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1、研究原著文章编号： 1000-2790 （2006） 15-1376-04 丘脑中央下核内的阿片受体在介导大鼠电针镇痛中的作用 朱娟霞1， 唐 超2， 肖丹秦1 （1西安医学院生理学教研室， 陕西 西安 710068， 2 西安咸阳国际机场急救中心， 陕西 西安 710082 = ） 收稿日期： 2005-08-22； 接受日期： 2005-11-14 作者简介： 朱娟霞. 硕士， 讲师. Tel：（029） 88462771 Email： juanx tom. com Role of opioid receptor in nucleus sub- medius in mediating el
2、ectroacupunc- ture analgesia in rats ZHU Juan-Xia1，TANG Chao2，XIAO Dan-Qin1 1Department of Physiology， Xian Medical College， Xian 710068， China， 2Department of Emergency，Xian Xianyang International Airport Aviation Service，Xian 710082，China 【Abstract】AIM：To study the role of opioid receptor in thala
3、mic nucleus submedius（ Sm）in mediating the electroacupuncture （EA）analgesia. METHODS：The latency（TFL）of tail-flick （TF）reflex was used as an index of nociceptive response. The effects of the opioid receptor antagonist naloxone（1. 0 g，0. 5 L）microinjected into the Sm on the TF reflex inhibition induc
4、ed by EA stimulation of the “zusanli point“（St. 36）with high（5. 0 mA） - and low（0. 5 mA） -intensity were examined in the lightly anesthetized rats.RESULTS：Sm microinjection of naloxone antagonized the high-intensity EA-induced inhibition of the TF reflex，but did not influence the inhibition induced
5、by the low- intensity EA stimulation.When naloxone was applied to the replacements with more than 0. 5 mm dorsal， ventral and lateral to the Sm，the EA-induced inhibition was not influenced under either high- or low-intensity condition.CONCLUSION：The opioid receptors in Sm are involved in mediating t
