偏头痛先兆的发病机理.pdf

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1、到塾丝望丝直生些丝丝笙 第1 4 卷 第2 期c h in J R e h a b il T h e o r y P r a c t ， F e b . 2 0 0 5 ， v o l . 1 4 ， N o . 2 1 5 7 综述 偏头痛先兆的发病机理 李凤鹏 ， 于生元， ， 吴士文2 ， 年恩超 摘要 近年来， 越来越多的研究结果显示， 皮质扩布性抑制可能是偏头痛先兆的病理生理学基础。笔者对偏头痛先兆与皮 质扩布性抑制之间的关系进行综述. 关键词偏头痛先兆; 皮质扩布性抑制; 综述 p a t h 吃e n es isofMi grai ne A u ra ( 比v i e w ) L

2、 I Fen g-P e n g， Y UShe n 犷少 uan ， WUS h i 一 讹n ， eta l 。了 五 e D e P a 叮 m e n t o fNe u rol o g 夕 ， the 石 触 刀 巴 ral 月o s P i t a l of P L A， B e 汀 艺 n g1 0 0 8 5 3 ， Ch 云 na A 怡 t r a ct: I n r e c e n t y e a r s ， man y i n v e s t i g a t i o n s m a n i f e s t e d t hat c o rt i c a l s p r e

3、 a d i n g d e p r e s s i o n w a s p rob a b l y t h e p h y s i o l o g i c fo u n - d a t i o no f 而g rai n e a u ra. T h e a u t hor s r e v i e w dt h e rel a t i o n s h i pb e t w e e nm ig r a i n e a u raa n dc o r t i c a 1 s p r e a d i n gd e p r e s s i o n . K 即 w o r ds: m i g r a i

4、n e a u r a ; c o rt i c a l s p r e a d i n gd e P r e s s i o n ; r e v i e w 中图分类号7 4 1 . 0 4 1 文献标识码A 文章编号1 0 0 6 一 9 7 7 1 ( 2 0 0 5 ) 0 2 一 0 1 5 7 一 0 2 本文若录格式 李凤鹏， 于生元， 吴士文， 等. 偏头痛先兆的发病机理 J. 中国 康复理论与实践， 2 o 08， 1 4(2): 1 57一158. 偏头痛先兆见于有先兆偏头痛患者， 大约 20%的偏头痛患 者经历过先兆症状川。典型偏头痛先兆包括视觉和/ 或感觉 和/ 或言语

5、症状。先兆特征为， 逐渐发展持续时间不超过 lh ， 既可表现为阳性症状( 兴奋性症状) ， 也可表现为阴性症状( 抑 制性症状) ， 可完全恢复川.关于偏头痛先兆的发生机理有两 种学说先后占主导地位， 一种是血管源性学说， 一种是皮质扩 布性抑制学说3。近年来， 越来越多的临床和基础研究表明， 皮质扩布性抑制可能是偏头痛先兆的病理生理学基础。笔者 对偏头痛先兆的临床特点、 有关其发病机理的两种学说进行回 顾性总结。 1 偏头痛先兆的临床特征 典型先兆包括视觉和/ 或感觉和/ 或言语症状。视觉先兆 是先兆性偏头痛中最常见的先兆， 约 10%的偏头痛患者有此先 兆川.典型视觉先兆发展过程为， 注

6、视点附近出现之宇形闪 光， 可逐渐向左右扩展， 并逐渐扩大， 随后可表现为具有特征性 的锯齿形暗点， 边界呈现出闪光的几何型线条， 线条相互之间 夹角为6 。 。 。因为其形状酷似巴洛克风格的城墙， 早期研究者 称之为“ 城墙样” 视觉先兆.视觉先兆边缘起初闪烁频率为 10 15 H : ， 随后逐渐降低， 扩布到周边时降为3 4H : ， 继之为暗 点。一般经过2025 m in后， 随着视觉先兆的消失， 患者的视 力可完全恢复.某些病例可能仅有暗点， 而无闪光1.感觉障 碍是第二位常见的先兆类型， 针刺感从起始点开始缓慢移动， 可影响一侧身体和面部的更大或更小的部分， 之后会出现麻 木，

