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1、2 7 4 广东牙病防治2 嘲年6 月第1 6 卷第6 期 1 4 7 颗隐裂牙带环固定后桩冠修复的效果观察 徐远志，汪饶饶，尚光伟 同济大学附属第十人民医院口腔科，上海( 2 0 0 0 7 2 ) 修复与正畸 【摘要】目的观察隐裂牙经根管治疗后带环固定及桩冠修复治疗的临床效果。方法对1 3 9 例患者1 4 7 颗隐 裂牙在金属带环保护下进行调验和根管治疗，然后行成品冠桩或铸造冠桩内固定，再行铸造或烤瓷全冠修复，随 访观察1 5 年。结果1 4 7 颗隐裂牙中有6 颗根管治疗后因根尖周病变不能消除而拔除。1 4 1 颗患牙行桩冠修 复后有3 颗因出现根尖周病变拔除，有5 颗因根折拔除。结论
2、采用带环保护，完善根管治疗和桩冠修复的综合 治疗，可以有效保存隐裂牙并恢复其功能。 【关键词】隐裂牙；根管治疗；桩冠；全冠 【中图分类号】R 7 8 1 2【文献标识码】B【文章编号】1 0 0 6 - 5 2 4 5 ( 2 0 0 8 ) 0 6 2 7 4 一观 隐裂牙是临床常见疾病，好发于恒磨牙。尤其是上领磨 牙。1 9 6 4 年C a m e r o n 提出隐裂牙综合征( c r a c k e dt o o t hs y n d 舳e ，c z s ) 的概念。其定义为累及前磨牙或磨牙牙本质 的不完全折裂，早期仅涉及牙釉质，临床症状不明显，随病程 的发展而逐渐贯穿釉质侵犯牙本质
3、，最后累及牙髓并导致牙 体折裂。隐裂牙综合征已经成为继龋病和牙周病之后导致 牙齿缺失的第三大因素嶂】。人们对隐裂牙大都采取积极的保 护措施，但临床表明预防折裂并消除可能导致牙折裂的危险 因素仍有一定的困难，而且不适当的治疗干预方法往往导致 隐裂牙的治疗失败而需拔除。为提高隐裂牙的保存率，笔者 从2 0 0 1 年起对隐裂牙的治疗方法进行了研究，采取在治疗 前先使用带环固定保护，完善根管治疗后通过桩核内固定隐 裂牙，再进行冠修复的方法，有效防止了治疗过程中的牙体 折裂，经过l 一5 年的观察，效果良好。 材料和方法 1 一般资料 根据临床检查、咬物试验及X 线片检查，在2 0 0 1 2 0 0
4、 6 年于同济大学附属第十人民医院口腔科门诊首次就诊患者 中随机选取诊断为牙隐裂伴牙髓炎、根尖周炎患者1 3 9 例。 息牙1 4 7 颗，其中男性7 8 例，女性6 l 例。年龄2 3 - 7 5 岁。其 中2 0 一2 9 岁8 例( 5 8 ) ，3 0 一3 9 岁2 6 例( 1 8 7 ) ，4 0 一 4 9 岁4 8 例( 3 4 5 ) ，5 0 一5 9 岁3 5 例( 2 5 2 ) ，6 0 6 9 岁 1 9 例( 1 3 7 ) 。7 0 岁以上3 例( 2 2 ) 。牙位分布见表l 。 表11 4 7 颗隐裂牙的牙位分布囊 2 治疗和修复方法 ( 1 ) 暂时性带
5、环黏接根据牙冠大小选择与牙冠接近的 带环，去除牙面污物，彻底消毒后，再以玻璃离子水门汀黏接 固定，使之与牙面紧密贴合。对有邻冶面缺损者应先行缺损 恢复。如间隙较紧，不能置入带环，可磨除少许患牙邻面。 ( 2 ) 咬合调整在不影响带环固位的前提下，适当降低 牙尖高度和斜度，防止咬合创伤，使患牙元咬合接触。调磨 量根据患牙高度与后期冠修复的厚度决定，通常均匀降低 2m m 左右。 ( 3 ) 根管及牙周治疗常规根管治疗和必要的牙周治疗 后再观察2 周。 ( 4 ) 桩核制备对多个根管均进行冠桩制备，髓壁无明 显台阶和倒凹，用硅橡胶取根管印模，也可以成品桩加复合 树脂完成桩核。 ( 5 ) 桩核黏接