6、he analgesia by high-intensity EA stimulation for exciting small afferent fibers （A and C groups） . 【Keywords】thalamic nuclei；opioid receptor；naloxone；elec- troacupuncture analgesia；tail flick reflex 【摘 要】目的：观察丘脑中央下核 （Sm） 内的阿片受体是否 参与介导电针 （EA） 的镇痛作用. 方法：以辐射热诱发甩尾 （TF） 反射的潜伏期 （TFL） 作为伤害性反应指标，观察 Sm 内 微量
7、注射阿片受体拮抗剂纳洛酮对强 （5. 0 mA） 、 弱 （0. 5 mA） EA “足三里” 穴（St. 36）抑制大鼠 TF 反射的效应. 结果： Sm 内微量注射纳洛酮 （1. 0 g， 0. 5 L） 阻断高强度 EA 对 TF 反 射的抑制效应， 但对低强度 EA 诱发的 TF 反射抑制无明显影 响. 当纳洛酮注射到 Sm 以外的部位时，对强、 弱 EA 诱发 TF 反射的抑制均无明显影响. 结论： Sm 内的阿片受体参与介导 强 EA 兴奋细传入纤维 （A 和 C 类） 产生的镇痛作用. 【关键词】丘脑核； 阿片受体； 纳洛酮； 电针麻醉； 甩尾反射 【中图号】Q426 【文献标识
8、码】A 0 引言 研究 1证明， 丘脑中央下核 （nucleus submedius， Sm） 不仅参与痛觉感受， 也参与痛觉调制， Sm - 腹外 侧眶皮层 （ventrolateral orbital cortex，VLO）- 导水管 周围灰质 （periaqueductal gray，PAG） 构成一个痛觉 调制的通路， 通过激活脑干下行抑制系统， 在脊髓水 平抑制伤害感受性输入以产生镇痛. 电解损毁双侧 Sm 或 Sm 内微量注射局部麻醉剂利多卡因可明显减 弱强电针 （electroacupuncture，EA） 诱发的甩尾 （tail flick，TF） 反射和脊髓背角伤害感受神经元
9、的抑制， 而对弱 EA 的抑制无明显影响， 提示 Sm 可能参与介 导强 EA 兴奋细纤维产生的镇痛 2. 有研究3表明， Sm 内微量注射吗啡产生抗伤害效应， 并且这种效应 可被 Sm 内给予阿片受体拮抗剂纳洛酮所翻转， 提示 阿片及其受体参与介导 Sm 的抗伤害感受效应. 我们 旨在观察 Sm 内阿片受体是否参与介导 EA 刺激产生 的镇痛作用及 Sm 内微量注射阿片受体拮抗剂纳洛 酮对不同强度 EA “足三里” 穴 （St. 36） 抑制大鼠 TF 反射的效应. 1 材料和方法 1. 1 材料 SD 大鼠 25 只 （陕西省实验动物中心） ， 雄性， 体质量 270 300 g. 脑立体
10、定位仪 （SN-3， 日 本） ； 电子蠕动泵 （浙江象山定山仪器厂） ； 温控仪； 纳 洛酮 （naloxone）（美国 Sigma 公司） . 1. 2 方法 1.2. 1 动物分组 实验完毕后根据组织学定位分为 两组， 即注射点在 Sm 内组 （14 只） 和注射点在 Sm 外 组 （11 只） . 在戊巴比妥钠 （50 mg/ kg） 腹腔麻醉下行 常规气管插管和颈静脉插管术， 将动物头固定于脑立 体定位仪上， 根据鼠脑图谱确定 Sm 位置 （前囟后 2. 3 2. 8 mm， 中线外 0. 5 0. 9 mm， 脑表面下 6. 0 7.0 mm） 4， 用牙科钻在颅骨上相应部位钻孔，
11、 在 Sm 6731 第四军医大学学报 （J Fourth Mil Med Univ） 2006； 27 （15） http： / / journal. fmmu. edu. cn 背侧垂直插入引导套管， 使其尖端在 Sm 上方 2 mm 处， 以备通过该套管插入微量注射器针头到 Sm. 术后 经颈静脉持续给予戊巴比妥钠 4 5 mg/ （kgh） ， 使动物保持浅麻醉状态. 温控仪监测大鼠体温并使肛 温保持在 37 38. 1.2. 2 TF 试验 用辐射热刺激大鼠尾部以诱发 TF 反射， 以 TF 反射潜伏期 （tail flick latency，TFL） 作为 伤害性反应的指标. 调节
