冷热刀联合应用治疗儿童外伤后尿道狭窄.pdf

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1、中 华小儿外科杂志2 0 0 5 年2 月第2 6 卷第2 期 C h i n J P e d i a t r S u r g , F e b r u a r y 2 0 0 5 , V o l . 2 6 , N o . 2 条件: 生物相容性好， 无毒、 无抗原 A、 致敏和致癌性; 足够的力学强度 并且衰减速度适中， 弹性模量和骨接近; 可生物降解、 降解产物对机体无害。 2 . 克氏针是一种历史悠久、 使用广 泛的内固定器械， 但是它同样存在着一 定的不足: 首先需要二次手术去除， 会给 患者带来精神和经济的负担。另外其本 身也有一定的并发症， 最明显的是引起 痛性滑囊炎， 发生率可以

2、达到 4 0 ， 还 有针尾戳破皮肤或影响伤口愈合， 取出 时克氏针折断等2 ,3 3 . 结合以上标准， 相比之下可吸收 棒是较好的内固定物， B I O F I X主要有自 身增强聚乙交酷( S R - P G A ) 和自身增强 聚丙交醋( S R - P L L A ) 两种材料， S R - P L - L A较 S R - P G A有更多优点: P L L A分子 比P G A多一个疏水的甲基， 降低了亲水 性. 所以降解速度比P G A要慢得多。另 外由于P L L A和 P G A在体内分解的过 程中分别释放乳酸和乙醇酸， 较慢的降 解速度可以避免短时期高浓度的酸性物 质的聚

3、集， 减低无菌性炎症的发生率。 在我们随访的病例中没有发现伤口愈合 延迟及愈合后仍存在疼痛、 红肿等炎症 表现， X线片未见骨吸收等排异反应。 P L L A是半结晶态聚合物， 强度较高， 初 始弯曲强度达2 5 0 2 7 1 M P a ， 在体内1 2 周才下降 5 0 0 0 ， 达皮质骨水平， 3 6 周才 会下降到松质骨水平。初始剪切强度为 9 5 M P a ， 在体内1 2 周保持不变 5 .5 。本 研究发现截骨处术后6 周已有明显的骨 痴形成， 因此可吸收棒完全可以维持到 截骨处牢固愈合， 并且6 周时可以较安 全地拆除石膏行功能锻炼。其降解产物 是水和C O I ， 对机

4、体无毒无害， 且可吸收 棒两端钝圆， 直径只有2 m m， 因此不会 对x软骨造成机械性损害。 4 . 在手术时放置的方法和原克氏针 放置的方法基本相同， 操作简便。V il - j a n e n 等 4 在 用S R - P L L A 棒 髓内 固 定 兔 股骨的实验研究中发现内骨痴的生成要 比传统的金属髓内固定要多， 改建得要 快， 这是由于在植骨块与周围骨质愈合 的过程中不但没有应力遮挡， 可以产生 动力加压作用， 并且这种作用随着可吸 收棒的降解会越来越明显， 另外S R - P L - L A棒的吸收为内骨痴的生成留出一部 分空间， 并且原来由可吸收棒承受的部 分应力逐渐转移到植

5、骨块上， 在本试验 中因为植骨块是用来固定维持髓臼的方 向， S R - P L L A棒放置的方向和身体纵轴 成锐角而非直角， 同样可以产生植骨块 的动力加压的效果， 因此也会体现出上 述优势。随访患儿在 6 周时拆除石膏行 功能锻炼可以增加局部的应力刺激， 促 进截骨处愈合。 因此， 可吸收棒不但从力学性能讲 可以代替克氏针作为骼骨截骨手术的内 固定物， 而且在从有利于骨折愈合及患 者角度讲都显示了较大的优势， 有着良 好的应用前景。 参考文献 Tb n n i s D . No me n c l a t u r e a n d c l a s s i f i c a t i o n o

6、f c o n g e n i t a l h i p d i s l o c a t i o n . I n : T 6 n n i s D , e d . C o n g e n i t a l d y s p l a s i a a n d d i s l o c a t i o n o f t h e h ip i n c h il d r e n a n d a d u l t s L M . B e r l i n , e t c : S p r i n g e r - V e r l a g , 1 9 8 7 . 8 0 - 8 3 . C a l d e r P R ， A

