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1、糖尿病的基本治疗,定义,糖尿病一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。 糖尿病因胰岛素分泌缺陷以及胰岛素作用缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,分型,1、T1DM 2、T2DM 3、特殊类型DM 4、GDM,诊断,WHO1999 典型症状 + 任一点达标 血浆血糖 空腹 服糖后2小时 DM 7.0 11.1 IGT (5.6)6.0 7.8-11.0 IFG (5.6)6.1-6.9 7.8 N (5.6)6.0 7.8 IGRIGT/IFG,诊断,1、葡萄糖氧化酶
2、法静脉血浆葡萄糖 2、无典型症状、再加一次达标，排除干扰 3、IFG、IGT 3月内二次OGTT 的平均值 4、流调FBS、诊断OGTT 5、一人符合二种时，取高者 6、有待完善,治疗,原则-早期、长期、综合、个体化 方法- DM教育、血糖滥测、饮食控制、运动治疗、药物治疗,DM治疗标准-IDF-WPR 2002,理想 合理 较差 FBS 4.46.1 7.0 7.0 PBS 4.48.0 10.0 10.0 HbA1c 7.5 BP 140/90 BMI(M/F) 1.1 1.1-0.9 4.0,药物治疗,(一)OHA 促泌剂-磺脲类(SU)、非磺脲类(NSU) 双胍类(MET) 葡萄糖苷酶
3、抑制剂(AGI) 胰岛素增敏剂(TZD) (二)INS,磺脲类,机理 胰内：INS分泌(30%残留B细胞) 胰外： 强化Ins受体及或受体后的INS的作用、减轻肝脏、肌 肉等处IR,磺脲类,适应证- 单用饮食、运动治疗无效的T2DM 对Ins不敏感者可试用 禁忌证- T1DM、严重感染、肝肾功能不全、 大手术、儿童DM、全胰腺切除术后、妊娠、哺乳、过敏等,磺脲类,付作用- 低血糖反应 消化系统反应(恶心、胆汁郁积性黄疸、肝损) 造血系统反应(WBC、粒缺、再障、血小板) 皮肤过敏(搔痒、药疹) 注意事项- 增强SU降糖作用水杨酸制剂、磺胺、氨基比林、利血平、受体阻断剂 降低SU降糖作用噻嗪类利
4、尿药、糖皮质激素,磺脲类,常用药物- 第一代：D860、氯磺丙脲 第二代：格列本脲(优降糖、消渴丸)、格 列齐特(达美康)、格列吡嗪(美 吡达、瑞易宁)、格列喹酮(糖适 平)、格列波脲 第三代：格列美脲(亚莫利、安尼平),磺脲类受体与心脏缺血预适应,缺血缺氧时，心肌上的SUR2A和血管上的SUR2B K-ATP关Ca2+ 开K通道心肌耗氧下降、血管舒张保护心血管-缺血预适应 不同的SU与不同组织的SUR结合率不同(格列本脲对SUR1、SUR2A、SUR2B都结合INS分泌、缺血预适应，而格列齐特、格列吡嗪主要结合SUR1) 目前无法证明何种SU在预防CHD上更好,非SU的Ins促泌剂,机理IN
5、S分泌 K-ATP通道(与SU结合位点不同)、关K开Ca通道、Ca内流，促进Ins分泌 种类- 苯甲酸衍生物(36KDa、瑞格列奈诺和龙、孚来迪) D-苯丙氨酸衍生物(那格列奈),瑞格列奈的结合位点,瑞格列奈药代动力学,服药后时间(分钟),0,100,200,瑞格列奈浓 度 (mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,起效时间：030分钟 达峰时间：1小时 半衰期： 1小时,92% 经粪胆途径排出， 小于8经肾脏排出,非SU的Ins促泌剂,适应证-同SU 禁忌证-同SU 副作用-低血糖、暂时性视觉异常、胃肠道反应、ALT升高、过敏,双胍类,机理 Ins受体及受体后效应 肌肉等
6、外周组织摄取利用G 糖异生和糖原分解HGO的输出 脂肪酸的氧化 G的运转能力 IR,双胍类,适应证- T2DM ( 肥胖、单用饮食运动欠佳、单用SU 欠佳 ) T1DM ( 与Ins合用) IGT,双胍类,禁忌证-合併DKA、严重感染、肝肾心肺功能不全、心梗、手术、妊娠分娩、哺乳、慢性胃肠病、营养不良、消瘦、低血容量休克、酒精中毒、缺氧等 副作用-消化系统反应(恶心、呕吐、腹泻)、乳酸酸中毒 常用药物-苯乙双胍、二甲双胍,糖苷酶抑制剂,机理-(假四糖) 竞争性抑制小肠粘膜刷缘内的-萄糖苷酶，延迟多糖分解为单糖并影响其吸收,糖苷酶抑制剂,适应证-T2DM 、IGT 禁忌证-胃肠道疾病、GDM，肝
