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1、中华流行病学杂志2 0 0 5 年4 月第2 6 卷第4 期C h i n J E p i d e m io l , A p r i l 2 0 0 5 , V o l . 2 6 , N o . 4 是H B V宫内感染的危险因素， 且两因素间未显示 交互作用; 母一 胎细胞转运、 孕妇 P B MC H B V D N A 阳性是新生儿P B MC H B V感染的危险因素， O R值 为2 1 . 0 0 ， 关联强度大。而母一 胎细胞转运与新生儿 外周血 H B s 掩 , H B V阳性无关， 胎一 母细胞转运与 H B V宫内感染无关联， 母一 胎细胞转运和胎一 母细胞 转运无相关
2、性。结果表明孕妇 P B MC H B V感染与 孕期母一 胎细胞转运均可引起P B M C H B V感染， 提 示H B V可能通过细胞( P B MC ) 的介导进人胎儿血 循环导致感染。因此， 在排除先兆早产、 先兆流产等 传统的血源性传播 H B V的情况下， 母一 胎细胞转运 可能是 H B V宫内感染的一个原因。推测母血细胞 如果进人胎儿血循环后， 可经代谢至淋巴器官， 淋巴 器官是H B V的肝外储存场所， 如果淋巴器官受染， 那么在此增殖的新生儿 P B MC也可发生 H B V感 染， P B M C 感染H B V后， 可表现为“ 潜隐性” 感染， 即单独 P B MC阳
3、性， 血清 H B V D N A阴性， 这有可 能解释本次研究在血清H B V D N A阴性的新生儿中 P B MC H B V D N A阳性。母一 胎细胞转运与 H B V宫 内感染关系的研究可能为既往提出的H B V宫内感 染机制的假说提供重要补充， 同时为其他病毒宫内 感染的传播机制的研究奠定了基础。另外， 母一 胎细 胞转运与新生儿外周血 H B s A g , H B V阳性未显示 统计学关联， 可能的原因是母一 胎细胞转运仅与新生 儿外周血 P B MC H B V感染有关， 也可能本次研究 样本量小， 未能显示出两者的关联。所以， 要确立 母一 胎细胞转运在 H B V宫内
4、感染中的作用， 还需要 进行大量的工作， 特别是适宜样本量的随访研究。 参考文献 1史晓红， 王素萍， 李淑珍， 等. H BA g 阳性孕妇新生儿 H B V感染状 况的研究. 山西医科大学学报， 2 0 0 4 , 3 5 : 1 8 - 1 9 . 2 王素萍， 徐德忠， 闻永平， 等. 用巢式 P C R进行 H B V宫内感染状 况的研究. 卫生研究， 2 0 0 0 , 2 9 : 2 3 - 2 6 , 3 E d w a r d s A, Ha mmo n d HA, J i n L, e t a l . G e n e t i c v a r i a t i o n a t
5、f i v e t r i m e r i c a n d t e t r a m e r i c t a n d e m r e p e a t l o c i i n f o u r h u m a n p o p u l a t i o n g r o u p s . G e n o mi c s , 1 9 9 2 , 1 2 : 2 4 1 - 2 5 3 4 L o Y MD , L o E S F , Wa t s o n N, e t a l . T w o - w a y c e l l t r a f f i c b e t w e e n m o t h e r a n
6、d f e t u s : b i o l o g i c a n d c l i n i c a l i m p l i c a t i o n s . B l o o d , 1 9 9 6 , 8 8 : 4 3 9 0 - 4 3 9 5 . 5岳亚飞， 姜惠， 石磊， 等. 乙型肝炎病毒宫内感染机理的研究， 中华 妇产科杂志， 2 0 0 4 , 3 9 : 2 2 4 - 2 2 6 . 6刘一萍， 门可， 徐德忠， 等. 乙型肝炎病毒宫内感染的随访研究. 第 四军医大学学报， 2 0 0 4 , 2 5 : 7 3 4 - 7 3 6 . 7 B i a n c h i D W.
