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1、书书书 论著 作者单位： 310003 杭州， 浙江大学附属第一医院浙益眼科中心 通讯作者： 杜持新， Email： duchixin126. com 准分子激光原位角膜磨镶术后角膜 后表面改变的特点及其影响因素 杜持新 沈晔 黄智敏 忻双华 【摘要】 目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术 （LASIK） 后角膜后表面的改变的特点和影响 因素。方法 对 61 例行 LASIK 术的近视患者分别于术前、 术后 1 周、 1 个月、 3 个月采用 Orbscan 观察角膜后表面的曲率半径、 不规则系数、 前房深度， 并利用多元回归分析术后 1 周角膜后表面的前 膨与影响因素的关系， 以最佳适合球面
2、（PBFS） 曲率半径的差值和角膜后表面高度差（PED） 作为角 膜后表面的前膨的指标。结果 LASIK 术前、 术后 1 周、 1 个月、 3 个月前房深度分别为 （3. 2448 0. 2806） 、（3. 2770 0. 2810） 、（3. 2579 0. 2932） 、（3. 2651 0. 2875） mm； PBFS 曲率半径分别为 （6. 5095 0. 2177） 、 （6. 3731 0. 2127） 、（6. 4257 0. 2358） 、（6. 4354 0. 2266） mm； 角膜后表面 5. 0 mm 范围的不规则系数分别为 0. 622 0. 142、0. 97
3、8 0. 244、 0. 884 0. 207、 0. 881 0. 174， 术后各期 较术前明显增大 （P 0. 05） 。多元回归分析显 示术后 1 周角膜后表面的前膨与术前屈光度数呈正相关 （r =0. 0173，P =0. 005） ， 与术后 1 周角膜厚 度呈负相关 （r = -1. 495， P =0. 001 ） 。结论 LASIK 矫正近视直接改变了角膜前表面， 也相应引起 了角膜后表面的变化， 术后角膜后表面变陡且不规则性增加， 但 3 个月内不会渐进性发展。其改变与 术前屈光度数呈正相关， 与术后 1 周角膜厚度呈负相关。 （中华眼科杂志，2005， 41： 488-4
4、91） 【关键词】 角膜磨镶术， 激光原位； 角膜地形图； 角膜 Characteristics and correlative factors of posterior corneal surface changes after laser in situ keratomileusis DU Chi-xin，SHEN Ye，HUANG Zhi-min，XIN Shuang-hua. Zheyi Eye Center，The First Affiliated Hospital，Zhejiang University，Hangzhou 310003，China Corresponding aut
5、hor：DU Chi-xin，Email：duchixinQ12R. com 【Abstract】 Objective To assess the changes of the posterior corneal surface and the factors influencing these changes after laser in situ keratomileusis （LASIK） . These factors included the preoperative refraction，preoperative intraocular pressure（IOP） ，preoper
6、ative corneal thickness，spherical equivalent correction and one-week postoperative corneal thickness.Methods The posterior corneal radius of curvature for the posterior best fit sphere（PBFS） ，irregularity of posterior surface，and anterior chamber depth（ACD）were obtained with the scanning slit topogr
7、aphy system before and 1 week，1 month and 3 months after LASIK in 64 eyes of 34 patients with myopic refractive errors of - 2. 25 to - 12. 5 diopters. Multiple regression analysis was used to assess the factors that affecting these changes of posterior corneal surface. The difference of radius PBFS
8、and posterior elevation difference （PED）was used as an indicator for the forward shift of posterior corneal surface. Results The ACD before the surgery and 1 week，1 month and 3 months after the surgery was（3. 2448 0. 2806） ，（3. 2770 0. 2810） ，（3. 2579 0. 2932）and （3. 2651 0. 2875） mm，respectively. T