7、有时麻木可能是唯一的症状.偏头痛先兆症状偶尔可表现 为言语障碍， 如言语困难， 但发生率较低.以上偏头痛先兆症 状可以单独出现， 也可以相继出现。相继出现的先兆症状往往 以视觉症状开始， 然后是感觉症状和言语困难， 但也有相反或 其 他 顺 序 的 记 录 sj . 墓金项目: 全军“ +一五. 计划课题( N o. o 6 MA Z s 6 ) 作者单位; 1 . 解放军总医院神经内科， 北京市10o 8 53， 2 . 武警总医 院， 北京市1 。 。 。 3 9 .作者简介: 李风鹏( 197 7 一 ， 男， 河南新乡市人， 主治 医师， 博士研究生， 主要从事偏头痛的临床和基础研究.

8、通讯作者: 于生 元( 196 3 一 ) ， 男， 江苏扬州市人， 教授， 主任医师， 博士研究生导师， 主要从 事头面痛的临床和基础研究。 2 偏头痛先兆的血管源性学说 血管源性学说认为， 先兆的渐进出现是由于血流量降低， 越来越多的神经元功能受到影响， 而视觉皮质的神经元对缺血 最敏感， 因此视觉先兆最先出现， 然后逐渐出现手指发麻等其 他症状闭。 早期临床研究者使用 1 3 3 一 氛观察先兆性偏头痛患 者先兆期脑血流的改变， 发现脑血流量( c e r e b r a l b l o o df l o w ， C B F ) 和局部脑血流量( r e g i o n a l c e

9、r e b ral b l o o df l o w， rCB F ) 均减 少川， 故支持血管源性学说。然而， 1 9 9 1 年 Ole sen 等对先兆性 偏头痛患者进行研究， 发现视觉先兆出现同时大脑皮质存在扩 布性脑血流灌注不足s。脑血流灌注不足首先出现在枕叶， 在 3 0 6 o m i n 内， 以2 3 m m / m in 的速度向大脑前部扩布， 持续 2 6 h 。值得注意的是， 这些脑血流灌注不足区域与颅内动脉 供血区不一致， 因此对血管源性学说提出了严重质疑.此后， 关于rCB F的几项研究也支持这些观察结果比 10).现代影像技 术， 包括功能磁共振成像( f u n

10、 c t io n a l m a g n e t ic r e s o n a n c e im a - gi ng， f MRI) ， 其研究结果不支持偏头痛先兆是由缺血所致ll . f M RI 观察发现， 视皮质灰质在T : 加权相信号增高， 说明氧合 作用增强而不是减弱， 但白质无此种改变， 故支持偏头痛先兆 是一种皮质扩布抑制样事件. 3 偏头痛先兆的皮质扩布性抑制学说 1 9 4 4 年， L ea 。 发现皮质扩布性抑制， 即多个神经元和胶质 细胞的去极化， 伴随神经电活动在一段时期内的抑制， 可导致 多种神经功能障碍lz J 。 关于皮质扩布性抑制产生和扩散的具体机制， 目前

11、尚不十 分明确。对多种动物大脑皮质、 海马以及小脑等部位的灰质进 行局灶刺激均可产生皮质扩布性抑制， 机制可能与细胞内外离 子浓度的急剧改变有关， 即K 十 和H 十 向细胞外移， N a+、 C 扩 十 和 cl一 向细胞内移l3 。皮质扩布性抑制在受刺激区域出现， 以2 3m m / m in的速度向各个方向扩散， 受刺激较远的皮质经过 一定的潜伏期后也可出现类似的抑制。皮质扩布性抑制扩散 目 前认为主要与兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙、 C 扩 + 信号传 递以及皮质细胞构筑和胶质细胞功能有关14 1 . 早期对偏头痛先兆研究的文献， 主要来源于患有先兆偏头 痛的研究者， 他们往往通过自身

12、体验研究先兆.L as hl ey根据 自己偏头痛视觉先兆症状由视野中心扩布到视野周边所用的 万方数据 1 5 8 中国康复理论与实践 2 0 0 5 年第 1 4 堂第全期C h i n J 尽 e h 月 b 迎 工 b 旦 9 笙 y 卫 ， c t ， F e b . 2 0 0 5 ， v o l . 1 4 ， N o . 2 时间、 扩散速度不断加快、 范围不断扩大这一特点， 以及视野不 同部位在相应枕叶皮质的代表区域， 推测有一种强烈的兴奋性 神经电活动， 继之这种电活动完全受到抑制， 并且这种电活动 以3 m tn/ m in左右的速度在枕叶扩布ls 。这种脑内由兴奋到 抑制

