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1、论著 三维自体肋软骨耳廓支架外耳再造术 万伟东 郭宗科 熊 猛 康春雨 宁官森 王 磊 林 鹤 章庆国 【 摘要】 目的 评估三维自体肋软骨耳廓支架外耳再造的手术方法及效果。方法 1 2 2例应用 三期法即一期扩张器埋置, 患耳皮肤扩张; 二期自体肋软骨雕刻成三维支架行耳廓再造; 三期耳甲、 耳屏重建的方法再造外耳。结果 1 2 2例一期行扩张器埋置术后, 并发感染致扩张器取出2例, 改为 一期行外耳再造术; 扩张器外露3例, 提前行二期耳廓再造术。二期行耳廓再造术后, 并发感染3 例, 经换药后愈合。耳轮软骨外露3例, 经转移筋膜瓣植皮后修复。三期手术后经随访3 2 4个月, 1 7例再造耳
2、有不同程度的软骨吸收、 变形外,1 0 5例再造耳廓的形态、 大小、 位置与健耳相似, 均外形 良好, 细微结构清晰。结论 应用皮肤扩张、 自体肋软骨雕刻成形三维立体耳支架再造外耳方法安 全可靠、 再造外耳形态逼真。 【 关键词】 耳再造;软骨支架;皮肤扩张 A u r i c u l a r r e c o n s t r u c t i o nw i t h3 - d i m e n s i o n a l a u t o g e n o u s c o s t a l c a r t i l a g e f r a m e w o r ko f t h e a u r i c l e 6
3、7 N 6 - N 1 ) *,$ / Z , 1 ) * O -, 4 3 ( + 2 RE C a r t i l a g e f r a m e w o r k;S k i ne x p a n s i o n 8 ( ) * + 其中右侧 6 2例, 左侧5 7例, 双侧3例。9 8例为典型的先天性 小耳畸形, 为耳廓缺失, 外耳道闭锁, 仅有残留耳垂; 2 4例同时伴有不同程度的半侧颜面短小。 二、 手术方法 1 .一期 设计切口, 于患耳发际内0 . 5 c m处做 平行发际线的纵切口, 切口长约4 c m, 深达毛囊根部, 沿这一层次向耳后形成皮下腔隙, 彻底止血后植入 5 0m
4、 l的肾形皮肤扩张器。注射壶埋入发际内近颈部 皮下。切口做皮下、 皮肤两层缝合。术毕于残耳下方 留置负压引流管。对于典型的先天性小耳畸形者, 残 耳的下段部分一般均作为再造耳垂用而予尽量多地 724 江苏医药2 0 0 6年5月第3 2卷第5期 J i a n g s uM e dJ,M a y2 0 0 6,V o l 3 2,N o . 5 保留。切除残耳上部分扭曲软骨。拆线后1周开始 注入生理盐水, 两次间隔4 6 d, 每次注入约5m l, 注 满5 0m l生理盐水约需4 5 d时间, 扩张完成后3个月 即行第二次手术。( 见插页2图1, 图2) 2 .二期 在患耳同侧胸壁第7 8肋
5、软骨处做 梭形皮肤切口, 切取皮肤及皮下组织3 04 0c m 2, 修剪成全厚或中厚皮片备用。选择并切取第7、 8肋 软骨并尽量完整地切取肋软骨联合部, 不够时可再 取第6肋软骨, 取毕分层缝合切口。按耳模雕刻拼 接耳支架, 分为三层, 第一层是底座, 相当于耳甲, 第 二层为对耳轮、 三角窝及舟状窝, 第三层为耳轮, 形 成三维立体耳廓支架。软骨的拼接可用细钢丝或3 - 0丝线。在成人软骨支架应比耳模小3mm左右, 儿童应略大。 取出扩张器, 剥离皮瓣内扩张后的纤维包膜, 形 成扩张皮瓣。再在其下方掀起一个同样形状、 但边 缘超出该皮瓣2 c m的皮下组织筋膜瓣。掀起此两 瓣时注意勿损伤作
6、为蒂的、 相当于耳甲腔部位的皮 肤及皮下组织, 包括耳后动脉及其耳后动脉与颞浅 动脉的交通支。将雕刻好的耳支架置于两瓣之间, 软骨支架下端插入耳垂。并将加深耳甲腔的软骨块 与颅侧壁固定缝合。扩张后的皮瓣覆盖支架的前外 侧面及整个耳轮的前后缘, 皮瓣没有覆盖到的皮下 组织筋膜瓣表面及乳突区面, 行全厚皮片或中厚皮 片游离移植。随后取一根细硅胶管, 在其顶端剪数 个侧空经耳垂部放置于支架表面, 其作用是术后引 流和产生负压使支架与皮肤紧密贴附。成形耳廓包 扎固定。( 见插页2图3, 图4) 3 .三期 6个月后将耳甲腔部位的软骨、 多余 软组织去除, 必要时可凿去少量颞骨, 加深耳甲腔的 深度。移
