职业防护及静脉导管操作维护.ppt

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1、职业防护及静脉导管操作维护,医务人员的职业安全防护 静脉留置针的标准操作维护,医疗救护中的安全防护意识,200577,200588,生物性危害,指由病毒、细菌和寄生虫等引起的感染性疾病。 常见的有HIV、HCV、HBV 、梅毒、疟疾、流感病毒、结核、流行性腮腺炎等。 其中危害最大的是HIV、HCV、HBV等血源性疾病的传播。,经血液传播疾病的危害！,HBV: 1ml HBsAg(+)血液中 有1亿个感染剂量.,IV： 1mlHIV(+)血液 有1-100个病毒微粒,已知血液载体 20种！,21世纪的传染病流行情况,HBV:全球有7,2亿受过HBV感染,其中有3亿带菌者 中国有1.3亿带菌者 H

2、BV的感染几率是6-30,如果患者是发病期，感染几率是27-43% HCV 的感染几率是2.7%,护士和外科医生易感，目前没有疫苗可以预防 肝炎肝硬化肝癌,21世纪的传染病流行情况2,目前中国的HIV感染者每年以40的速度递增 艾滋病流行趋势处于世界第十四位，亚洲排名第二位 本报济南2007年9月9日讯 5日，省卫生厅有关负责人向国家卫生部调研组汇报时透露，全省累计报告感染者和艾滋病人1167例， 2008年的12月1日是第21个世界艾滋病日，截至9月底，山东省已累计检出艾滋病病毒感染者1492例，其中艾滋病病人458例， 2010年 10月 30 日，山东省累计报告艾滋病病毒感染者和病人 2

3、183 例，其中艾滋病病毒感染者1313 例，病人 870例，累计报告死亡 535例。,http:/ 25%的人感染有乙肝 3.2%的人感染有丙肝 0.1% 的人感染有HIV,Johns Hopkins 门急诊室调研,连续6周跟踪调查了2523病人的血标本结果 发现 HBV血清反应阳性 18% HCV血清反应阳性 5% HIV血清反应阳性 6% 所以任何操作都要实行标准防护措施,医护人员 便会发生一次职业暴露,便有一名医护工作者 被污染针头扎伤,也就是每年将有近百万次针头扎伤事故发生,每30秒钟,每30秒钟,每30秒钟一次,Jaret,Peter .Immune System: The War

4、s Within. National Geographic. June 1986, pp701-734. OSHAs final bloodborne pathogens standards:A special briefing.Washington: U.S. Department of labor. Reprint:American hospital association.Feb 1992.,职业暴露，中国现状近似1992年前的美国,中国护士的工作状况和环境,防护措施简单 负责所有配药工作，手上伤口多见 人员少，工作量大，超负荷工作，处于亚健康状态 中国是乙肝、丙肝大国，易经血液暴露传染

5、,思考题：作为一名医护人员，每天你可以碰到几个丙肝、乙肝、艾滋病的感染者？,职业暴露感染HBV HCV HIV的主要途径,皮肤刺伤 -针刺伤 黏膜接触 -血液接触 皮肤接触,开车,工地,医院?,2010年上海市69所医院锐器伤基线调查,每100床年发生锐器伤害59.60次 锐器伤的平均上报率仅为3.6%； 回套针帽、补液配置、手术缝合、 医疗废物处置占67% 头皮钢针、一次性注射器、 手术缝针占75%。,真正认识一下“针刺伤害”,一个真实的HIV感染故事,1、你被污染的针头扎伤过吗?,2、你被患者的血液,体液污染过双手或其他 部位吗?,3、你目前工作中采取了哪些防护措施?,您有过思考与警惕吗？

6、,护士感染案例,美国护士Lynda Arnold 92年感染HIV，96年发起全美职业安全运动 美国一护理员感染HIV 济南 青岛 05年有两位护士被HIV阳性患者针头扎伤,克林顿签署针刺伤防护法案 The Needlestick Safety and Prevention Act (NSPA) of 2000,2000.11.6签署，OSHA在2001.1.18发布修正标准 法案在2001.4.18正式生效，7.17开始执行。内容包括：锐器伤登记、评估/选择安全医疗器械介入、要求使用安全的医疗器械,这项法律要求：,让第一线的医务人员（直接为患者提供医疗服务的工作人员）参与带有安全装置针头和锐

7、器的评估和选择 医院应记录带有安全装置设备的评价和应用情况； 医院应每年更新评估计划以便反映新技术的可用性 医院应坚持锐器伤登记，记录引起伤害的设备类型以及对每一起事件的情况进行解释。,至1997年，美国报告了54例感染病例以及132例可能的HIV职业性感染病例； 1997年之后，只报告了3例感染病例以及5例可能的HIV职业性感染病例。 从2001年开始，美国只报告了1例可能的HIV/AIDS职业性传播病例10-12。,谁,应该对 安全 负责 ?,您?医院？ 领导？患者？,答案 - 我们自己,我们医院和领导能为你提供有关安全的必要的教育.政策.章程及工具,但只有我们自己才能让它们充分发挥效用.