13、的缓慢而持续的扩布现象， 目前只能用皮质扩布性抑制来 解释哪 1 。 皮质扩布性抑制由 活化波和其后的抑制波组成， 可以 很好地解释偏头痛视觉先兆先兴奋后抑制的特性lv .皮质扩 布性抑制以稳定速度(3m m / m i n)沿初级视觉皮质扩布， 可以解 释视觉先兆症状扩散速度不断加快的特点。这是因为距视觉 中心越远的视野其皮质代表区越小。视觉先兆的边缘通常具 有闪光频率逐渐降低这一特点， 表明视觉先兆反映的神经功能 由刺激性变为抑制性。与此相似， 感觉先兆缓慢地在肢体扩 布， 常常首先表现为麻刺感， 继之为麻木感， 表明感觉先兆反映 的神经功能由刺激性变为抑制性。如果先兆症状不止一种类 型，

14、 如视觉和感觉症状， 它们往往相继发生， 这也可以用皮质扩 布性抑制解释。视觉先兆发生率高的原因可能在于， 与视觉相 关枕叶皮质神经元的兴奋阑值较其他功能相关皮质神经元低， 更容易发生皮质扩布性抑制l8 。 动物实验的结果也支持偏头痛先兆症状与皮质扩布性抑 制有关。有研究者在大鼠一侧皮质诱发出皮质扩布性抑制， 观 察其行为学表现， 发现大鼠更多地在诱发出皮质扩布性抑制侧 空间内活动， 提示一侧大脑皮质扩布性抑制产生类似偏头痛先 兆的对侧视野缺损川。 目前， 由于记录电极及伦理学的限制， 临床上仅在脑外伤 患者的皮质直接记录到皮质扩布性抑制。对偏头痛患者皮质 扩布性抑制方面的研究主要采用 f M

15、R I 和脑磁图方法， 其中尤 以f MR I 的结果令人信服。研究者通过 f MR I 观察有先兆偏头 痛患者视觉先兆期血氧合浓度( b l o o d o x y g e nat io n l e v e l 一 d e p e n d - e nt， B O L D ) 的改变， 发现: 以) L D信号首先在纹状体外皮质出 现增强改变( 反映脑血流增加) ， 并且以( 3 . 5 士1 . l)m m / m in的 速度在枕叶皮质扩布， 持续 3 4 ， s m in ， 这种B ( L D信号增强 的改变与视觉先兆的闪光亮点相一致; 继之出现B ( ) L D信号 下降( 反映脑血

16、流下降) ， 持续 1 Zh ， 这与视觉先兆的“ 盲点” 相一致; 先出现B O L D信号改变的区域， 也先出现 B O L D信 号的恢复l. .f M RI 虽然不能直接记录皮质的电活动， 但 B O L D信号变化与皮质扩布性抑制非常相似， 并且不能用其他 神经血管现象解释。 以上研究结果表明， 有先兆偏头痛患者的先兆症状可能与 皮质扩布性抑制有关.那么， 为什么有先兆偏头痛的患者表现 出皮质扩布性抑制， 无先兆偏头痛患者有无皮质扩布性抑制现 象?可能的解释是， 无论是有先兆偏头痛的患者， 还是无先兆 偏头痛的患者， 与正常人群相比， 其脑内神经元的兴奋性较高. 神经心理学研究者发现

17、， 偏头痛患者与对照组相比， 更容易通 过视觉刺激诱发出偏头痛， 并且伴有视觉不适感咖 .对偏头痛 患者进行经颅磁力刺激实验， 大多数结果表明偏头痛患者脑神 经元兴奋性较正常人群高.当有先兆偏头痛患者或无先兆偏 头痛患者出现精神或生理应激时， 具有较高兴奋性的脑感觉神 经元受到过度刺激或脑内 抑制性神经通路调节过程受到影响， 导致细胞外液K + 浓度增高， 从而产生皮质扩布性抑制， 有先兆 偏头痛患者继之出现先兆症状15 ， 无先兆偏头痛患者虽然也可 能产生皮质扩布性抑制， 但未达到产生临床症状的阔值， 所以 不出现先兆症状 2 。 总之， 越来越多的基础和临床研究结果表明， 偏头痛先兆 的发