6、与冠修复将桩核黏接固位后，去除带环， 完成冠预备，在不影响美观的前提下，可选择金属全冠修复 或颊侧烤瓷冠修复，冠边缘可位于龈上或平齐龈缘，再制作 临时塑料冠进行保护。冠修复体完成后常规黏接。 3 随访观察 桩冠修复后随访观察l 一5 年，评价修复效果。 4 疗效评价 成功：患者无自觉症状，咀嚼正常。无窦道形成。x 线片 显示根尖无阴影或阴影缩小，全冠与牙体组织密合。 失败：患者自觉症状明显，咀嚼疼痛，有窦道形成，溢脓， X 线片显示根尖或根分叉处阴影未改变或扩大，牙折裂拔 除。 结果 1 4 7 颗隐裂牙行根管治疗后有6 颗因失败而拔除，其中 4 颗因为磨牙根管系统复杂造成根充不完善，根尖周大
7、片阴 影不能消除，咀嚼疼痛而拔除；2 颗因为牙龈红肿和根分歧 区域出现阴影而拔除，离体牙显示隐裂线已达到根分叉底 部。 1 4 1 颗患牙在牙髓炎、根尖周炎症状完全消除后行桩冠 修复，其中铸造桩1 2 8 颗，成品金属桩加树脂核1 3 颗。修复 后观察l 一5 年，成功1 3 3 颗，失败8 颗。失败的8 颗中有 3 颗因为出现慢性根尖周炎和根分歧部位的症状而拔除， 5 颗因为根折而拔除。5 颗根折患牙中有2 颗为铸造桩核， 广东牙病防治2 0 0 8 年6 月第1 6 卷第6 期 2 7 5 3 颗为成品金属桩。 讨论 大多数学者认为C T S 是多因素共同作用的结果，如牙齿 结构的薄弱、大
8、面积充填物、死髓及温度作用都是C T S 的易 感因素。有学者认为胎面大面积充填物是引起C T S 发生的 主要因素，尤其在充填物的范围和体积达到一定程度的时 候，会显著地降低牙齿的抗折能力J 。其他一些学者认为牙 体过度预备、使用牙本质钉、突然咬硬物的验创伤容易导致 C T S 发生】。另外后牙非正中咬合时的过度接触、磨耗及夜 磨牙症也是可能的原因之一。4 0 5 9 岁为高发年龄，一方面 因为此年龄段咀嚼力较大。另一方面由于后牙验面的不均匀 磨耗形成的高尖陡坡，易造成咬合创伤“ J 。本研究统计中上 颌第一磨牙隐裂发生率最高，可能是由于上颌牙处于被动受 冲击状态，承受了最大验力且斜嵴过早磨
9、耗引起隐裂。C T S 的表现多样，而且越来越多发生在未充填的完整的后牙上， C T S 的诊断主要依据患者的症状和临床检查，特别是隐裂线 的染色检查、x 线片检查和咀嚼检查等可以帮助确诊。 早期牙隐裂，当隐裂纹较浅或临床症状轻微时，往往可 以通过简单调耠或磨除裂纹后的充填来治疗。但随着裂纹 的扩展，患者咀嚼疼痛明显或已经出现牙髓炎和根尖周炎症 状时，仅仅通过根管治疗并不能达到满意的疗效，预防和阻 断隐裂纹的扩展是治疗成功的关键。首先是隐裂牙的根管 治疗前固定，传统钢丝结扎牙颈部固位力差，尤其是牙尖楔 合力量存在时并不能有效抵御裂纹的扩展，临时塑料冠类固 定的方法要求冠有足够的厚度来保证冠的强
10、度，并不适合进 行根管治疗前的简单固定，因此金属带环的固定更适合。但 患牙邻面有缺损时，应先恢复其外形，除了方便带环的固位 之外，还可减少根管治疗时的污染。 其次是患牙的调验，通常为2m m 左右，即冠修复行牙体 制备时耠面的间隙，当然牙冠高度不足或带环固位有影响的 情况下可调袷lf i l m ，隐裂牙的调耠不仅减轻了冶力，而且还 更好形成根管治疗的便利形，方便了后牙的根管治疗，提高 了根管治疗的成功率，尤其是张口受限患者。简单调验能降 低耠力或改善牙尖斜度，但牙冠结构的变弱，在咀嚼力的作 用下仍可能出现裂纹加深的状况，患牙仍有并发牙髓炎和 冠根折的倾向，必须进行完善的根管治疗。 大多数学者