8、,冰山图-标准防护原理,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样。,10-15% AIDS明确诊断,85-90% AIDS感染者未被诊断,标准防护的原则,对所有的病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质,医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。,体液- 胸水,腹水,脑脊液,带血的唾液,阴道分泌物,羊水等,标准防护的措施,1 保持镇静 2 迅速、敏捷地按常规脱去手套 3 (肥皂)流水清洗污染的皮肤,生理盐水冲洗粘膜 4 在伤口旁端轻轻挤压,尽可 能挤出损伤处的血 液,再用肥皂流水冲洗;禁止进行伤口的局部挤压. 5 消

9、毒液-碘伏、酒精消毒受伤部位,并包扎伤口. 6 登记上报 体检,标准预防的措施 5,针刺伤后的处理,使用安全的产品,安全留置针,无针式连接,使用安全的产品,Q&A：,Q:中国有多少乙肝病毒携带者? A: 1.3亿 Q: 怎么样可以预防针刺伤？ A：使用安全的输液器具，例如飞玛，优赛，福徕喜。 Q: 医护人员发生职业暴露的途径是? A: 皮肤刺伤 黏膜接触 皮肤接触 Q: 标准预防措施？,标准防护的措施,临床护士每天要进行 大量的静脉输液工作,静脉输液治疗-中国现状,不要乱动，不然我还得给你扎一针！,头皮钢针的大量应用,静脉输液治疗-中国现状,头皮针,优势 缺点 操作简单，容易穿刺 活动受限 许

10、多临床工作者都会使用 高渗漏率，不能保留 重复穿刺的痛苦,用途 采血 单剂量小量一次或IVP（静脉肾盂造影） 建议留置时间仅2-4小时 非刺激药物/溶液 溶液处于等渗或接近等渗状态 溶液处于或接近正常PH范围 静脉途径无限制,静脉留置针广泛应用,四十几年前,欧美,中国,亚洲发达 国家和地区,二十几年前,近十几年,使用留置针的好处,保护血管 减轻病人痛苦 感觉舒适 合理用药 合理减少费用 提高工作效率 提高护理质量,静脉选择的标准,选择粗直、柔软、有弹性，容易触摸,血流量丰富,无静脉瓣的血管,避开关节和血管分叉处 静脉选择顺序: 前臂手背手腕手肘头 （提高穿刺成功率，有效的保护血管， 减少静脉炎

11、的发生）,穿刺点的准备,杀菌剂的应用 面积8x8cm，用力摩擦皮肤， 并风干,在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细。并满足静脉输液治疗-大血管，小导管。,导管选择的标准,静脉套管针型号的临床选择,国际型号,国内型号,流速,临床用途,20G,9 #,50mL/min,常规手术/输血，常规成人输液,22G,7 #,33mL/min,常规成人/小儿输液，小而脆的静脉，,24G,5 1/2#,22mL/min,小而脆的静脉，常规小儿输液,快速/大剂量输液，常规手术/输血,86mL/min,12#,18G,扎止血带,持针座，旋转向上拔针帽,左右松动针芯,1、

12、准备,针尖斜面朝上，以15-30度角，直刺静脉 进针速度慢,2、穿刺,见回血后降低角度到5-10度角， 继续进针0.2cm 后撤针芯（0.2-0.3cm） 持针座及针翼,将导管与针芯一起全部送入血管,3、送导管,松开止血带 打开调速器 完全撤出针芯，直至针尖 完全被保护套覆盖，保护套 脱离针座,4、撤出针芯,以穿刺点为中心用无菌透明敷帖固定横型固定 延长管U型固定，肝素帽要高于导管尖端，且与血管平行 Y型接口朝外,5、固定,中国医院现状- -病人多，输液多，静脉输液花费时间长？,据统计： 2000年 80% 的护士在静脉输液治疗上需花费全天90% 的工作时间。 现在90-95%的病人在住院期间

13、，接受不同 形式的静脉输液治疗，而且治疗往往持续到治疗结束。,49,导管相关性感染的现状（USA）,美国疾病控制中心 报告- 近300家医院提供的危重患者数据显示： 在ICU每天1000个导管中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000 患者。 死亡率从 0 到 35%, 取决于疾病的严重程度 评估所有的医院 每年250,000 个CRBSI患者 评估全部卫生保健体系 每年500,000 个CRBSI患者 其中，死亡率为12-25%,导管相关性血流感染-CRBSI,后果严重而又可预防的感染 定义 经过严格检查排除了其它感染源的血流感染，并且导管尖端培养出与血液中同样的病原体 计算方法：