7、c h a n P , B a r r y 从 D i a p h y s e - a l f o r e a r m f r a c t u r e s i n c h i l d r e n t r e a t e d w i t h in t r a m e d u l l a r y f i x a t i o n : O u t c o m e o f K - w i r e v e r s u s e l a s t i c s t a b l e i n t r a m e d u l l a r y n a i l . I n j u r y J , 2 0 0 3 , 3 4

8、 : 2 7 8 - 2 8 2 . K h a l l a f F G, A l - A k k d MT, A l - K u s s a r y I M, e t a l . Ki r s c h n e r wi r e s c a u s e d u n e x - p e c t e d c o m p l i c a t i o n s o f f e m o r a l n e c k f r a c - t u r e . Me d P r i n e P r a c t J . 2 0 0 2 , 1 1 : 1 6 4 - 1 6 6 . V i lj a n e n J

9、 , P i h l a j a m a k i H, K i n n u n e n J , e t a l . C o m p a r i s o n o f a b s o r b a b l e p o l y - L - l a c - t i d e a n d m e t a l l ic i n t r a m e d u l l a r y r o d s i n t h e f i x a t i o n o f f e mo r a l s h a f t o s t e o t o m i e s : A n e x p e r i m e n t a l s t u

10、d y i n r a b b i t s . J O r t h o p S c i , 2 0 0 1 , 6 : 1 6 0 - 1 6 6 . J u k k a l a - P a r t i o K, L a i t i n e n O, V a s e n i u s J , e t a l . H e a l i n g o f s u b c a p i t a l f e m o r a l o s - t e o t o m i e s f i x e d w it h s e l f - r e i n f o r c e d p o l y - L - l a c t

11、 i d e s c r e w s : A n e x p e r i m e n t a l l o n g - t e r m s t u d y i n s h e e p . A r c h O r t h o p T r a u m a S u r g , 2 0 0 2 , 1 2 2 : 3 6 0 - 3 6 4 . ( 收稿日 期: 2 0 0 4 - 0 1 - 0 6 ) 冷热刀联合应用治疗儿童外伤后尿道狭窄 关勇徐勇乔宝民徐国栋张富义 儿童尿道细嫩柔软， 一旦发生狭窄 或闭锁， 其处理极为棘手， 对外伤性长段 或严重后尿道狭窄以往多采用尿道成形 术， 而经尿道手术(

12、T U R ) 治疗小儿严重 尿道狭窄则少有报道。 我们自1 9 9 0 年1 月2 0 0 4 年1 月， 采用T U R治疗 7 例儿童外伤后尿道狭 窄， 效果满意， 报告如下。 资料与方法 作者单位: 3 0 0 0 7 4 天津儿童医院泌尿外 科( 关勇徐国栋 张富义) ; 天津泌尿外科研究 所， 天津医科大学第二医院泌尿外科( 徐勇 乔 宝民 ) ; ( 本文第一作者现在天津泌尿外科研 究所在读博士) 一、 临床资料 使用 Wo l f 公司尿道内切开镜及电 切镜经尿道手术治疗尿道狭窄6 5 例， 均 为男性， 其中1 8 岁以下7 例， 为1 6 1 8 岁间大龄儿童， 均为外伤后

13、尿道狭窄， 狭 窄部位为膜部5 例， 球部1 例， 阴茎体1 例; 狭窄段长度小于 1 c m 3 例， 1 一2 e m 4 例。 二、 治疗方法 1 . 术前处理常规行膀胧尿道双重 会师造影以明确狭窄段情况; 常规 B超 检查双肾、 输尿管、 膀胧， 全面了解泌尿 系统情况。 2 . 手术方法在硬膜外麻醉下， 取 截石位， 在电视系统监视下将2 0 F尿道 镜插至狭窄远端， 此时把阴茎向上拉紧， 使尿道轴线与镜杆保持水平。看清狭窄 口 后， 从尿道镜的端孔插人1 根输尿管 导管或导丝， 冷刀沿引导物放射状多点 位限于瘫痕范围内往返频繁短距离切割 以松解狭窄段， 边切割边推进尿道镜， 并 万

14、方数据 中华小儿外科杂志2 0 0 5 年2 月第2 6 卷第2 期 C h in J P e d i a t r S u r g , F e b r u a r y 2 0 0 5 , V o l . 2 6 , N o . 2 进一步推进引导物， 再次反复用冷刀切 割， 直至狭窄环完全敞开并能使尿道镜 通过狭窄段进人膀胧为止。待尿道镜进 人膀胧后， 更换为环状电刀， 边退镜边切 除狭窄段尿道瘫痕， 充分扩大通道， 形成 一条平滑通道最终使该段尿道内腔稍大 于两端正常尿道。手术结束时应达到以 下标准: 尿道可顺利通过 1 8 F 金属探条， 压迫膀胧时被动排尿通畅， 1 4 F气囊导 尿管可