18、病机理可能与皮质扩布性抑制有关.相信随着皮质扩布 性抑制自 身产生和扩布机制的明确， 以及f M R I 和脑磁图技术 在偏头痛患者中更广泛地应用， 有可能最终明确皮质扩布性抑 制与偏头痛先兆之间的关系， 并可能为偏头痛的防治提供理论 依据。 参考文献 1 C u t r e r F M， H u e rt e r K .M i g r a i n e a u r a J .N e u rolo g i s t ， 2 0 0 7 ， 1 3 : 1 1 8 一 1 2 5 . 2 A g o s t o 垃E ， A l i p r a n d i A . T h e com p l i c

19、 a t io n 。 o f 而g r a i n e 俪t ha u ra J . N e u r o s c i ， 2 0 0 6 ， 2 7 : 591 一9 5 . 3 G u p t a V K .Mig r a i n o u ， s c in t i l la t i 吃 s c o t o m a a n dh e a d a c h ei 。 o c u l a r i no r i g i n : Anewh y 卯t h e si s J .Me dH y p o t h e s e s ， 2 0 0 6 ， 6 6 : 4 5 4 一 4 6 0 . 4 Sch

20、o t t G D . E 却l o ri n g t h e vi s u a l h a l 1 u d n a t io n s o f m i g r a in e a u r a : t h e t a c i t c o n t r i b u t i o nofi l l u 吕 t r a t i o n J . B r a i n ， 2 0 0 7 ， 1 3 0 : 1 6 9 0 一1 7 0 3 . 5 T e i v e H A， K o w a c 。 P A， Ma r a n hao F P ， eta 1L e a d 。 。 o r t i c a l ，

21、 p re a - d i n g d e p r e s s i o n : f r o me x p e ri m e n t a l “ a r t i f a c t ” t o p h y s i o l o g i c a l p ri n c i - p l e J .N e u r o l o g y ， 2 0 0 5 ， 6 5 : 1 4 5 5 一1 4 5 9 . 6 o l s e n T S . Mi g r a i n e 初t ha nd 俐t h o u t a u r a : t h e s a m e d i s e a s e d u e t o c

22、e r e b ra l v a s o s P a s mo f d if f e r e n t i n t e n s i t y ， a h y p o t h e s i s b a s e d o n C B F s t u d i e s d u ri n g m i g r a i n e J .H e a d a c h e ， 1 9 9 0 ， 3 0 : 2 6 9 一2 7 2 . 7 A l i G . S p r e a d in g d e p r e s ， i on: a r e v i ， o f t h e c l i n i c alr e l e v

23、 a n c e J . B r a i nR e s R e v ， 2 0 0 1 ， 3 8 1 3 3 一6 0 . 8 0 1 e s e nJ .C e r e b r a l a n de xtr a c r a 而 a l 。 i r c u l a t o r yd i s t u rba n c e 。 i n而- g r a i n e :p a t h o p h y s i o l o g i c a li m p l i c a t i o n s ，c e r e b r o v a s c J .B r a in Me t a b R e v ， 1 9 9 1

24、 . 3 : 1 一2 8 . 9 Wo od。 R P ， I a c o b o niM， Ma z z io t t a J C .B i l a t e r a l 。 p r e a d i n g。 e r e b r a l h y p o p e rf u s i o n d u r i n go p o n t a n e o u s m i g r a i n e h e a d a c h e J .NE n g l J Me d ， 1 9 9 4 ， 3 3 1 : 1 6 8 9 一 1 6 9 2 . 【 1 0 A n d e r s o nA R ， Mu h

25、 r C ， V a l i n dS ， e t a l .R e g io n a l c e r e b r a l b l o o d f l o wa n do x y g e n m e t a b o l i s md u r i n gm i g rai n e w i t ha n dw i t h o u t a u r a J . C e p h a l a l g i a ， 1 9 9 7 ， 1 7 : 5 7 0 一5 7 9 . 1 1 C u t r e r F M， Sor e n s e nA G， We i s s k o f f R M， e t a