12、辐射热的强度， 使基础 TFL 维持在 3. 0 3. 5 s. 实验过程中每隔 5 min 测一次 TFL， 为防止烫伤大鼠尾部皮肤， 若 TFL 达到或超过 7 s 时及时停止刺激， 并记当次 TFL 为 7 s. 1. 2. 3 穴位电针刺激 在一侧后肢相当于 “足三 里” 穴 （St. 36） 处， 用一对不锈钢针灸针垂直于皮肤 刺入， 进针深度约为 5 mm， 针间距为 5 mm. 通过针灸 针施加恒流方波脉冲 （波宽 0. 3 ms） ， 弱电针用 0. 5 mA（50 Hz） ， 强电针用 5 mA（5Hz） ， 持续 15 min. 1. 2. 4 核团微量注射 当连续3 次测
13、定的 TFL 稳定 在 3. 0 3. 5 s 范围后， 将微量注射器针头经过预先 插入的引导套管插入 Sm， 通过微量注射器将纳洛酮 （1. 0 g， 0. 5 L） 缓慢注入， 2 3 min 注完. 之后施 加 EA 刺激， 持续 15 min， 观察 EA 期间及停止后 15 min 内每 5 min TFL 的变化. Sm 内注射 0. 5 L 的生 理盐水作为对照， 重复上述步骤. 统计学处理：实验数据以 x sx表示， 用重复测 量方差分析（ANOVA） 及 t 检验 （Bonferroni t-test） 作 统计学处理， P 0. 05 认为检验的差异有显著性. 2 结果 2
14、. 1 电针 “足三里” 穴对 TF 反射的抑制效应 强 EA 和弱 EA 均可明显抑制 TF 反射，TFL 明显延长. 在 15 min 强 EA 期间，TFL 平均增加基础值的 （68. 3 2. 2） % （n =14） ， 而 15 min 弱 EA 期间， TFL 平均增加 （33. 7 2. 1） % （n =14） ，两者之间差异显 著 （P 0. 001） . 停止 EA 后 TFL 即恢复到基础水平 （图 1） . bP 0.001 vs 弱电针组；dP 0.001 vs 对照组. 图 1 强电针和弱电针 “足三里” 穴抑制甩尾反射效应的比较 2. 2 Sm 注射纳洛酮对强
15、EA 抑制 TF 反射的效应 Sm 内微量注射纳洛酮完全阻断强 EA 诱发的 TF 反射抑制 （图 2A） ， 在 15 min 强 EA 期间， Sm 内注射 生理盐水对 EA 诱发 TF 反射的抑制效应无任何影 响， TFL 平均增加 （68. 3 2. 2） % （n =14） ， 而注射纳 洛酮后仅增加 （2. 6 1. 2） % （n = 14） . 两者之间差 异显著 （t =23. 77，P 0. 001） . bP 0. 001 vs 盐水 + 强电针组. 图 2 丘脑中央下核内微量注射纳洛酮对强电针 （A） 和弱电 针 （B） 抑制甩尾反射的阻断效应 （n =14） 2. 3
16、 Sm 注射纳洛酮对弱 EA 抑制 TF 反射效应的 影响 Sm 内微量注射纳洛酮对强 EA 抑制大鼠 TF 反射的效应无影响 （图 2B） ， 在 15 min 弱 EA 期间， Sm 内注射生理盐水后 TFL 增加 （33. 7 2. 1） % （n = 14） ， 注射纳洛酮后 TFL 增加 （29. 3 2. 4） % （n = 14） ， 两者之间无显著性差异 （t =1. 60，P =0. 67） . 2. 4 Sm 邻近区注射纳洛酮对 EA 抑制 TF 反射效 应的影响 微量注射纳洛酮到 Sm 的邻近区域， 对强 或弱 EA 诱发 TF 反射抑制的效应均无影响. 这些区 域注射生
17、理盐水后 TFL 分别增加 （58. 0 4. 0） % （n = 11） 和 （28.7 3.0） % （n =11） ， 注射纳洛酮后分别增加 （55.4 5.0） % （n =11） 和 （33.6 2.7） % （n =11） . 统 计学检验表明， 尽管强、 弱 EA 之间差异显著 （P 0.001） ， 但无论强 EA 或弱 EA， 注射纳洛酮和注射生 理盐水之间均无显著性差异 （P =1.000，图3） . 2. 5 组织学再建 在内侧丘脑 Sm 内的注射点， 纳 洛酮能有效地阻断强 EA 而不是弱 EA 的抑制效应， 而在 Sm 外的所有注射点， 对强、 弱 EA 的效应均无影
