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1、7 9 6 身抗原失去识别靶组织的功能【6 J 。总之，丙种球蛋白可以 快速增高血小板数量以达到减少出血的危险，减少输血小 板而致相关并发症的可能，且能使G 的降低及时纠正，加 速免疫复合物的清除，减轻肾脏的损害，减少蛋白尿及管型 的形成，缩短病程，减少并发症的出现，使患者尽早康复，缩 短平均住院日，是治疗流行性出血热致血小板及G 减少的 有效手段。 参考文献 1 关庆柏，刘琰，韩晶，等尿N 一乙酰一8 一D 一氨基葡萄糖苷酶对 流行性出血热患者的诊断价值中国急救医学，2 0 0 0 ，2 0 ( 1 ) ：4 5 2 彭文伟，李兰娟，乔光彦传染病学第6 版北京：人民卫生出版 浙垫临床医学2
2、0 0 8 年6 月第1 0 卷第6 期 社，2 0 0 4 9 0 3 中华人民共和国卫生部疾病控制司流行性出血热防治手册流行 性出血热防治方案第2 版北京：人民卫生出版社1 9 9 8 1 6 1 1 6 5 4 马亦林，翁心华，李兰娟，等传染病学第4 版上海：上海科学技 术出版社2 0 0 5 2 3 2 5 陈灏珠，廖履坦，林果为，等实用内科学第1 2 版北京：人民卫 生出版社2 0 0 5 3 8 2 6M a r i n o sC D a l a k a s I n t r a v e n o u sI m m u n o g l o b u l i ni nA u t o i n
3、 u n t m eN e u r o m m c m l a rD i s e a s e sJ A M A ，2 0 0 4 ，2 9 l ：2 3 6 7 2 3 7 5 7 王华芳，张育苗，孔艺川崎病患儿静注丙种球蛋白前后T 细胞亚 群及免疫球蛋白变化浙江预防医学，2 0 0 3 ，1 5 ( 2 ) ：5 7 侵袭性肺曲霉菌病的临床分析 吕冬青 近年来，随着免疫缺陷患者的增加，皮质类固醇，免疫 抑制剂的应用以及抗肿瘤药物的应用，深部真菌的发病率 逐年增加，曲霉菌是仅次子念珠菌的常见病原菌。侵袭性 肺曲菌病( i n v a s i v ep u l m o n a r ya s p
4、e r g i l l o s i s ，I P A ) 为院内感染所 致的深部真菌感染的一个重要原因。作者对本院自2 0 0 5 年 1 月至2 0 0 7 年l O 月收住的1 2 例侵袭性肺曲霉菌感染患者， 分析其临床特点，报道如下。 1 临床资料 1 1 一般资料1 2 例患者中男8 例，女4 例，年龄3 0 。7 5 岁。确诊5 例，临床诊断4 例，拟诊3 例。 1 21 2 例患者除1 例为原发性，即农民一次性吸人大量烟 曲菌外，余1 1 例均伴有基础疾病，其中慢性阻塞性肺病3 例 长期服用激素( 强的松1 0 m g 一3 0 m g d ，时间在6 个月2 年) ，支气管哮喘l
5、 例，服用强的松2 0 3 0 m g1 年；肺癌化疗 后粒细胞减少3 例 白细胞( 1 5 2 6 ) 1 0 9 ，大面积烧伤2 例，免疫功能正常，应用广谱抗生素( 包括亚胺培南，万古霉 素) ，特发性肺间质纤维化2 例，服用激素3 0 m g d3 个月，肺 结核伴糖尿病l 例。 1 3 临床表现主要有持续性干咳为主，伴有咳白色粘痰 4 例，黄痰5 例，其中痰中带血4 例有明显胸闷气促9 例，1 2 例均有不同程度发热，体温3 8 3 9 ，最高可达4 0 。C 。伴乏 力，消瘦，纳差等全身症状。伴低氧血症9 例，其中6 例伴呼 吸衰竭。 1 4 误诊情况除1 例原发性病例外余l l 例