14、每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数 CRBSI=- X 1000,感染例数,中心静脉导管留置日,51,污染的冲洗液可引起脓血症,多项研究证明由医护人员手动配制生理盐水冲洗液的注射器的污染比率： Calop and colleagues 8%受到微生物污染。 Trautmann and colleagues 7.8% 受到微生物污染。 Worthington1 and colleagues - 8%受到微生物污染。 在一个跟进的研究中显示， 2% 的盐水包含了凝固酶-阴性的葡萄球菌 ，而预充式导管冲洗器则为零。,1Worthington, T., Are contaminated fl

15、ush solutions an overlooked source for catheter related sepsis? Journal of Hospital Infection. 2001; 49: 81-83.,52,医院内感染,CDC报告指出，一个污染的20ml多剂量溶液瓶装盐水至少可以将丙肝病毒传播给3名患者。 在血液科及肿瘤科门诊病人中，99 名患者由于医护人员重复使用污染的注射器和生理盐水而被传染丙肝病毒。2 2星期之后，在一家医院一个科室中，在 7个案例中发现革兰氏-阴性细菌。所有患者在24-48小时中，均使用了从同一个中心生理盐水袋分配到小瓶中的盐水进行了冲封管。3,1

16、ISMP. Patient safety calls for reexamination of multiple-dose vial use. Nurse Advise- ERR. 2004; 2 (9). 2 Macedo de Oliveira, A. et al. An outbreak of hepatitis C virus infection among outpatients at a hematology/oncology clinic. Annals of Internal Medicine. 2005: 142 (11); 896-902. 3Chodoff, A. et

17、al. Polymicrobial gram-negative bacteremia associated with saline solution flush used with a needleless intravenous system. AJIC. 1995; 23: 357-363.,53,中国冲封管现状?,54,中国目前的冲封管现状,手工配制,手工配制,手工配制,55,你们想知道中国的现状吗？,手工配制冲管液 国内三甲级医院临床研究显示，40例标本中，有4例产生微生物污染。 污染率达到10%！ 10%的高污染率！ 相当于100位患者中有10例潜在污染风险！,56,目前冲封管实践中

18、的风险,缺乏无菌条件 缺少导管维护 污染 导管堵塞 导管移位 超过留置时间,锐器物 针刺伤 (NSI) 处理文件时间 测试和治疗 赔偿 医护人员受伤,没有时间 缺乏统一标准 用药量误差 错误的治疗 患者危险 额外的治疗或护理,INCREMENTAL COSTS 增加成本,57,BD预充式导管冲洗器. 具决定意义的特殊的导管冲洗器,我们设计BD 福徕喜-是为了评估导管的性能以及更高水平的实践。,58,百万分之一的终端灭菌水平,终端灭菌： 无菌保证在SAL10-6水平相当于百万分之一的可能，几近于0。相当于静脉药物的灭菌等级！,Animation,3ml 5ml 10ml 均为 统一的10ml管径

19、设计，降低导管破损风险，提高患者的安全性 注射器规格影响导管破损风险的高低，注射器直径越小产生的压强越小,60,预充式导管冲洗器,提高患者的安全性及治疗效果 终端灭菌-显著降低手工配制冲管液的污染风险 提高医护人员的安全 无需自行配制减少注射器，安瓿扎伤风险 改进工作流程并提升个人生产力 手工18步及6步-减少整体工作量，节省68%的时间,61,ACL具体可以避免什么？,Assess评估 保持血管通畅 血管通畅是为了保证导管是开放的，没有堵塞，同时是被正确的留置在血管里。 Clear冲管 给药后通过导管进行药物清洗同时清除在输液后残留的药物 避免不相容的药物产生接触 在采血后冲洗导管中的血液

20、避免形成血栓 在全肠外营养后冲洗导管 Lock封管 防止血液回流至导管内腔 血液回流是血液流回到导管中。会导致导管堵塞（导管内腔堵塞）或者潜在的感染。,Turbulent Flow,Laminar Flow,冲管方法脉冲式,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,冲管液,冲管液 通常是等渗盐水 用量： 外周静脉留置针 3-5ml 中心静脉置管/PICC 10ml 以上,方法 针尖少许留在肝素帽内，推注封管液剩0.51ml时，边推注药液边退针，推药的速度快于拔针的速度，带液拔针,封管方法正压,Q: 冲管的方法是?封管的方法是？ A: 脉冲式冲管 正压封管 Q: 预充式导管冲洗器（福徕喜）几种型号？ A: 3ml 5ml 10ml Q: 留置针穿刺的角度应该是? A: 1530度 Q: 福徕喜可以帮助护士减轻工作量，具体可以节省多少时间？ A：可以节省68的时间,Q&A,Care for ourselves to care for our patient,为了病人,为了我们的家人,护士要关爱自己。,谢谢,从工作中寻找快乐 在快乐中工作,