18、 响 （图 4） . 7731 第四军医大学学报 （J Fourth Mil Med Univ） 2006； 27 （15） http： / / journal. fmmu. edu. cn 图 3 丘脑中央下核邻近区域内微量注射纳洛酮对强电针 （A） 和弱电针 （B） 抑制甩尾反射的效应 右侧数据： 该切面离前囟的距离； CM： 中央中核； mt：乳头丘脑束；Re： 连接核；Rh：菱形核；Sm：丘脑中央下核；VM：丘脑腹内侧核； VL： 丘脑腹外核. 图 4 纳洛酮注射点在丘脑 Sm 内及其邻近区域的分布和纳 洛酮对强电针 （A） 和弱电针 （B） 抑制甩尾反射的阻断效应 3 讨论 早期的研
19、究 5已经证明， 电针的镇痛效应依赖 于刺激的强度， 刺激越强， 针感越强， 镇痛效果越好. 弱 EA 刺激只能兴奋穴位内的低阈值 A 类传入纤 维， 而高 EA 刺激能兴奋高阈值 A 和 C 类传入. 研究 还证明 EA 刺激穴位兴奋 C 类传入纤维的阈强度是 3. 0 mA （波宽 0. 3 ms） 6或 3V （波宽 1. 0 ms）5. 因 此， 我们用 5. 0 mA 的强 EA 可以兴奋相当数量的 C 类传入纤维， 而 0. 5 mA 的弱 EA 刺激可能主要兴奋 A 类传入纤维. 另一方面， 由于不同类型的传入纤维 具有不同的电生理学特性， EA 镇痛效应还与刺激的 频率有关，
20、在5 100 Hz 范围内， 高强度刺激 （5 mA） 随着刺激频率的增加镇痛作用减小， 而低强度刺激 （0. 5 mA） 随着刺激频率的增加镇痛作用增强， 但当 频率增加到 50 Hz 时镇痛作用已达最大 7. 因此， 我 们在高强度 EA 时选用 5. 0 Hz， 而低强度 EA 时选用 50 Hz， 这也是临床治疗中常用的刺激参数. 我们的研究结果提示，强、 弱 EA 兴奋不同类别 传入纤维产生的镇痛可能具有不同的中枢机制. Sm 可能参与高强度 EA 兴奋细纤维产生的镇痛， 并且这 种效应由阿片受体介导. 这一结果和以前关于 Sm 在 痛觉调制中作用的研究结果一致. 研究表明， Sm
21、神 经元仅对外周伤害性刺激发生反应， 而对非伤害性刺 激不发生反应， 其外周传入是在 A 和 C 类纤维的范 围之内 8；电或化学刺激 Sm 产生抗伤害感受效应， 并且这种效应可被损毁或抑制 VLO 或 PAG 的活动 所取消 9， 而损毁 Sm 或 Sm 内给予局部麻醉剂利多 卡因明显减弱或取消强 EA 的镇痛效应， 而对弱 EA 的效应无明显影响 2. 提示 Sm 不仅参与痛觉感受， 也参与痛觉调制. 局部的或外周的激活 Sm 产生的抗 伤害感受效应是通过激活 Sm - VLO - PAG 脑干下行 抑制系统， 在脊髓水平抑制伤害感受性输入而实现 的. 进一步的研究 3， 10表明， Sm
22、 内微量注射吗啡可 明显抑制甩尾反射及由福尔马林诱发的痛反应， 并且 这些效应可被 Sm 内给予阿片受体拮抗剂纳洛酮阻 断， 提示阿片受体参与 Sm 介导的抗伤害感受效应. 我们的研究结果为 Sm 参与痛觉调制提供了进一步 的支持， 也为强 EA 镇痛的中枢机制提供了证据. 至于弱 EA 兴奋粗纤维产生镇痛的中枢机制， 除 了用脊髓节段的闸门控制理论解释之外， 脊髓以上许 多脑的结构及其神经递质也可能参与其中. 我室最近 的研究 3证明， 顶盖前区前核 （APtN） 内微量注射局 部麻醉剂利多卡因可明显减弱弱 EA （0. 5 mA，50 Hz） 对脊髓背角伤害感受神经元的抑制效应， 而对强