7、肾功能不全、孕妇哺乳、儿童慎用 副作用-消化道反应(腹胀、腹痛、腹泻，个别患者出现黄疸)，低血糖(单用无、合用SU、INS可有，需G治疗) 常用药物-阿卡波糖(拜糖平)抑制-淀粉酶、伏格列波糖(倍欣)抑制麦芽糖酶、蔗糖酶,TZD,机理-高选择性激活 过氧化物酶增殖体激活受体(PPAR)外周组织Ins引起的GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取改善IR 适应证-T2DM 禁忌证-过敏、T1DM、儿童、孕妇、哺乳，慎用于肝病、心衰(2级以上),TZD,副作用- 头痛、乏力、腹泻 低血糖(与SU、Ins合用) 水钠瀦留体重增加、增加心脏负荷 RBC、贫血 常用药物- 罗格列酮(文迪雅) 吡格列酮(瑞
8、彤),胰岛素,1、种类 2、适应证 3、副作用及抗药性 4、给药技术 5、使用方法,种类,按来源-动物(猪牛)、半合成、人、 Ins类似物 按纯度-普通、单峰、单组份 按时间-超短效(诺和锐Aspart、优泌乐 lyspro) 短效(RI、CZI) 中效(NPH) 长效(PZI、UL) 超长效(detimir、 glargine) 预混(诺和灵30R、50R，优泌林70/30),各类的作用时间,开始 最强 持续 Aspart 10-20 40 35 RI 0.51 24 68 NPH 34 812 1824 PZI 34 1420 2436 诺和灵30R 0.5 28 24 诺和灵50R 0.
9、5 28 24,Ins-超短效,28 29 正常Ins pro lys Lyspro lys pro Aspart Aspart lys,超短效INS-诺和锐TM,人胰岛素,诺和锐,六聚体,单聚体,Ins-超长效,2、Glarline-,长效胰岛素类似物 来得时 （甘精胰岛素）,来得时是一个人胰岛素类似物 在人胰岛素B31-B32-增加了2个精氨酸，A21位由甘氨酸替代天门冬氨酸,来得时缓慢释放的机制,酸性溶液 (pH 4.0) 皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚体缓慢释放 作用时间持久,适应证,T1DM T2DM-饮食、运动、OHA无效， GDM及DM妊娠分娩 继发性DM-胰源性、内
10、分泌性 DKA、NDHC、乳酸酸中毒 围手术期 重度感染、消耗性疾病、DR、DN、DM神经病变、AMI、脑卒中,副作用及抗药性,全身性反应- 低血糖反应 过敏反应(IgE)全身、局部 胰岛素性水肿 屈光失常 局部性反应- 皮肤红肿热 皮下小结 皮下脂肪不良(增生、萎缩),给药技术,皮下注射-注射器、注射笔、注射泵 非皮下注射-吸入、鼻吸、口服 移植-器官、细胞(、干),闭环胰岛素泵示意图,显示屏,功能键,胰岛素,动态血糖仪,CSII 示意图,显示屏,功能键,胰岛素,CSII的优点,减少低血糖（国内报道减少47%） 减少血糖波动幅度，控制更加有效（国内报道血糖达标时间减少36%） 减少黎明、黑夜
11、现象 使GDM的剧吐更易治疗 使病人生活更加自由（esp.饮食） DESG，2002. 1,CSII的缺点,与注射器、笔相比，可见度低 机械、电子 输入过多低血糖 的故障 输入过少或无DKA 埋置导管处的感染、过敏、硬结 偶有泵相关的严重脂质营养不良 体重增加 费用较高 DESG，2002. 1,CSII的适应征,所有可以用胰岛素皮下注射的病人。 特别适用：HbA1c控制不佳、GDM、胃轻瘫、常出现低血糖、生活不规律者。 DESG，2002.1,CSII的禁忌征,有严重的感觉、心理、精神等障碍 有凝血性疾病 不愿自我检测血糖 无医护、家人、朋友的支持 文盲 DESG，2002. 1,MSII,
12、原则- 个体化、依血糖随时调整Ins剂量 初始剂量估计- T1DM: 0.51.0 U /Kg /d T2DM: 0.30.8 U /Kg /d,符合生理的胰岛素治疗方案,胰岛素治疗的目的在于模拟生理性胰岛素释放 基础加餐时胰岛素,胰岛素水平(mU/L),时间(h),餐时,餐时,餐时,基础胰岛素需求,餐时胰岛素需求,McCall AL. In: Leahy JL, Cefalu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222. Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;
13、42:1151-1167.,Ins治疗方法及评价,移植胰腺器官淘汰 胰岛 尸胰来源困难 细胞 干细胞 发展方向 注射泵闭环 (人工胰） 开环皮下（CSII）新 腹膜内（IPII）新 植入泵 非植入泵 皮下注射动物、人常用 （MSII） 人类似物新 Aspart glarline,T1DM的治疗, Ins - 0.51.0 U /Kg /d 必要时加用 OHA- MET TZD AGI SU/NSU(?),T2DM的治疗,Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000,病人教育 饮食控制 锻炼,二甲双胍 噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均 胰岛素水平(