11、进行隐裂牙的固定时常常忽略桩冠的固定， 随着根管治疗技术的发展和机用根管扩大设备的使用，后牙 根管上I 3 段的内壁切削量比传统的根管治疗大为增加，这 也降低了根管的强度，易造成根折，通过铸造冠桩或成品冠 桩的使用，增强了后牙的抗折性能。冠桩黏固后，通过不同 根管之间的黏接与制锁作用可有效防止裂纹的扩展，根管充 填完成后牙体预备时的震动仍有牙冠再折裂的可能，所以， 桩核在一定程度上是隐裂牙冠修复的重要方法。磨牙与前 磨牙的隐裂方向以近远中向为主，上下颌的后牙冠桩的固位 几乎都跨过隐裂纹的两侧，通过根部的束缚增强了冠部裂纹 两端抵御水平向分力的能力。也有学者提出耠面树脂充填 时制备鸠尾固位形】。
12、但洞型的宽度、高度仍受到一定程度 的限制，而且根管预备后的牙冠牙本质壁较薄很难制备适合 的鸠尾固位形。因此笔者认为去除带环后的隐裂牙用桩冠 固定较为理想，但无论是铸造冠桩还是成品冠桩的黏接要求 黏接剂相对稀薄些，不要人为造成裂纹两端太大的压应力。 越来越多的学者推荐使用非金属桩，尤其是纤维桩，其弹性 模量与牙本质相近能更好地传递和分散验力，不会在根尖部 产生应力集中，减少了根折的发生。 本研究中5 颗患牙桩冠修复后因为根折而拔除，其中 2 颗为铸造桩核，3 颗为成品金属桩，成品金属桩的根折率相 对较高，可能是因为成品的金属桩表面的自攻螺纹结构造成 根管壁上有着较大的应力而产生折裂，因此临床上要
13、慎重选 择。有研究认为。折裂牙经牙髓治疗后，髓室底处的牙周膜 内的成纤维细胞及成牙骨质细胞可以长人折裂线内，折裂线 处可被牙骨质所封闭或者由于折裂隙移位形成空隙，可出现 纤维性愈合而导致裂纹扩展出现根裂_ J 。也有研究表明如 果不消除过大的猞力、创伤冶等因素，即便以全冠覆盖保护 患牙，隐裂牙依然有继续折裂的可能】。这提示隐裂牙冠修 复后要适当调殓减轻咬合力，而且也要适度降低对验牙的牙 尖，防止非正中胎时的过高咬合。 参考文献 1 】C A M E R O NCE C r a c k e d t o o t hs y n d r o m e JA mD e n tA _ 。 1 9 6 4 6
14、 8 ：4 0 5 - 4 1 1 2 】G E U R T S E NW S C H W A R Z ET ，G U N A YH D i a 伊帽i s 。t h e r a p y s a dp r e v e n t i o no ft h ec r a c k e dt o o t h 毫y 【础Q I l i I I k 雠f mI n t ， 2 0 0 3 3 4 ( 6 ) ：4 0 9 - 4 1 7 【3 】H O M E W O O DCI C r a c k e dt o o t hs y n d r o m e - i n c i d e n o o ，c l i
15、n i c a lf i n d i n g sa n dt r e a t m e n t A u s tD e n tJ ，1 9 9 8 。4 3 ( 4 ) ：2 1 7 - 2 2 2 4 】R O HBD ，L E EYE A n a l y s i s0 f1 5 4 嗍d t e e t h w i t hc r e e k s D e n tT m u m a t o l 。2 0 0 6 ，2 2 ( 3 ) ：1 1 8 - 1 2 3 5 】汪国华，刘建华，金光盛2 4 3 例后牙完全性折裂的原因分析 浙江预防医学2 0 0 2 1 4 ( 1 ) ：7 - 1 1 【6 】刘兴国耿建华，管泽民中老年人牙隐裂综合治疗临床分析 医药论坛杂志2 0 0 7 ，2 8 ( 1 1 ) ：6 7 - 6 8 【7 】汪饶饶王小平，华之成，等磨牙折裂的铸造全冠修复口腔 医学，1 9 9 9 ，1 9 ( 1 ) ：7 9 1 - 7 9 2 8 】徐海隐裂牙综合征的研究进展牙体牙奠牙周病学杂志， 2 0 0 4 ，1 4 ( 1 0 ) ：5 9 6 - 5 9 8 1 收稿日期：2 0 0 8 0 2 一1 3J ( 编辑周东风)