15、顺利插人膀胧。 结果 本组患儿术后留置导尿管2 - 4 周， 拔尿管后均获得满意效果， 无一例发生 尿外渗、 假道形成或直肠损伤， 术后患儿 均定期行尿道扩张术1 -3 个月。随访1 - V 5 年， 平均3 0 个月， 均排尿通畅， 最大 尿流率均1 5 m l / s o 讨论 以往的尿道狭窄治疗方法包括定期 尿道扩张术、 尿道外切开术、 狭窄段切除 尿道吻合术、 尿道狭窄段袋形敞开n 期 尿道成形术及全层皮瓣移植尿道成形 术， 上述方法各有优缺点。 自S a c h s e 首先描述应用经尿道手 术刀( 冷刀) 在内窥镜下内切开手术以 来， 这种腔内手术技术不断完善， 应用日 趋广泛川。

16、 腔内手术治疗尿道狭窄具有 直视下进行、 损伤小、 出血少、 减少医源 J性副损伤、 可反复施行、 效果好等优点， 且适应证广泛， 适用于各种类型尿道狭 窄， 尤其是对于后尿道狭窄或曾经开放 手术而再次开放手术有困难者， 更具有 优越性。凡尚能排尿甚至尿流呈滴沥状 者， 均可试插导管通过狭窄段， 一般只要 输尿管导管能通过狭窄段， 甚至尿道闭 锁但无尿道错位者， 均是经尿道冷刀切 开术或联合电切术治疗尿道狭窄或闭锁 的适应证， 使临床难题变得易于处理， 已 成为治疗尿道狭窄与闭锁的最佳方法。 本组 7 例患儿均经尿道手术治疗， 效果 满意。 术前本组患儿均采用排尿性膀胧尿 道造影加逆行尿道造影

17、以正确判断狭窄 部位、 长度及程度、 有无假道形成等， 这 对于选择手术方式和提高手术成功率有 很大帮助。如显影不满意， 可采用金属 探条经膀胧造痊管顺行加逆行尿道会师 斜位摄片以了解狭窄段的情况。 术中使用输尿管导管或导丝引导非 常重要， 以保证手术方向明确， 定位准 确， 沿正道打通尿道， 防止误入造成假 道。 在导丝引导下使尿道镜进人膀胧后 留置导丝， 将尿道镜缓缓退出， 同时观 察膀胧颈、 后尿道、 精阜等以再次确认 为正道， 边退镜边用电刀切除瘫痕组 织。 单纯尿道内切开术对于短段尿道狭 窄、 粘连或膜性闭锁， 虽然操作简便、 创伤小，但由于不能彻底切除瘫痕组 织， 因而在冷刀切开狭

18、窄段同时， 加用 热刀即电刀切除瘫痕是最佳的治疗方 法。 尤其是对于尿道瘫痕较多且坚硬 者， 为扩大尿道腔， 防止再狭窄， 更应 联合电切术彻底切除瘫痕， 但切除时要 注意适度， 否则会损伤正常尿道赫膜， 致手术失败。 因此术中必须正确区别尿 道正常翻膜、 瘫痕组织及尿道周围组 织。 瘫痕厚实处常色白而坚硬， 切之不 易出血， 应反复刺切， 以出血为彻底切 开的标志; 瘫痕薄弱处常色红而易切， 宜浅切， 以免切穿尿道。 术中还应注意以下几点: 对严重狭 窄或闭锁者， 如果导丝不能通过狭窄段 进人膀胧， 应注意不能盲目用冷刀切开 瘫痕， 必须在后尿道用强光或金属探条 作为引导， 必要时术者可用手

19、指在直肠 内配合， 从而保证尿道内的冷刀能正位 切开; 膜部及前尿道均应慎用电切， 原则 上前尿道狭窄应切开5 -7 点处， 后尿道 狭窄重点切开 1 1 - 1 点处， 以免损伤阴 茎海绵体和直肠; 瘫痕切除要充分， 彻底 松解狭窄环， 尿道狭窄几乎均呈环状， 狭 窄易复发， 故放射状多点位切开， 并采用 电刀切除参差不齐的瘫痕组织， 使狭窄 段尿道内腔略粗于两端相邻尿道口径， 形成一光滑通道， 局部僵硬感消失， 电切 镜在尿道内进退无紧固感; 避免在尿道 同一断面作环形切除， 以防重新形成狭 窄环; 合并假道者应切除其与正道之间 的组织， 消灭假道， 扩大尿道内腔 2 1 ; 除 电切外，