6、均误诊为肺 炎，均有不同程度的抗生素联合应用，误诊时间2 1 4 d 不 等。 1 5 诊断方法经肺C I 引导下肺穿刺病检获得组织细胞 学确诊2 例；经气管镜下肺活检( 1 B L B ) 获得诊断3 例，组织 加上气管镜下肺泡盥洗( B A L F ) 培养获得、行( B A L F ) 培养真 菌涂片及培养结合多次痰培养获得诊断4 例。 作者单位：3 1 7 0 0 0 温州医学院研究生部 3 1 7 0 0 0 浙江省台州医院 1 6 胸部x 线和c I 影像学表现为( 1 ) 双肺胸膜下密度增 高的结节实变出现空腔阴影，有典型的晕轮征4 例；( 2 ) 两肺 出现弥漫毛玻璃样肺间质病
7、变征象4 例，以胸膜为基底契 形实变影伴胸腔积液2 例，( 3 ) 两肺多发浸润影2 例。 1 7 诊断标准参照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准和治 疗原则( 草案) 分为确诊组，临床诊断组，临床拟诊组。具 体如下：( 1 ) 确诊条件；至少符合1 项宿主因素，肺部感染的 1 项主要或2 项次要临床特征及1 项微生物学或组织病理 学依据；( 2 ) 临床确诊：至少符合1 项宿主因素，肺部感染的 1 项主要或2 项次要f 临床特征及1 项微生物学检查依据； ( 3 ) 临床拟诊：至少符合1 项宿主因素，肺部感染的1 项主 要或2 项次要临床特征。 2 结果 单用伊曲康唑治疗6 例，用两性霉素联合伊曲
8、康唑、两 性霉素脂质体序贯口服伊曲康唑、伏立康唑序贯口服伊曲 康唑各2 例( 具体用法见讨论) 。临床确诊中死亡、好转各2 例，痊愈1 例，临床诊断中死亡、痊愈各2 例，临床拟诊死亡、 痊愈、好转各1 例，总病死率4 1 7 。 3 讨论 肺曲霉菌病是由曲霉菌感染或吸入曲霉菌属病原引起 的一组急慢性肺部病变，曲霉菌腐物寄生的形式广泛存在 于自然界，是条件致病菌。临床上一般将肺曲霉菌病分为 曲菌球，变态反应性支气管肺曲霉病( A B P A ) 和侵袭性肺曲 菌病( I P A ) ，其中I P A 病死率最高，发病率有逐渐上升趋势 北京协和医院怛J1 9 5 3 至1 9 9 3 在尸检中有8
9、 5 例深部真菌感 染，其中7 0 为肺部真菌感染，毛霉菌加曲霉菌8 5 。曹 彬L 3 1 等回顾性总结3 8 例肺部真菌感染中曲霉菌占1 5 3 8 ，为 首位。以往国内文献多报道肺部真菌感染主要为念珠菌肺 炎，而国外报道侵袭性肺部真菌感染曲霉菌占首位，主要是 诊断标准不同所致。对于I P A 的诊断临床早期有一定困难， 误诊率较高，本组有1 1 例早期均误诊为一般的肺部感染，金 标准是组织学检测依据，包括经皮肺穿刺，开胸肺组织活 浙江临床医学2 0 0 8 年6 月第1 0 卷第6 期 检，经支气管镜肺组织活检，本组有4 例获得组织标本，2 例 为经皮肺穿刺，2 例为T B L B ，但
10、临床上患者因多种原因包括 病情较重不能穿刺检查，故痰标本检查为主要手段，但阳性 率不高，在确诊的I P A 中可有7 0 痰检阴性，血液培养阳性 率较低M J 。另经支气管经盥洗能提高检查阳性率，2 者联合 可提高阳性率1 5 一2 0 b J 。本组有7 例进行B A L F ，结合 多次痰培养可获得真菌菌丝结果。有报道H JB A L F 中菌丝 的镜检和培养特异性可达9 r 7 ，但敏感性3 0 5 0 。临 床上要结合多种方法进行检测。R a M 等 6 ，7 曾用P C R 诊断 I P A 患者B A L F 中的曲菌D N A ，其敏感性，特异性，阳性预测 值和阴性预测值分别为8
