者I 型占绝对优势，随着发病年龄的增加，I 型有 逐渐减少趋势，而I I 型比例逐渐增多，这提示单纯眼 外肌受累可能与其发病以儿童期为主有关。 5 4M G 常伴有免疫相关性疾病如甲状腺功能亢进、 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎等，本 组病例合并甲状腺亢进9 例，系统性红斑狼疮2
14、例、多 发性硬化l 例；也说明了M G 是一种自身免疫性疾病。 5 5 关于M G 的治疗 目前重症肌无力的治疗没有 一个统一且明确的方案嘲，基于其发病机制，我院目 前治疗基本是针对抗体、淋巴组织，但多种治疗方法 疗效均不能令人满意，所以我们采取中西医治疗综 合性措施。包括中医中药、C h E I 、激素、免疫球蛋白、 免疫抑制剂、血浆置换和胸腺切除等。本组病例有2 例行血浆置换。血浆置换目的是降低血清中 A c h R a b 、补体及免疫复合物等，改善患者的肌无力 症状。血浆置换优点是起效快，缺点是持续时间短、 低血压、费用昂贵，一般6 1 0d 症状复发或病情加 重。主要适用于M G 危
15、象的抢救以及胸腺瘤切除术前 万方数据 第1 4 卷第9 期 V 0 1 1 4N o 9 中医药导报 C u i d i n gJ o u r n a lo fT r a d i t i o n a lC h i n e s eM e d i c i n ea n dP h a r m a c y 2 0 0 8 年9 月 S e p t e m b e r 2 0 0 8 的准备，也用于控制使用激素后出现的一过性的肌 无力加重。 本组病例有3 例行丙种球蛋白治疗。丙种球蛋白 直接竞争结合于突触后膜的A c h R ，降低A c h R 抗体的 效用，或者激发了抗A c h R 抗一抗体的产生
16、，降低了 A c h R 抗体效用川，使肌无力症状得到迅速改善，但是 不能够从根本上阻断A c h R 抗体的产生，所以仍然是 对症治疗，且改善的症状不能维持太久。 本组其他的1 0 4 例分别行C h E I 、激素、中医中药 和手术治疗。C h E I 抑制神经一肌肉接头处乙酰胆碱 的分解，从而改善肌无力症状，但长期应用会破坏 突触后膜的A c h R ，从而使肌无力症状加重，因此 C h E I 适用于症状较轻的早期M G 或者其他治疗的辅 助用药。 胸腺切除手术是治疗M G 的重要手段之一。国 内外关于M G 胸腺切除术疗效的报道相近。对于伴 有胸腺异常的M G ，没有手术禁忌症，应尽
17、早手术治 疗；对有过危象发作的患者，以及轻、中度全身型患 者，经内科治疗症状经常有反复者都应进行手术治 疗，手术适应证不受性别、年龄和病程的限制嘲。本 组病例中行胸部C T 或M R I 证实胸腺瘤的为3 9 例，其 中2 6 例行胸腺瘤切除术，有效率为4 9 ，但是远期疗 效未观察。 糖皮质激素是目前治疗M G 的一线药物，通过抑 制细胞免疫和体液免疫而发挥作用，适用于所有重 症肌无力患者。本组病例中8 4 例行激素治疗，有效率 达至1 1 7 8 6 。我院在治疗全身型M G H , - J “ 尽量避免大剂 量冲击治疗，如果予以大剂量治疗时，适当增加 C H E I 的剂量，并随时注意肌
18、无力危象的发生，做好 气管切开的准备。 中医中药治疗M G 现在是一种特色和必要的治 疗，我院在总结邓铁涛教授长期治疗M G 的经验，灵 活运用验方，对M G 患者辨证施治，适用于所有患者， 尤其适用于长期服用激素等免疫抑制剂疗效不明显 或病情加重者。本组病例全部以中医药治疗为主，并 辅以免疫治疗。以补中益气汤为基础，随证加减。在 西医治疗的基础上对提高患者的治愈率和缓解率有 明显的效果。 参考文献： 【1 O s s e r m a nK E ，G e n k i n sG S t u d i e si nm y a s t h e n i ag r a v i s ： r e v i e
19、wo fat w e n t yy e a re x p e r i e n c ei no v e r1 2 0 0p a t i e n t a M tS i n a iM e d 1 9 7 1 ；3 8 ：4 9 7 - 5 3 7 【2 】许贤豪重症肌无力肌无力：( 临床与基础) ，2 0 0 3 ；I S B N7 8 1 0 7 2 3 7 8 2 3 R o b e r t s o nN P ，D e a n sJ ，C o m p s t o nD A M y a s t h e n i ag r a v i s ： a p o p u l a t i o n b a s e
20、 d e p i d e m i o i o g i c a ls t u d y i nC a n - b r i d g e a l i n e E n g e lJ N e u r o l N e u r o s u r gP s y c h i n t r y ，1 9 9 8 ， ( 6 5 ) ：4 9 2 - - 4 9 6 4 C h r i s t e n s e nP B ，J e n s e nT S ，T s i r o p o u l o sI ，e ta 1 M o n t a l i t y a n ds u r v i v a li n m y a s t h
21、e n i ag r a v i s ：aD a n i s hp o p u l a t i o n b a s e ds t u d y JN e u r o lN e u r o s u r gP s y c h i s t r y ，1 9 9 8 ，( 6 4 ) ：7 8 - 8 3 【5 1 许贤豪重症肌无力神经免疫学 M 】北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1 9 9 3 ：1 1 3 1 5 0 【6 G a j d o sP ，C h e v r e tS ，T o y k aK ：i n t r a v e n o u si m m u n o g l o b u l i n f o rm y a s t h e n i ag r a v i s C o c h r a n eD a t a b a s e S y s tR e v ，2 0 0 3 ， ( 2 ) ：3 4 3 5 【7 1 史玉泉实用神经病学( 第三版) 【M 】上海：上海科学技术 出版社，2 0 0 4 ；1 2 4 8 【8 】徐金枝，杨明山，等重症肌无力2 3 8 5 例的临床资料研究【J 】 中华神经科杂志，1 9 9 9 ，( 1 2 ) ：3 2 6 ( 收稿日期：2 0 0 8 - - 0 3 2 1 编辑：湘泉) 万方数据