《PDCA在护理病历书写缺陷管理中的应用.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《PDCA在护理病历书写缺陷管理中的应用.pdf（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、P D C A 在护理病历书写缺陷管理中的应用 李丹卉杨梅李明曲阮海英张冰冰 管理教育 【摘要】目的探讨P D C A 循环在护理病历书写缺陷管理中的应用效果。方法自2 0 0 6 年1 1 月 开始使用P D C A 进行病历仔写缺陷管理。每3 个月为一轮P D C A 循环，重点改进发生率最高的及上轮 P D C A 改进效果不明显的共5 个护理缺陷。结果1 年后比较P D C A 管理前、后的终末护理病历质量控 制得分，经统计学处理，具有统计学意义( P 3 7 5 未复测体温、某些入量与医嘱 不符做为质控重点。( 2 ) 原因分析，确定，t 要因素：护理实践 中某些规定不明确，没有统一
2、标准，护七不知如何书写。如 根据广东省病历书写规范，病人使用呼吸机、停止呼吸机 治疗均需在体温单3 5 以下相应时间栏纵向 写“辅助呼 吸”、“停辅助呼吸”。某些病人停止呼吸机治疗前需进行自 主呼吸试验或需反复脱机以锻炼自主呼吸功能，这类病人的 停辅助呼吸时间较难确定，使护士无所适从。由于学历、护 理观、业务能力、文字水平等因素的影响，病情观察内容不全 面，表现出病情观察不连贯。护士对医疗事故处理条例内 容不清，致自我法律保护意识不强。对某些工作要求掌握不 全面。未养成良好的输液或治疗后记录入量的习惯或抢救 时不能及时记录，抢救后补记录时漏记。( 3 ) 制订计划，确定 目标：针对病历抒写上述
3、发生率最高的5 个缺陷进行有针对 性业务、法律辅导；加强工作细节管理；加强护士教育，督促 护士培养良好的工作习惯，避免粗心的坏习惯，加强薄弱环 节的检查；有计划的进行专业知识的学习，增强护士的业务 水平。2 0 0 7 年1 月再次质控( 方案同前) ，将两个阶段的质 控结果进行统计学处理，r 解质控效果。 2 D 阶段( D o ) ：( 1 ) 组织护上学习医疗事故处理条 例、广东省病历书写规范、护理文件书写质量控制标 准，对于和工作密切相关内容要求熟练掌握，合格率达 1 0 0 。( 2 ) 进行了思想教育，强调了正确、及时 己录护理记 录的重要性，由此增强了护士的记录意识。( 3 )
4、进行模拟抢 救训练，如1 名护上抢救配合、2 名护上抢救配合等，做到抢 救病人时各有分工，忙而不乱。( 4 ) 对于病历书写中有争议 的问题经讨论确定书写方案并及时贯彻。( 5 ) 统一工作程 序，如建立治疗负责制，如发生漏记录或记录错误液体，谁给 予的治疗谁负责。( 6 ) 多种方式结合加强专业知识学习，通 过晨会提问、每周题、业务学习等方法提高护上专业知识 水平，通过护理查房、疑难护理讨论促进护上专业知识的临 万方数据 表1P D C A 管理前后病历书写缺陷发生率的比较( ) 2 2 1 5 注：总分：体温单2 0 分，医嘱单2 0 分，特护单6 0 分。因我科为I C U ，因此护理记
5、录均使用特护单 床活用。( 7 ) 建立病历书写缺陷改进表，每周质控小组将 质控结果汇总后公布结果，达到表扬与批评的效果。 3 c 阶段( C h e c k ) ：再次统计2 0 0 7 年1 月质控病历结 果。 4 A 阶段( A c t i o n ) ：将质控过程中收集的资料使用S P S S 1 1 0 进行统计学处理，分析重点管理的5 个病历书写缺陷的 改进情况。本轮P D C A 终止。将改进效果不明显的缺陷和 新统计出的发生率最高的其他病历书写缺陷组成需重点管 理对象进入下一轮P D C A 循环。 二、结果 1 第轮P D C A 管理前后缺陷发生率比较：见表1 。本 轮P
6、D C A 管理中除“病情观察不连贯”外，其他缺陷均使发生 率降低，差异有统计学意义。 2 经过1 年的P D C A 管理，比较管理前后5 0 份病历终末 质量评分：见表2 。 讨论病历质量控制由病区护士长一人负责，而护士长 平日1 = 作繁杂，很难集中精力和大量的时间修改病历，从而 限制了发现问题的及时性；病历缺陷由护理部终末质控后反 馈，反馈信息不能具体到发生书写缺陷的护士个人，因此护 士长无法进行针对性的护理病历抒写培训，改进效果不明 显；质控的不及时使护士对病历书写的重要性没有加以重 视，病历书写随意性较大。 运用P D C A 循环对护理病历实施质控管理，通过对现病 历发现问题，原
7、因分析，制定改进目标、改进措施并组织实 施，再次检查评定所制定的计划、措施是否取得预期效果，效 果不满意的如何继续改进，并总结成功经验及失败教训，将 成功经验形成一定的标准、制度和规定H 1 ，将失败教训及新 问题纳入下一循环，从而真正实现护理病历质量的持续 改进。 第一轮循环后，除“病情观察不连贯”( P 0 0 5 ) 外，其 他缺陷均已使发生率降低，因此将该项和新统计出的发生率 最高的其他病历书写缺陷组成需重点管理对象进入下一轮 P D C A 循环，本轮P D C A 终止。经过1 年的时间，我科运用 P D C A 循环通过对护理病历进行随机环节质控使病历质量得 到了明显提高( P
8、0 0 5 ) ，t 要得益于：把管理重点从“事后 把关”转移到“事前预防”上来，从管结果变为管因素、管过 程“ 3 ；对于本科室护士病历书写缺陷有了清晰的认识，通过 分析原因，重点改进，有效的减少了缺陷重复发生的现象；加 强了针对护士的个性化培训及管理，使护上认识到r 病历书 写的重要性并提高了法律意识及自我保护意识；优化了病历 质量管理规定，做到各有分工、各负其责，尤其加强了细节管 理，使病历书写有据可依，从而确保了护理病历的真实性、客 观性、准确性、规范性和完整性，为医疗纠纷提供可靠的法律 依据。 进行原因分析忌简单以“护士责任心不强、专业不精”盖 之，对于发生的问题要集思广益、发挥团体
9、智慧，从各种不同 角度找出问题所有原因，才能保证改进措施制定的有效。 参考文献 1 林凤若，杨衬提高护理病历质量的对策现代护理，2 0 0 1 ，7 ( 2 ) ：4 5 2 医疗机构病历管理委员会医疗事故处理条例北京：中国法制 出版社，2 0 0 2 ：6 5 3 潘绍山，孙方敏，黄始振现代护理管理学北京；科学技术文献 出版社，2 0 0 1 2 1 3 - 2 1 5 4 陈玉! I S 0 9 0 0 0 标准在护理文件质量管理应用的思考中国 病案，2 0 0 3 ，4 ( 4 ) ：1 9 5 陈先云P D C A 循环在整体护理病历质量管理中的应用护理 学杂志，2 0 0 2 ，1 7 ( 1 2 ) ：9 2 2 9 2 3 ( 收稿日期：2 0 0 8 - 0 5 - 1 4 ) ( 本文编辑：高丛菊) 万方数据