20、 尚可采用接触式激光治疗尿道 狭窄， 高密度的激光能量被聚集在探头 与组织接触的界面上， 导致病变组织被 迅速汽化切除和切开， 并可保证接触界 面2 m m以外的组织无损。文献3 1 报道 接触式激光治疗尿道狭窄的治愈率为 9 3 %一1 0 0 0 0 ; 尿道狭窄切开完成之后， 尿道切口 粗糙不平， 放置尿管比较困难。 如强行导人尿管， 容易穿透切开的尿道 薄壁。因此， 放置尿管时， 尿道内应先注 人足量的润滑油， 以使尿管顺利通过尿 道进人膀胧。 术后尿管保留2 -4 周， 应注意保持 尿管通畅和尿道外口清洁， 留置刺激性 小的硅胶导尿管， 尿管不宜过粗， 以免影 响尿道血液循环， 造成

21、狭窄复发。 近年采用内切开术治疗成人尿道狭 窄取得较好疗效. 成功率可达 8 5 %一 9 3 %， 在部分医院已开始应用于儿童， 直 视下尿道内切开术是目 前治疗尿道狭窄 各种方法中最简单、 痛苦最小的一种， 成 功率高， 并发症少， 住院时间短， 且能多 次进行。可作为2 c m段后尿道狭窄的 首选治疗， 也是开放手术的辅助治疗方 法 4 。 但H s ia o 等 5 1 对5 () 例6 个月至 1 7 岁直视下内切开尿道狭窄患儿进行 随访， 发现仅 5 0 %患儿预后良好， 认为 预后与患儿年龄、 狭窄段部位、 数量及留 置尿管时间长短无关， 并建议对内切开 术后复发者转为开放尿道成

22、行术。目 前， 国内T U R在儿童尿道狭窄的应用尚 未普及， 需逐步积累经验。 本组患儿均为大龄儿童， 故可采用 成人尿道镜， 对于年幼儿童应采用小儿 内窥镜， 若无器械可经尿道置引导探子， 用成人窥镜经膀胧对尿道狭窄行 T U R , 因小儿尿道梗阻之近端均明显扩张， 可 顺利插镜操作困。 参考文献 S a c h s e H . T r e a t me n t o f u r e t h r a l s t r i c t u r e : T r a n s u r e t h r a l s l i t i n v i e w u s i n g s h a r p s e c -

23、t i o n . F o r s c h r Me d , 1 9 7 4 , 9 2 : 1 2 - 1 5 . 孙光， 马腾骤. 尿道狭窄及闭锁的腔内手 术治疗体会( 附6 2 例报告) . 中华泌尿外 科杂志， 2 0 0 0 , 2 1 : 5 5 5 - 5 5 7 . P e r k a s h 1 . Ab l a t i o n o f u r e t h r a l s t r i c t u r e s u s in g c o n t a c t s c h i s e l c r y s t a l f i r i n g n e o - d y mi u m: Y

24、A G l a s e r . J Ur o l , 1 9 9 7 , 1 5 7 : 8 0 9 - 8 1 3 . 黄澄如， 白继武， 梁若馨， 等. 男童外伤性 后尿道狭窄的治疗( 附2 1 0 例分析) . 中华 泌尿外科杂志， 2 0 0 3 , 2 4 : 5 5 8 - 5 6 0 . Hs i a o K C , B a e z - T r i n i d a d L , L e n d v a y T . D i r e c t v i s i o n i n t e r n a l u r e t h r o t o m y f o r t h e t r e a t m e n t o f p e d i a t r i c u r e t h r a l s t r i c t u r e s : A n a l y s i s o f 5 0 p a t i e n t s . J U r o l , 2 0 0 3 , 1 7 0 : 9 5 2 - 9 5 5 . 吴永安， 侯旭， 邓听， 等.经尿道电切术治 疗小儿尿道狭窄与闭锁. 中国冶金工业医 学杂志， 1 9 9 4 , 1 1 : 8 1 - 8 2 . ( 收稿日 期: 2 0 0 4 - 0 6 - 1 5 ) 万方数据