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1、基金项目!国家! 十五“ 科技攻关项目#N “ , 7 6 6 : J E F ; C J 6 ;$ %国家自然科学基金资助项目#N “ , H 6 C 6 6 8 H :$ ! “ # # $ % 7 C, ) “ = 中医药大规模随机对照临床试验的病例募集 曹红波!商洪才!任明!张俊华!高鑫!项耀祖!戴国华!汪洋!高秀梅!张伯礼 天津中医药大学中医药研究院临床研究评价中心%天津H 6 6 ; G H 摘要! 大型临床试验募集的病例在质和量上都有很严格的要求! 募集工作的顺利与否关乎整个试验的成败“ 本文旨在以国家# 十五$ 攻关课题# 芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验研究$ 为主线
2、! 探讨在大样 本% 多中心临床试验病例募集工作中的主要困难及相应的解决办法“ 关键词!中医学 C F 7 / ; G F F# 7 6 6 F$6 H / 6 7 : H / 6 : ! 0% ;%2 , 0%A # 0%0 , + $ ? , “C 7 /% * “ 0%A # , $ D 4 #0 7 8%E + $ F # 3 7 ; 0 ! 5 0 0 ) 5D $ % $ # ) BE % % $ % % = $ ?! $ ? # $%D $ % $ # ) B3 % ? 0 ? . ? $“ +4 # ( 0 ? 0 “ 5! B 0 $ % $ K $ ( 0 ) 0 $%4
3、0 Y 0 R 0 I $ # % 0 ? L“ +4 # ( 0 ? 0 “ 5 ! B 0 $ % $K $ ( 0 ) 0 $%4 0 Y 0 H 6 6 ; G H%! B 0 ! “ # $ % 9%7 6 6 F, W # $ $ + . 5 5 ? $ ?#* X W$0 % I 0 5 V 5 $ ?AAA,Y ) 0 = Y “ . # 5 , ) “ = !在临床研究过程中% 如何进行病例募集是开展 研究工作的关键与难点) ;%7*% 特别是老年病的防治 研究更是一个挑战) H%:*+芪参益气滴丸对心肌梗死 二级预防的临床试验研 究 #K L “ ) # ( 0 53 +
4、# ) ? 0 “ Q $ ) “ ( # L* # $ I $ ? 0 “ Q ? . ( L 0 4 # ( 0 ? 0 “ 5! B 0 $ % $ K $ ( 0 ) 0 $%K 3 Q * Q / 4 !K$ 是天津中医药大学承担的 国家科技攻关课题% 也是中医界第一个循证医学临 床研究项目% 采用随机, 双盲双模拟, 阳性对照和大 样本多中心设计% 旨在评价芪参益气滴丸对心肌梗 死二级预防的疗效% 为临床提供循证医学证据% 进一 步建立中医循证医学的研究方法和相应技术规范% 完善中医治疗冠心病的疗效评价体系+本文就项目 中临床病例募集工作所遇到的困难及其对策谈一点 看法% 与同行商
5、榷+ .!F 3 : 7 : J 5 4F临床病例的募集标准 ;, ;!诊断标准 ;, ;, ;!西医诊断标准!无Q 4段抬高心肌梗死的 诊断$ 胸痛或胸部不适症状 #7$ 心电图示Q 4段 或4波改变持续存在% 而不稳定心绞痛心电图的变 化是短暂的 # H$ 肌酸激酶同工酶含量$正常上限的 7倍% 或肌钙蛋白呈阳性+急性心肌梗死伴Q 4段抬 高的诊断$ 胸痛或胸部不适症状 #7$ 入院心电图 示Q 4段抬高或新出现左束支阻滞# 往往需要再次 记录心电图$ # H$ 心肌坏死标记物升高+ ;, ;, 7!中医气虚血瘀证辨证标准!# ;$ 主症, 7!入选标准!“ ;# 符合急性心肌梗死诊断7
6、8( “ 7年的患者! “7# 中医辨证为气虚血瘀的患者! “H# 年 龄%F 6岁! “ :# 签署知情同意书, H!排除标准!“ ;# 介入治疗及冠脉搭桥术“) “ # “ / # L # ? $ # LV L 8 6=M 1和“ 或# 舒张压$; ; 6=M 1# ! “ :# 合并 严重心律失常“ 如快速房颤 房扑和阵发性室速等# ! “ 9# 合并肝 肾 造血系统等严重原发性疾病及精神 病 恶性肿瘤患者! “ C# 合并活动期消化性溃疡及其 他出血性疾病! “ F# 妊娠或准备妊娠妇女% 哺乳期妇 女! “ 8# 过敏体质者! “G# 近H个月内参加过或正在参 加其他临床试验者!试验
7、分中心所在区域目标疾病发病率的考察 !发病率较高地区的可选患者人群基数较大% 入组 病例率也相应较高 ;个临 床试验分中心% 共计F 9家医院同时进行试验% 基本 覆盖了心梗发病率较高的省份和地区 6个月% 入 组病例仅有;7 6 6例左右% 个别地区和医院甚至还 没有纳入病例!严格的入选标准和排除标准!试验前既定研 究方案中的入选标准和排除标准已经将试验选择的 范围作了限定% 从而将一大类患者人群排除在试验 之外# 病人对该药不信任% 认为该 药不会对病情有益 6#在 K 3 Q * Q / 4 !K项目的调查中我们发 现! 临床医生主要在两个方面存在问题( $ ;% 对研究 不重视! 不主
