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1、体溶解性青光眼并发小瞳孔情况下，采用小切口白内障囊 外摘除及优质粘弹剂，可以避免角膜内皮，虹膜及后囊膜 的损伤，保全眼部结构的完整性，获得了术后良好视力， 达到了令人满意的效果。 参 考 文 献 1 周文炳. 临床青光眼. 第二版. 北京：人民卫生出版社，2000， 231 -232 2 李绍珍主编.眼科全书（ 中册）. 北京：人民卫生出版社， 1999，1930 3 马瑛娜，刘萍，高维奇等.超声乳化术中小瞳孔白内障虹膜环 形切除. 中国实用眼科杂志，2003，21：124 -125 4 牛改玲，张薇等. 晶体溶解性青光眼多联手术 1 例.中国实用 眼科杂志，2003，3：329 （收稿日期：
2、2005-08） 临床报告 作者单位：116027 大连，大连医科大学附属第二医院眼科 通讯作者：李静敏 Leber 家族遗传性视神经病一家系分析及基因突变特点 栗印兰 李静敏 Leber 病又称家族性遗传性视神经病变（Lebers heredi- tary optic neuropathy，LHON） ，由于它是德国眼科医生 Leb- er 于 1871 年首先系统描述此病，故被命名为 LHON。它是 一种多数累及年轻人的遗传性视神经异常，其遗传方式呈 母系遗传特征，是典型的线粒体 mtDNA 遗传病，好发于青 壮年，常致视力急剧减退。现报告笔者遇到的 1 家系 5 例 （图 1） ，并结合
3、文献分析如下。 图 1 家系图 先证者 女 53 岁 左眼视力下降 2y，右眼视力下降 半 y。父母非近亲结婚，其父母无该病史。家系谱见图。右 眼视力指数/20cm，角膜透明，房水无混浊，瞳孔直径 3mm，对光反应稍迟钝。晶状体轻度周边混浊。视盘颞侧 边界模糊，视神经乳头周围视网膜血管轻度纡曲，黄斑区 中心凹反光散乱；左眼视力手动/20cm，角膜透明，房水无 混浊，瞳孔直径 3mm，对光反应迟钝，晶状体轻度周边混 浊。视盘边界清，色苍白，视网膜血管略细。颅 CT 检查未 见异常。VEP 检查示双眼 P100 波幅延长，以左眼为重。治 疗：左眼曾给予激素、扩血管等治疗 6m，视力恢复至 0. 0
4、8，但停用药物后，视力再次进行性下降，至眼前手动； 右眼患病初期给予激素及能量合剂治疗，视力恢复至 0. 1， 但对于激素有较强的依赖性，且视力逐渐下降至眼前指数。 经给予激素与复方樟柳碱联合治疗后，目前视力恢复至 0. 06。其兄发病年龄不清，双眼视力均为 0. 02。其外甥 A， 17 岁发病，经治疗现双眼视力均仅为 0. 04；其外甥 B，15 岁发病，经治疗双眼视力分别为 0. 02 及 0. 04。其儿发病年 龄 19 岁，经治疗现在双眼视力均为 0. 01，眼底均可见视神 经萎缩。 讨论 本病男性较多见，尤其在欧洲其男女比例约为 9 : 1 1。在中国，男女比例约为 57: 43，
5、与日本 3: 2 的报 道相似 2。然而本组一家系 5 例患者，男女之比为 4: 1。 本病多在青春期发病（11 20 岁） ，6 岁以前或 60 岁以后 发病者罕见 3。本组先证者发病年龄 51 岁，追问家族患病 者均较年轻。据统计中国青春期发病者男性占 51. 3%，女 性占 49. 1%2。 视力通常呈急性或亚急性进行性下降， ，且受累程度不 同。视力下降时一般不伴有眼球疼痛。视力下降在数日或 数月内持续进展，很少有波动或反复，甚至在治疗过程中 视力进一步下降。视力大多稳定在 0. 1 以下，虽有全盲者 但罕见，个别患者有自发性视力恢复。早期普遍有红、绿 色盲或色弱。据统计，83. 5%
6、 的患者有色觉障碍，以红绿 色盲多见（50/82） ，其次为全色盲（9/82） 2。视野检查 多有绝对性中心暗点，也可表现为多种不同的暗点或双颞 侧偏盲，机制不明 4。本病 VEP 异常表现有：轻者峰潜时 延长，峰值减少，重者无反应或接近熄灭 5。急性期或早 期眼底以视神经炎为主，出现血管扩张、弯曲，视乳头充 血，边界略模糊，后期则出现视神经萎缩 6。眼底荧光血 管造影无荧光素渗漏。但在不同分期造影可见盘周静脉充 盈迅速，动静脉分流，部分血管壁荧光滞留及循环时间延 长等。应强调的是，典型眼底表现有助于本病诊断和鉴别 诊断，但缺乏眼底改变时不能断然排除 LHON。 LHON 的遗传方式非常特殊，
7、其遗传共性为母系遗传 和倾向于男性发病。患者男性多于女性，但男性患者后代 不发病，而女性患者的后代发病。女性多为携带者，其子 022中国实用眼科杂志 2006 年 2 月第 24 卷第 2 期 Chin J Pract Ophthalmol，February 2006，Vol 24，No. 2 女可发病，儿子约 50% 发病，女儿约 8% 10% 发病，所 以多数学者倾向认为本病属于细胞质遗传 7。本例一个家 系中女性患者及其后代发病，男性患者的后代不发病，支 持此学说。1988 年，Wallce 等发现 11778 位点的突变使得 呼吸链复合物 I 的 NADH 脱氢酶亚单位 4（ND4）的