14、mU/l),T2DM的治疗,胰岛素早期强化治疗,DKA,1、诱因 2、病生 3、表现 4、LAB 5、诊断与鉴别 6、防治,诱因,T1 DM-多自发 T2 DM-少自发，多因感染、INS减少或停用、饮食过多、手术、外伤、妊娠、分娩,表现,原有症状加重 酸中毒深大呼吸(烂苹果味)库氏呼吸 胃肠道反应(易误诊为急腹症) CNS症状 循环衰竭,LAB,1、尿 尿糖、尿酮强(+)，可有蛋白尿、管型尿 2、血 -BS(300-600mg/dl)、血酮、Bun、Cr、渗透压、淀粉酶、WBC、N% -PaCO2、BE、pH、钠、氯 K- ,诊断,BS 尿酮(+) pH 症状,治疗,1、输液 量-原体重的10
15、%、4000-8000ml/d，先 快后慢,监测心脑肾功能 种类-BS13.9mmol/LNS BS13.9mmol/L5%GS+INS,治疗,2、INS BS13.9mmol/L 静脉持续 间歇静脉？ 0.1U/Kg/h 70110mg/h 间歇肌肉？ NS + RI 首次负荷(静推 RI 1020U) INS加倍 (0.1U/Kg/h X 2) BS13.9mmol/L 0.05U/Kg/h -5%GNS + RI ( 1u/24g),治疗,3、纠正电解质及酸碱平衡紊乱 K-，补钾(Kcl 1.0-1.5g/h) -，尿量40ml/h补钾 -，尿量7.1-不补碱,治疗,4、处理诱发病和防治
16、并发症 抗休克 抗感染 纠正心衰、心律失常 纠正肾衰 纠正脑水肿 纠正胃肠道反应,治疗,5、加强护理,HNDC,1、诱因 2、机理 3、表现 4、LAB 5、诊断与鉴别 6、防治,诱因,感染、急性胃肠炎、胰腺炎 脑血管意外 严重肾疾病、血液或腹膜透析 静脉内高营养 不合理限制水分 某些药物(糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药、受体阻断剂) 误输GS、误食大量糖,机理,BS 严重失水 Na血渗透压 血液浓缩 继发性Ald 脑细胞脱水HNDC,表现,DM原有症状加重(多无多食) CNS症状(嗜睡、幼觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击样粗震颤、癫痫样抽搐昏迷) 严重失水、休克(无酸中毒样大呼吸),Lab
17、,尿糖强(+)、尿Ket可疑 BS明显(600mg/dl) 血钠 血渗透压(350mmol/l),防治,大致=DKA 注意点： 1、加强补液。用NS，一般不用低渗NS(如无休克，输NS后，血渗350、血钠155，可给0.45%低渗NS，血渗=330可给NS) 2、INS 0.1U/Kg/d, BS降至300mg/dl, 5%GS+INS(1U/3-4g) 3、特别重视并发症的防治,原有,代谢综合征(MS),MS概述,MS 指伴有胰岛素抵抗的一组疾病的聚集 No 277.7 in ICD-9 胰岛素抵抗*机体对一定量胰岛素的生物学效应低于预计正常的水平 1988年 Reaven X综合征 198
18、9年 Kaplan 死亡四重奏(中心性肥胖、IGT、高血压、高TG血症) 又名：胰岛素抵抗综合征、多代谢综合征,MS的诊断标准,1998 WHO 1999 EGIR (European Group for the Insulin Resistance) 2001 ATP III 2003 ACE (American College of Endocrinology) 2004CDS (China Diabetes ) 2005IDF 2007中国成人血脂异常防治指南 2007ESC指南,IDF 全人群,中心性肥胖 WC 94cm (欧男)或 80cm (欧女) 各国可有差异(中国90/80)* 2/4 TG 150mg/dl(1.7)或已接受相应治疗 HDL-c M:40mg/dl(1.04) F:50mg/dl(1.29) 或 已接受相应治疗 Bp 130/85mmHg或已接受相应治 疗，或此前已诊断为高血压 FBS 5.6mmol/L(100)(虽非MS诊断所需 但推荐做OGTT) 或此前已诊断为T2DM,IDF 全人群,各种族中心性肥胖WC的切点 欧洲裔人 94 /80 cm(男/女) (美国人？ 102/88 ) 南亚洲人(含中国) 90 /80 日本人 85 / 90 南美和中美裔人暂用南亚洲人标准 撒哈拉以南非洲人、东地中海及中东(阿拉伯) 暂用欧洲裔人标准,