7、 F e t o m a t e ma l c e l l t r a f f i c , p r e g n a n c y - a s s o c i a t e d p r o g e n i t o r c e l l s , a n d a u t o i m m u n e d i s e a s e . B e s t P r a c t R e s C l i n O b s t e t G y n a e c o l , 2 0 0 4 , 1 8 : 9 5 9 - 9 7 5 . 8 K h o s r o t e h r a n i K, Me r y L , A r
8、a c t i n g i S , e t a l . A b s e n c e o f f e t a l c e l l m i c r o c h i m e r i s m i n c u t a n e o u s l e s i o n s o f l u p u s e r y t h e m a t o s u s . A n n R h e u m D i s , 2 0 0 5 , 6 4 _ 1 5 9 - 1 6 0 . ( 收稿日 期: 2 0 0 4 - 1 2 - 0 5 ) ( 本文编辑: 张林东) H B s A g 阳性孕妇的婴儿经宫内阻断治疗后 乙型肝炎
9、病毒标志物模式及意义 韩国荣余敏敏唐讯方之勋杨龙涛岳欣吴凯华 母婴传播是乙型肝炎病毒( H B V ) 感染的主要途径之一， 我国成人慢性H B V感染约 5 0 %来 自母婴传播， 经母婴联合 免疫阻断后， 仍有5 %一1 0 %的婴儿免疫失败， 免疫成功的婴 儿其乙型肝炎病毒标志物( H B V M) 可有多种模式， 不同的 H B V M往往具有特殊的临床意义， 对行母婴阻断后婴儿 H B V M的研究有助于加深 H B V母婴传播的生物学特点和感 染发病机制的认识， 提高母婴传播的诊断和防治水平。 1 . 对象与方法: 研究对象为2 0 0 0 年4 月至2 0 0 3 年4 月 在南
10、京第二医院肝病产科进行产前检查、 随诊和分娩的 作者单位: 2 1 0 0 0 3南京， 东南大学附属南京第二医院妇产科 H B s 瑰 阳性、 肝功能正常的孕妇及其新生儿各2 2 1 例。孕妇 自 孕 2 8周起肌肉注射人 乙型肝炎免疫球蛋白( H B I G ) 2 0 0 I U ( 四川蜀阳药业生产) ， 每 2周( 双阳性孕妇) 或 4周 ( 单阳性孕妇) 一次， 直至分娩。新生儿于出生、 巧 天各注射 H B I G 2 0 0 I U， 然后于1 , 2 , 7 月龄各接种H B V a c 2 0 y g 。 孕妇 于 2 8周前( 免疫注射前) 采肘静脉血， 新生儿于出生即刻
11、 ( H B I G注射前) , 1 , 7 , 1 2 月采股静脉血检测 H B s A g 、 抗一 H B s , H B e A g 、 抗- H B e 和抗一 M e 。孕妇和婴儿血清检测采用美国 A b b o t t 单 克 隆 酶联 免 疫试 剂 检 测o H B s A g 1 S / C O , H B s A g 0 . 2 8 P E I U / m l 、 抗一 H B s 1 0 m I U / m l 为 阳 性， 抗一 H B s 1 0 0 m I U / m l 具有保护性。H B s A g 1 0 0 m I U / m l 者可获得较好保 护 3一5
12、年， 如 抗一 H B s 1 0 0 m I U / m l 。学龄前应复查抗- H B s 滴度， 必要时强化注射。 抗一 H B 。 和抗- H B c 二项阳性为感染后免疫成功， 是免疫阻断 后最常见的结果， 占5 5 . 6 6 %。抗一 H B c 为非保护性抗体， 大 多提示既往感染， 也可能为母传抗体， 在新生儿体内多持续 半年至一年， 部分于一年后 自然转阴， 仅少部分为低水平 H B V复制， 应采用敏感方法如 P C R - H B V - D N A加以区分。 抗一 H B s , 抗- H B e 、 抗一 H B c 三项阳性， 占5 . 4 3 %。绝大部分发 生