8、第 340 位氨基酸由高度保守的精氨酸变成了组氨酸 8。此后，从 许多 LHON 家系和散发病人的线粒体基因组分析中发现了 其他的突变位点。目前国外已报道 13 个位点的突变，其中 原发突变有 11778（G$A） 、3460（G$A）14484（T$C） 位点 突 变，继 发 突 变 位 点 10 个：4917、4216、13708、 7444、15257、15812、5244、4160、4136、13730 等位点突 变。另有学者报道有 14 个位点突变，除以上 13 个以外加 上 11084 位点突变。尽管发现这些突变，但 mtDNA 突变还 不能解释 LHON 发病的全部机制，因为 L
9、HON 男性发病率 高于女性，而单纯的 mtDNA 突变不应有此现象，应该还存 在第 2 种致病因素 9。通常认为可能存在未知的 mtDNA 突 变或背景在起作用。 一般家族内有 2 人以上发生此病，视力障碍严重；双 眼同时或先后、突发或逐渐视力减退，严重者多有中心暗 点。急性期出现视乳头充血、水肿，视网膜血管弯曲、异 常扩张；后期呈现不同程度的视神经萎缩即可确诊。近年 来，随着 LHON 分子生物学检测的深入研究，对可疑 LHON 患者进行深入基因水平的检测，无疑是很有价值的。也有 学者主张对那些无家族史且病因不明的视神经萎缩患者也 要进行基因诊断 10， 11。另外，由于 Leber 病具
10、有明显的母 系遗传特性，因此有必要检测其母亲的 mtDNA。 Leber 病多数预后较差。在 3 个原发突变位点中，仅 14484 位点视力恢复最好且只有 37% 的视觉恢复率，其次 是 3460 位点，11778 位点突变患者的视力恢复最差 12。但 笔者遇到的家系中所有患者视力均较差。 LHON 至今尚无特效疗法。维生素 B12、血管扩张药和 激素均不能影响病程。本例左眼曾给予激素、扩血管等治 疗 6 个月，视力恢复至 0. 08。但停用药物后，视力再次进 行性下降，至眼前手动。右眼患病初期给予激素及能量合 剂治疗，视力恢复至 0. 1，但对于激素有较强的依赖性，且 视力逐渐下降至眼前指数
11、，经给予激素与复方樟柳碱联合 治疗后，目前视力恢复至 0. 06。而有人指出，部分患者所 称视力改善可能是较长病程中患者利用残存视野注视目标 的能力提高，而非真正的视功能改善 13。 参 考 文 献 1 Riordan - Eva P，Sanders MD，Govan GG，et al.The clinical features of Lebers hereditary optic neuropathy defined by the pres- ence of a pathogenic mitochondrial DNA mutation.Brain，1995， 118：319 -337 2
12、童绎. Lebers 家族性视神经萎缩 58 个家系的综合分析.中华 眼科杂志，1985，21（3） ：163 -165 3 Weiner NC，Newman NJ，Lessell S，et al.Atypical Lebers he- reditary optic neuropathy with molecular confirmation. Arch Neurol， 1993，50（5） ：470 -473 4 张梅，陈保健. Leber 病. 临床神经病学杂志，1999，12（2） ： 101 -103 5 郑新青，刘新颜.Leber 病 6 家系 18 例.中国中医眼科杂志， 2002
13、，12（2） ：70 -72 6 Miller NR，Newman NJ.Walshhoyts Cllinical Neuro - Ophthal- mology. Baltimore：Williams & Wilkins，1998，393 -401 7 刘家琦，李凤鸣主编.Leber 遗传性视神经病.第二版.实用 眼科学，2003，552 -553 8 Wallace DC，Singh G，Lott MT，et al.Mitochondrial DAN muta- tion associated with Lebers hereditary optic neuropathy.Science，
14、 1988，242：1427 -1 4 3 0 9 Howell N. Leber hereditary optic neuropathy：mitrochondrial mule- tions and degeneration of the optic nerve.Vision Res，1997，37 （24） ：3495 -3507 10 冯雪梅，高癜文，张巍. 散发性 Leber 遗传性视神经病的基因 诊断. 遗传，2000，22（1） ：19 -20 11 韦企平，孙艳红，官晓红等.Leber 病及病因不明的视神经疾 病基因检测结果分析. 眼科新进展，2002，22（2） ：97 -98
15、 12 Miller NR，Newman NJ.Walshhoyts Cllinical Neuro - Ophthal- mology. Baltimore：Williams & Wilkins，1999，304 -3 0 7 13 Walsh JL.Neuro - Ophthalmology；Clinical signs and symptoms. Baltimore：Williams & Wilkins，1998，393 -4 0 1 （收稿日期：2005-09） 122中国实用眼科杂志 2006 年 2 月第 24 卷第 2 期 Chin J Pract Ophthalmol，February 2006，Vol 24，No. 2