23、EA （5mA， 5Hz） 的效应则无效， 提示 APtN 可能是弱 EA 兴奋粗纤维产生镇痛的一个特异的中枢结构. 至 于阿片受体是否参与 APtN 介导抗伤害感受效应尚 有待进一步研究. 【参考文献】 1唐敬师， 袁 斌. 丘脑中央下核 - 腹外侧眶皮层 - 导水管周围 灰质通路在痛觉调制和针刺镇痛中的作用 J . 中国神经科学 杂志， 1999， 15 （3） ： 247 -251. 2王跃秀， 袁 斌， 唐敬师. 丘脑中央下核和顶盖前区前核分别参 与介导强电针和弱电针的镇痛效应 J . 中国神经科学杂志， 8731 第四军医大学学报 （J Fourth Mil Med Univ） 20
24、06； 27 （15） http： / / journal. fmmu. edu. cn 1999， 15 （2） ： 125 -130. 3Yang ZJ，Tang JS，Jia H. Morphine microinjections into the rat nu- cleus submedius depresses nociceptive behavior in the formalin test J . Neurosci Lett， 2002， 328 （2） ： 141 -144. 4Paxinos G，Watson C. The rat brain in stereotaxic c
25、oordinates M . 2nd ed. Sydney：Academic Press， 1986： 26 -30. 5袁 斌， 赵 宴， 钱效杰. 用奴佛卡因阻滞细纤维对实验性电针 镇痛作用的影响 J . 科学通报， 1982， 22 （2） ： 1402 -1405. 6杨 杰， 唐敬师， 袁 斌. 大鼠丘脑中央下核神经元对电刺激腓 神经和 “足三里” 穴的反应 J . 针刺研究， 1996， 21 （4） ：28 - 33. 7王跃秀， 袁 斌， 唐敬师. 不同参数电针对大鼠脊髓背角神经元 伤害感受性反应的影响 J . 西安交通大学学报 （医学版） ， 2003， 24 （6） ： 5
26、31 -534. 8Kawakita K，Dostrovsky JO，Tang JS. Responses of neurons in the rat nucleus submedius to cutaneous，muscle and visceral nociceptive stimuliJ . Pain， 1993， 55 （2） ： 327 -338. 9Zhang S，Tang JS，Yuan B. Inhibitory effects of glutamate-induced activation of thalamic nucleus submedius are mediated
27、by ventrolater- al orbital cortex and periaqueductal gray in ratsJ . Eur J Pain， 1998， 2 （2） ： 153 -163. 10杨智杰， 谢玉丰， 唐敬师. 丘脑中央下核内给予吗啡抑制福尔马 林诱发的大鼠脊髓背角 c-Fos 表达 J . 西安交通大学学报 （医 学版） ， 2003， 24 （5） ： 443 -445. 编辑 王 “ 睿 经验交流 文章编号： 1000-2790 （2006） 15-1379-01 腹腔镜下结肠手术 13 例 费 阳， 李基业， 王世斌 （解放军总医院第一附属医院普通外科，
28、 北京 100037） 收稿日期： 2006-01-19； 接受日期： 2006-03-06 作者简介： 费 阳. 大学本科， 住院医师. Tel：（010） 66848388 Email： ffffyyyy1977 sina. com 【关键词】腹腔镜； 结肠； 手术 【中图号】R574. 62 【文献标识码】B 1 对象和方法 1. 1 对象 患者 13 （男7， 女6） 例， 年龄16 71 岁， 除1 例结 肠冗长症外，余均为结肠癌. 按 Dukes 分期： A 期 5 例， B 期 6 例， C 期 2 例. 肿瘤部位： 右半结肠 6 例， 左半结肠 4 例， 横结 肠 3 例. 1