26、l . P e r f u o io n- w e i g h - t e d i m a g i n g d e f e c t 。 d u r i 昭 s p o n t a n e o u ， m i g r a in e a u ra J j . A n n N e u - rol ， 1 9 9 8 ， 4 3 ， 2 5 一3 1 . 1 2 S c h e c k e n b a c hK E L ， D r e i e r J P ， 以r n a g l U， e t a l . I m p a i r e d c e r e b ro- v a 吕 c u l a r r

27、e a c t i v i t y a f t e r c o r t i c a l s p r e a d i n gd e p r e s s i o ninra t s : R e 吕 t o - r a t i o nb yn i t ri c o x i d e o r cGM P J ，E x pN e u r o l ， 2 0 0 6 ， 2 0 2 : 4 4 9 一 4 5 5 . 1 5 L u X C M， Wi l l i a m 。 AJ， Wa g s t a f f J D ， et。 1 . E f f e c t 。 o f d e l a y e d i

28、 n - t r a t h e c a l i n f u ， i o no f a nN MD Ar e c e p t o r a n t a g o n i s t o ni s c h e m i c i nj u - r y a n d p e ri 一 i n f a r c t d e p o l a ri 名 a t i o n s J . B r a i n R e 。 ， 2 0 0 5 ， 2 ， 2 0 0 一2 0 8 . 1 4 R i c h t e r F ， Mi k u l i ko， E b e r s b e r g e r A， e t a l .N

29、 o r a d r e n e r g i c a g o - n i s t s a nd a n t a g o n i s t si n f l u e n c em i g r a t i o no f c o r t i c a l s p r e a d i n gd e - p r e ， s i o ni nr a t 一ap o 。 。 i b l em e c h a n i ， mo f m i g ra i n ep r o p h y l a x i o a n d p r e v e n t io n o f p o s t i s c h e m i 。 n e

30、 u r o n a l d a m a g e J . J C e r e b B l o odFlo ， Me t a b ， 2 0 0 5 ， 2 5 : 1 2 2 5 一1 2 3 5 . 1 5 D a h l e mMA ， C h r o n i c l 。 E P .A。 o m p u t a t io n a l p e r s p e c t iv e o nm i - r a i n e a u r a J . P ro gN e u r o b i o l ， 2 0 0 4 ， 7 4 : 3 5 1 一3 6 1 . 1 6 L a u r i t z e n

31、 M . p a t h o p h y s io lo g y o f m i g r a in e 。 u r 。 ， t h e s p r e a d i幅d e - p r e s s i o nt h e o r y J . B r a i n . 1 9 9 4 ， 1 1 7 : 1 9 9 一2 1 0 . 1 7 B u z z i M G ， M o s k o w i t : MA . T h e p a t h o p h y s i o l o y o f m ig r a i n e : y e a r 2 0 0 5 J . J H e a d a c h e

32、P a in ， 2 0 0 5 ， 6 : 1 0 5 一1 1 1 . 1 8 w e l c h ， K M .B r a i nh y p e r e xc i t a b i l i t y : t h e b a ， i s fo r a n t i e p il e p t i c d r u g s in m i g r a i n e p r e v e n t i o n J . H e a d a c h e ， 2 0 0 5 ， 4 5 : 5 2 5 一3 2 . 1 9 R i oM s ， L i n e raJ A .F u n c t io n a l n

33、e u roim a g i n so f h e a d a c h e : J . L a n c e t N e u rol ， 2 0 0 4 ， 3 1 6 4 5 一6 5 1 . 2 0 wi l k i n s A ， N i m m o S I . T a i t A ， e t a l . An e u rol o g i c a l b a s i s f o r v i o u - a l d i s c o m f o r t 【 J .B r a i n ， 1 9 8 4 ， 1 0 7 : 9 8 9 一1 0 1 7 . 2 1 Dal k a r a T ， z e rva s N T ， M o s k o w i t : M A ， e t a l . F r o ms p r e a d i n g d e - p r e s : io n t o t h e t g e m i n o v a s c u l a r s y s t e m J . N e u r o 1 Sci ， 2 0 0 6 ， 2 7 : 5 8 6 一 9 0. ( 收稿日期: 2 0 0 7 一 0 7 一 1 6 ) 万方数据