13、于大三阳孕妇， 我们发现通过增加孕妇 H B I G注射剂量， 可明显降低该组婴儿比例。抗一 H B e 阳转意味着复制减弱、 传染性降低， 婴儿的H B V感染开始进人恢复期， 是免疫阻断 有效的表现， 但应近早发现继续注射疫苗以刺激免疫系统彻 底清除病毒。也可能是病毒变异所致， 应检测 H B V D N A . H B s A g 低滴度伴抗一 H B s 阳性几乎均发生于“ 大三阳” 孕妇， 表示 H B s A g向抗一 H B 。 转换， 这种情况在 1 岁时出现似属免 疫失败， 但因 H B s A g 滴度低， 有时表现为时阴时阳并伴有 抗一 H B s 阳性可能被抗- H B
14、 s 中和， 故可延长随访时间明确诊 断。本文 1 6 例中 1 4例转阴证明阻断有效， 但显效延迟， 应 继续注射疫苗和长期随访。H B V M全阴性仅占0 . 4 5 %.婴 儿既未感染 H M V ， 又对 H B V a 。 不起反应， 仍为易感人群， 有 报告对疫苗无应答者对 H B V可能有正常应答， 机制不明。 抗一 H B s 的缺失也有可能 H B V低水平感染， 应加大疫苗剂量 进行再次全程免疫或联合使用佐剂， 促进抗一 H B s 产生， 获得 保护。 总之， 经母婴联合免疫阻断治疗后婴儿血清 H B V M模 式复杂， 阻断有效的婴儿H B V M模式可有多种表达， 几
15、乎各 种模式均存在 H B V低水平感染并导致隐匿性肝损害的可 能3 。故乙肝孕妇婴儿免疫治疗后， 必须严密随访， 动态观 察 H B V M变化并结合临床具体分析， 评价阻断效果， 及时对 婴J L 加强疫苗接种或进行免疫干预治疗。 ，乙42 24 OC，0心 47，.一. nUn 抗 H B s 阳性 抗一 H B s 、 抗 H B c 阳性 抗- H B s 、 抗一 H B e 、 抗- H B c 阳性 H B s A g 低滴度伴抗 H B s 阳性 H B V M全阴性 H B s A g , H B e A g 、 抗一 H B c 阳性 3 . 讨论: 经母婴联合免疫阻断治
16、疗后婴儿 H B V M血清 学的结果为免疫失败和免疫成功。主要取决于是否发生了 H B V宫内感染， 还与疫苗的免疫源性、 机体对疫苗的反应性 和病毒变异有关。有研究认为人类白细胞抗原 D R区基因3 可能决定胎儿感染的遗传易感性 。母婴联合免疫可有效 降低胎儿 H B V宫内感染率和婴儿慢性 H B V感染率。本研 究新生儿宫内感染率为1 9 . 4 5 %， 免疫失败率为3 . 1 7 %， 均明 显低于单纯婴儿阻断 2 1 。免疫失败的主要原因是免疫耐受。 本文中H B s A g , H B e A g , 抗- H B c 三项阳性均发生于“ 大三 阳” 孕妇， 表示宫内感染免疫失
17、败导致 H B V慢性感染， 病毒 复制活跃， 传染性强。虽无临床症状， 肝功能也在正常范围 内， 仍可能有持续肝细胞损害存在。以后可发展为慢性肝 炎、 肝硬化及肝细胞肝癌。故对宫内感染免疫失败儿童应加 强监测， 定期复查肝功能和B超， 必要时肝穿活检以尽早发 参考文献 1海英， 孔北华， 罗霞， 等. 乙型肝炎病毒母婴垂直传播与人类白细 胞抗原一 D R区域基因相关性的研究. 中华妇产科杂志， 2 0 0 3 , 3 8 5 9 9 - 6 0 3 . 2 韩国荣， 余敏敏， 沈玲， 等. 孕妇及婴儿联合免疫阻断乙型肝炎病 毒宫内传播的临床研究. 中华围产医学杂志， 2 0 0 4 , 7 : 8 - 1 0 . 3杨之涛. 隐匿性乙型肝炎病毒感染的临床意义. 国外医学流行病 学传染病学分册， 2 0 0 3 , 3 0 : 2 8 3 - 2 8 6 . ( 收稿日 期: 2 0 0 4 - 1 2 - 0 5 ) ( 本文编辑: 张林东)