29、3 例患者术前电子结肠镜和钡灌肠造影明确诊断和 病灶位置. 1. 2 方法 术前准备： 2 例小癌灶者于术前联系术中电子结 肠镜定位. 所有患者均于手术前 1 d 行快速肠道准备： 术前 1 d 进流食， 口服庆大霉素片、 灭滴灵片 4 次， 口服 500 mL/ L 硫 酸镁 50 mL， 清洁灌肠，术前放置胃管及导尿管. 手术方法： 手术均在全麻下施行， 右半结肠肿瘤的患者取左斜仰卧位， 左 半结肠肿瘤患者取右斜仰卧位. 气腹建立后， 经脐旁 Trocar 孔置入腹腔镜， 探查腹腔和观察灶位置， 根据病灶位置设置其 他操作孔. 在手助腹腔镜手术组， 选择适当位置作6 7 cm 切 口放入手
30、助器 （美国强生公司） ，在手助下用超声刀进行肠系 膜及肠管游离， 对较大的肠系膜血管用钛夹钳夹后切断. 对 恶性肿瘤患者按照根治术规范进行淋巴结清扫. 在全腹腔镜 手术组术者完全借助器械显露， 用超声刀完成游离和清扫. 游离和清扫完成后， 手助组先取出手助器， 在切口周围放置关 节镜套； 全腹腔镜组在腹壁适当部位作 5 6 cm 切口， 同样放 置关节镜套， 将游离的肠段及系膜经切口拉出体外， 按传统方 式行肠管及系膜切除，肠吻合后送回腹腔， 不关闭肠系膜裂 孔. 术野有渗血者腹腔放置乳胶管引流. 反复冲洗切口后 关腹. 2 结果 在 13 例手术中， 经手助腹腔镜手术 （HALS） 4 例
31、， 9 例为全腹腔镜下手术， 其中右半结肠切除 6 例，左半结肠切 除 4 例， 横结肠切除 2 例， 1 例 III 型结肠冗长症患者行全结肠 切除， 13 例手术均获成功. 手术时间为 （180 60）min， 在肿 瘤手术组，上下切缘长度为 （20 6）cm， 清扫淋巴结数目为 （13 4） 枚， 无 1 例出现术后并发症. 术后肛门排气时间 （33 10）h，术后住院时间 （8 2）d. 12 例结肠癌病例术后 随访 1 23 mo，无局部复发及转移， 无切口及 Trocar 穿刺孔 种植癌发生. 3 讨论 在我们的初步经验中， 把握好腹腔镜手术的适应 症、 提高手术技巧、 术中注意恶
32、性肿瘤的根治性原则、 防治好 手术并发症是保障手术成功的关键. 我们体会术中以下几点 非常重要： 以 HALS 手术作为腹腔镜结肠手术的起步. HALS 的结肠切除术中可通过手的辅助将预操作的组织置于 器械的尖端进行分离操作， 减少副损伤的发生. HALS 的另外 一个显著的优点在于能恢复术者的本体感觉， 尤其对初学者 十分有利. 始终保持清晰的手术野. 尽快熟练掌握超声 刀的使用. 在行结肠癌手术时， 术中注意遵循恶性肿瘤的根 治性原则， 这是保证手术彻底性的关键所在. 近年来关于术后 并发症提出的穿刺孔转移癌 （port-site recurrence，PSR） 为诸 多学者所关注， 有相
33、关报道 PSR 的发生率高于开腹手术的切 口复发率 1. 我们对预防 PSR 的初步经验是严格遵守肿瘤外 科学的无瘤原则； 对肿瘤侵出浆膜者可先以电凝棒烧灼该处 癌灶， 使癌细胞凝固成团块， 防止其脱落； 标本取出时要以关 节镜套保护切口； 释放气腹时注意不要拔出 Trocar 套管， 待气 腹完全消失后方可拔出； 术中术后注意用聚维酮碘等细胞毒 素因子擦洗器械、 Trocar 穿刺口及切口； 术后以肝素盐水冲洗 腹腔， 可防止肿瘤细胞黏附种植. 【参考文献】 1Fodera M， Pello MJ， Atabek U， et al. Trochar Site tumor recurrence after laparoscopic-assisted colectomy J .J Laparoendosc Surg， 1995， 5： 259 -262. 编辑 井晓梅 9731 第四军医大学学报 （J Fourth Mil Med Univ） 2006； 27 （15） http： / / journal. fmmu. edu. cn