11、 0 ，9 3 ，3 8 和9 9 ，而监测患 I P A 的肿瘤患者血液中曲霉菌D N A 时为1 0 0 。 I P A 的发生有2 个条件：患者有免疫缺陷和接触曲霉 菌，极个别患者免疫功能正常。临床上分为原发性和继发 性，多为继发性。本组有1 例为原发性，农民在晒陈麦时1 次吸人大量曲霉菌所致，病情进展迅速，入院第2 天就死 亡。在继发性I P A 患者曲霉菌孢子进入远端支气管，局部 条件适宜生长时，则出芽并形成菌丝，造成组织破坏。实验 研究证明旧J ，巨噬细胞可吞噬并杀灭曲霉菌孢子，中性粒细 胞可阻止曲霉菌菌丝的形成并杀灭菌丝，而单核细胞则主 要影响分生孢子。糖皮质激素可减弱巨噬细胞单
12、核细胞和 中性粒细胞杀灭孢子，菌丝的功能。故在继发性I P A 患者 多为免疫缺陷者。本组有6 例为长期应用糖皮质激素，3 例 为肿瘤患者化疗后粒细胞减少者。I P A 临床症状与其他肺 部感染无明显特异性，大多为发热，咳嗽，伴有胸闷气促以 及消瘦，体重下降等症状，部分患者有咯血。本组有4 例伴 痰中带血。有严重者可出现致命性大咯血，为曲霉菌侵犯 形成真菌性动脉瘤所致。故临床上免疫缺陷患者，在应用 糖皮质激素等免疫抑制剂，或广谱抗生素过程中出现与原 肺部感染不符的发热，不能解释的胸闷气促。咯血须高度 怀疑I P A 可能。本组有2 例为大面积烧伤患者在原肺部感 染经广谱抗生素治疗过程中出现再次
13、发热不退，并迅速出 现呼吸衰竭。 I P A 的影像学有其一定特异性，典型表现为两肺多发结 节团块影，并迅速可见多发空洞及新月样改变。早期可出 现局限性或双肺多发浸润，常分布在周围肺野，呈两肺弥漫 磨玻璃样间质改变，部分出现结节状，并迅速出现空洞，与 其他肺部感染不同的是肺部病变进展迅速。临床症状进展 快，部分患者迅速出现呼吸衰竭，本组中有9 例有不同程度 的低氧，其中有6 例达到呼吸衰竭标准，故临床上对高危人 群，结合典型影像改变应高度怀疑I P A 。 对I P A 的治疗药物主要有两性霉素，伊曲康唑以及伏 立康唑。两性霉素常用剂量为0 8 1 0 r ( 1 , g d ) ，但肝肾 功
14、能损害及输液反应多，须从小剂量开始严密监测。目前 应用两性霉素脂质体可减少反应。本组患者有4 例应用两 7 9 7 性霉素。伊曲康唑是治疗肺曲霉菌病的二线药物，具有毒 性低，耐受性好及具有口服制剂等特点。推荐剂量为静脉 4 0 0 I 理，1 次d ，连用2 d ，接着2 l l l g ，1 次d ，7 1 2 d ，改口服 4 0 0 m g d ，总疗程1 6 周。本组患者有6 例单独应用伊曲康 唑。伏立康唑是第二代三唑类抗真菌药物，对曲霉菌抗菌 效力强( 平均N I C0 1 9 0 5 8 w m 1 ) ，1 2 1 服制剂生物利用度 达9 6 ，推荐剂量为静脉用药每次6 m g
15、k g ，共2 次，间隔 1 2 h 。维持3 m g 1 , g ，1C C 1 2 h 。口服用药，体重 4 0 k g ，4 0 0 r a g 次，共2 次，间隔1 2 h ，维持2 0 0 n 唔，2 次d ，体重 3m g ( 1 , g h ) ，在1 2 h 内输完。维持 剂量：静脉给予4 - 彤I 【g ，1 次1 2h 。治疗不耐受者将维持 剂量降至3m g k g ，1 次1 2 h 。均有较好疗效。以上3 种药物 疗效比较，因本组病例数少不能做出统计学比较，临床上须 结合患者病情，全身状况以及经济情况选择药物。另外免 疫治疗如粒细胞集落刺激因子，粒一单核细胞集落刺激因