8、动联系并寻找病源! 而是消极等待# $ 7% 不能说服病人入组#这可能是因为医生本人对 研究过程和方案不甚了解! 不能解答病人的疑问! 也 可能是其沟通能力欠缺! 不能与病人进行有效的交 流# H, :!经济水平与医疗水平对入组的影响!从目前 K 3 Q * Q / 4 !K研究在全国各试验分中心入组的病例 量来分析! 病例数增长较快的医院多集中在北方和 中西部地区! 而上海“ 广东和浙江等南方城市的医院 则相对缓慢#从医院级别来看! 二甲医院的入组病 例量反而较大#从医院的性质来看! 各分中心中医 院纳入的病例数明显多于西医院#除了流行病学因 素以外! 这种分布趋势可能与各地经济发展水平和
9、各个医院的医疗水平相关! 条件较好的地区及医院 介入及冠脉搭桥术开展较多! 导致可纳入研究的病 例也就相对较少# H, 9!研究机构距离病人居住地较远!如果研究机 构与病人居住地距离太远! 对于老年病人尤其是患 有心血管疾病的老年人来说就成为一种负担! 很有 可能成为其参加该临床试验的思想障碍#! B 1 等!发挥监查员的作用!加大监查力度! 提高监查 频次! 帮助临床医生分析和解决实际困难! 使其能够 在保证质量的基础上加快入组速度# :, 7!发挥各分中心负责人的作用!每个中心的负 责人必须定时督察各个协作医院的入组进度! 发现 问题后及时向项目组通报! 充分发挥其在该中心的 核心作用#
10、:, H!适度增加临床分中心和协作医院的数量!考 虑再开发一些有潜力的地区! 尤其是北方和中西部 的一些尚未涵盖的省份# :, :!加大基层医院和社区的作用!在已经开辟的 城市和地区! 建议协作医院与周边医院“ 基层医院及 下属社区等建立良好的合作关系! 通过尽可能多的 网点努力挖掘出该区域隐匿的病例# :, 9!重视临床研究者的培训!目前! K 3 Q * Q / 4 !K 课题组已经在全国; 9个省市召开了H 6余场培训 会! 但鉴于部分临床医生对该项试验的认识和主观 能动性方面还存在一定的问题! 考虑以后应该以各 种方式来加大培训的力度# :, C!改革募集的方式!建议协作医院改变其消极
11、 的募集方式! 适当通过张贴布告以及发放宣传册等 策略来扩大宣传! 提高知晓率! 必要时也可通过健康 讲座和查体方式来动员病人参加# :, F!增加与患者的沟通!对于不理解或有顾虑而 不愿意参加试验的患者! 项目组可以提供与研究相 关的试验信息和医学信息! 消除其顾虑! 减少病例流 失# :, 8!尽可能挽回失访! 中止病例!通过各种途径来 追踪各中心和各医院的失访“ 中止病例! 在追查具体 原因的同时! 尽量说服病人继续参加试验# O!结!语 大样本“ 多中心随机对照临床试验的病例募集 是关系到临床试验能否顺利完成的关键! 也是一个 难点#开始试验前的准备工作“ 募集计划和试验进 行中 的
12、严 格 掌 控 都 是 很 重 要 的# 虽 然 在 实 施 + 9:7 +中西医结合学报7 6 6 F年9月第9卷第H期!U “ . # 5 “ +! B 0 $ % $ 3 ? $ 1 # ? 0 I $K $ ( 0 ) 0 $!K L7 6 6 F, “ 5 , 9!N “ , H K 3 Q * Q / 4 !K项目过程中! 病例募集工作遇到了重 重困难! 但我们相信通过对具体问题的进一步解决 以及对部分可控因素的科学干预! 该临床试验一定 能够保质保量地完成“ 3 4 5 4 3 4 6 ! 4 7 ;!2 “ I ? “2 !M 0 5 5!M $ # ? $ # ?Q!( 4
13、65D $ ) # . 0 ? = $ ?+ “ # ) “ ? # “ 5 5 $ () 5 0 0 ) 5 ? # 0 5 %#5 0 ? $ # ? . # $% . = # L ( “ ? ? $ ( V 0 V 5 0 “ 1 # G G F$; 8%: G G :$7 C%;, :!Z # LKT!2 0 / 7 7, 9!M . 0 1 B O $X J!X # V L! E!* # “ V % ? + 0 $ 5 (U 2,D $ ) # . 0 ? / = $ ?$ G 8 F$ 8%:Q . / :, ! B 0 $ % $A 0 ? B V % ? # ) ? 0 1J
14、M!M $ ( # 0 ) O %EK!Q 5 A % O LK4!( 4 65 * ? 0 $ ? # $ ) # . 0 ? = $ ? ? “# ( “ = 0 $ () 5 0 0 ) 5? # 0 5“ +V $ B I 0 “ # 5 ? B $ # 6 8 G / ; 6 G G, ; 6!D “ % %Q!T # ?E! “ . % $ 5 5!( 4 65 J # # 0 $ # % ? “6 6 6$ ) B+ “ #? B $? B # $ $V $ % ?# $ % $ # ) B !7 6 6 F, ( C:7 (中西医结合学报7 6 6 F年9月第9卷第H期!U “ . # 5 “ +! B 0 $ % $ 3 ? $ 1 # ? 0 I $K $ ( 0 ) 0 $!K L7 6 6 F$ “ 5 , 9!N “ , H