7、植皮片植入凹陷的耳甲腔, 加压打包包扎。 利用相当于耳屏处的残耳凸起组织, 分离松解后用 纱布卷塑形缝合, 重建耳屏。部分患者耳后瘢痕挛 缩使颅耳沟变小变浅, 可行颅耳沟开大术。( 见插页 2图5) 结果 本组1 2 2例, 一期行扩张器埋置术后, 并发皮下 血肿3 2例, 经及时血肿清除后伤口愈合; 并发感染 3例,1例抗感染后恢复,2例扩张器取出改为一期 行外耳再造术。扩张后期扩张器外露3例, 提前行 二期耳廓再造术; 二期行耳廓再造术后, 并发感染3 例, 经换药后愈合。耳轮软骨外露3例, 经转移筋膜 瓣植皮后修复。三期手术后经随访3 2 4个月, 1 2 2 例中1 7例再造耳有不同程
8、度的软骨吸收、 变形外, 再造耳廓的形态、 大小、 位置与健耳相似, 均外形良 好, 细微结构清晰。5例行听力重建, 术后听力均有 提高。 讨论 自体肋软骨易于雕刻, 外露后修复容易, 而且软 骨支架弹性好, 取材容易。经过长时间的临床观察 证实自体肋软骨是目前耳支架的首选材料。本组病 例中, 我们全部采用自体肋软骨为支架材料, 一般选 取第7、 8肋软骨, 必要时再取第6肋软骨, 此有利于 减少供区的缺损。术中我们结合两者的特点, 雕刻 软骨支架成三层结构, 重点突出耳轮、 对耳轮、 三角 窝等。成形耳支架外形逼真, 结构牢固, 临床使用表 明效果良好。 关于耳支架的软组织覆盖, 本组均采用
9、皮肤扩 张法, 形成扩张皮瓣和耳后筋膜瓣包绕耳支架。但 对于皮肤扩张法目前尚有不同的看法 4, 主要问题 是扩张后皮肤的收缩及扩张器形成的较厚纤维包膜 影响再造耳的细微结构。而且文献报道扩张器使用 的并发症较多。在手术中我们进行了一些改进: ( 1) 充分扩张, 注水完毕后, 扩张要维持23个月或更 长, 以保证扩张效果。( 2) 在形成皮瓣时, 尽量切除 纤维包膜, 使皮瓣菲薄, 但勿损伤皮瓣血运, 覆盖支 架后轮廓清晰。扩张皮瓣和耳后筋膜瓣包绕耳支架 时, 强调自然覆盖, 不能有张力。耳后筋膜瓣处游离 植皮处理。事实证明此方法是有效的, 再造耳廓细 节清晰。P a r k 2报道应用筋膜下
10、扩张形成扩张皮瓣 和扩张筋膜瓣耳再造1 4 5例, 效果满意。虽然扩张 器埋置位置不同, 但手术方法类似。其同样强调充 分扩张, 时间长达5个月; 同时形成菲薄的扩张皮瓣 和扩张筋膜瓣覆盖耳支架。 耳廓成形后, 为了达到外形逼真往往需三期修 整, 即耳甲加深、 耳屏重建等整形。本组病例中, 我们 通过去除耳甲腔部位的软骨、 多余软组织来加深耳 甲, 利用相当于耳屏处的残耳凸起组织来重建耳屏, 手术相对简单, 效果能令大部分患者及家属满意。 参考文献 1 B r e n tB . T e c h n i c a la d v a n c e s i ne a rr e c o n s t r u
11、 c t i o nw i t ha u t o g e - n o u s r i bc a r t i l a g eg r a f t s:p e r s o n a le x p e r i e n c ew i t h1 2 0 0c a s e s . P l a s tR e c o n s t rS u r g,1 9 9 9,1 0 4:3 1 9 - 3 3 4 . 2 P a r kC. S u b f a s c i a l e x p a n s i o na n de x p a n d e dt w o - f l a pm e t h o df o r m i c r o t i ar e c o n s t r u c t i o n . P l a s tR e c o n s t rS u r g,2 0 0 0,1 0 6:1 4 7 3 - 1 4 8 7 . ( 收稿日期:2 0 0 5 - 0 9 - 2 0)( 供稿编辑: 顾 扬) 824 江苏医药2 0 0 6年5月第3 2卷第5期 J i a n g s uM e dJ,M a y2 0 0 6,V o l 3 2,N o . 5