16、子在体外有增强吞噬集损害曲霉菌菌丝的作用，可能有一 定的I 临床价值。 I P A 临床的病死率极高，本组为4 1 7 ( 5 1 2 ) ，且临床 病情进展迅速，因临床诊断有一定困难，不能及时早期治 疗，故患者存在免疫缺陷者，结合肺部影像学改变，尽早进 行的各种实验室检查手段以明确诊断，进行早期治疗对降 低病死率有一定效果。 参考文献 1 中国内科杂志编辑委员会侵袭性肺部真茵感染的诊断标准与 治疗原则中华内科杂志，2 0 0 6 ，4 5 ( 8 ) ：6 9 7 2 杜斌，张海涛，陈德昌，等3 4 4 7 例尸检病例的深部真菌感染分析 中华医学杂志，1 9 9 6 ，7 6 ( 5 ) ：
17、3 5 2 3 5 4 3 曹彬，蔡伯蔷，王辉，等肺部真茵感染1 5 2 倒病原谱再评价中华 结核和呼吸杂志，2 0 0 7 。3 0 ( 4 ) ：2 7 9 2 8 3 4S o u b a n iA O ，C h a n d r a s e k a rP H T h ec l i n i c a ls p e e t n l m0 fp I I l I I 嗍- p e r g i 1 0 6 i s C h e s t ，2 0 0 2 ，1 2 1 ：1 9 8 8 1 9 9 9 5F i s e h l e fD F ，H a l lG s ，G o r d o nS ，e ta
18、 1 A S p e r g j l l u si nc y t o a o g y 掣妇：a l e v i e w0 f 4 5 印e c i I I f r o m 3 6p d i e t s D i a g n C y l o p a n l o l ，1 9 9 7 ，1 6 ：2 6 3 0 6R a MI ，H a n n aH ，两i t l 学A ，da 1 D i a g n o 凼i n v a s i v ep u l m o , 町a B - p e r g i l l 0 6 i su s i f l gp o l y m e r a s ec h a i nT
19、e l l c l i o n h 目e dd e t e c t i o n s p , H - # l l u 8 i nB A L o l 僦，2 0 0 2 ，1 2 1 ：1 1 7 1 1 1 7 6 7R a MI ，H n n n aH ，S u m o z aD P o l y m e m s ec h a i nI - e 枷o no i 3b l o o df a rt h e d i a g n o s i s0 fi n v a s i v ep l ：l l n 岬a s p e r g i l l o s i Bi n M 叫蛐C a n e 日， 2 0 0 2
20、 9 4 ：1 0 3 2 1 0 3 6 8l t o i l i d e sE ，B l a k eC ，l A ，e ta 1 G r a I l I I I o e y t e 一p I I a 铲c o l o i a y - i I 咀d 越i I 】| gf a c t o ra r i dh n 耐赫一g a m m al ：r e v e t l td 固国埒t I I a B 饵皓一i n d u c e d i n m m r 砌m 陴口氆8 i 加0 f 脚嵋m n g a lm o n o e y t ea c t i v i t ya g a i n s tA 叩a g d l u Bf u - 面印t u sh y p h m Jb l e dV e tl l y e o l ，1 9 9 6 ，3 4 ：6 3 6 9