9、he PBFS at that time was（6. 5095 0. 2177） ， （6. 3731 0. 2127） ， （6. 4257 0. 2358） and（6. 4354 0. 2266） mm，respectively. The posterior corneal irregularity at 5 diameters zone was 0. 622 0. 142，0. 978 0. 244，0. 884 0. 207 and 0. 881 0. 174，respectively The preoperative posterior corneal radius of cur
10、vature for PBFS，the irregularity of the posterior surface and the ACD were significantly different from that of postoperative data at each time point（P 250 m。 3. 术后处理： 术后滴抗生素眼 液7 10 d， 4 次/ d， 滴用甲脱氧泼尼 松龙眼液 4 次/ d， 逐渐减量， 持续 2 4周不等， 术后 1 周、 1 个月及 3 个月用 Orbscan 行角膜前、 后表 面地形图及角膜厚度的检查。 4. 数据分析： 我们分别收集术 前
11、及术后 1 周、 1 个月、 3 个月的角 膜后表面最佳拟合球面 （posterior best fit sphere， PBFS） 曲率半径和角膜后表面规则系数及前房深度 （anterior chamber depth，ACD） 的变化， 作前后配对 t 检验， 以手术前和术后 1 周 PBFS 曲率半径的差值 及前后两次检查角膜后表面高度差异值 （posterior elevation difference，PED） 作为角膜后表前隆的指标 （图 1） ， 用多因系回归分析手术前后角膜厚度、 眼 压、 术前屈光度数、 实际矫正屈光度数与角膜前隆的 关系。 结果 1. LASIK 术后角膜后
12、表面的变化： 术前、 术后 1 周、 术后 1 个月及术后 3 个月的 ACD 分别为 （3. 2448 0. 2806） 、（3. 2770 0. 2810） 、（3. 2579 0. 2932） 及 （3. 2506 0. 2611） mm； 其中术前与术后 1 周 （t = -3. 926， P 0. 05） 。 术后 1 周与术后 1 个月相比， 差异有统计学意义 984中华眼科杂志 2005 年 6 月第 41 卷第 6 期 Chin J Ophthalmol，June 2005，Vol 41，No. 6 （t =2. 648， P 0. 05） 。术后 1 个月和 3 个 月的差异
13、无统计学意义 （t = -1. 304， P 0. 05） 。 术前、 术后 1 周、 术后 1 个月及术后 3 个月的 PBFS 曲率半径分别为 （6. 5095 0. 2177） 、 （6. 3731 0. 2127） 、（6. 4257 0. 2358） 、（6. 4354 0. 2266） mm， 术前与术后 1 周、 1 个月及 3 个月的比较， 差异 有统计学意义 （t = 11. 95， 7. 97， 6. 25； P 0. 05） 。 2. LASIK 后角膜后表面变化及相关因素分析 （表 1） ： 以上结果显示， 角膜后表面的变化在术后 1 周最为明显， 故我们采用术后 1
14、周的变化作多因素 相关分析。结果显示术前屈光度数及术后 1 周角膜 厚度与 PBFS 曲率半径差值相关。术前屈光度数、 术后 1 周角膜厚度及术前角膜厚度与 PED 相关。 表 1 LASIK 术后 1 周各种因素与 PBFS 曲率半径及 PED 的多因素相关分析 变量 PBFS 曲率半径* 不规则系数 P 值 PED* 不规则系数 P 值 术前屈光度数0.0170.0050.0020.029 实际矫正等效球镜度数-0.0100.2420.0010.485 术前眼压-0.0020.5620.0010.647 术前角膜厚度0.5420.2040.2790.000 术后 1 周角膜厚度-1.495
15、0.000-0.4960.000 常数0.5760.0030.1240.003 注： *示 R2 =0. 450， *示 R2 =0. 681 讨论 LASIK 由于切削消融了中央区部分角膜组织而 改变了角膜前表面的曲率， 同时由于中央角膜组织 变薄和切开角膜瓣后角膜强度的相对降低， 在正常 眼压作用下， 角膜有前膨可能。这种变化是否存在？ 其程度如何？由于角膜前表面的变化受到角膜瓣制 作、 激光切削及创面愈合反应的影响， 不能用角膜前 表面的变化来准确评估角膜前膨。Orbscan是一 种新型角膜检查系统， 它利用实时图像处理系统及 计算机图像处理系统对角膜进行裂隙扫描， 得到 40 多个角膜
16、裂隙切面和全角膜 9600 个数据， 获得角膜 前、 后表面高度地形图、 屈光力地形图及角膜厚度， Orbscan所得角膜后表面测试结果也具有高度敏 感性和可重复性 2， 因此本研究采用 Orbscan对角 膜后表面术后变化的观察来估计角膜前膨情况。 LASIK 术后角膜后表面改变的报道多见， 但一 直存在争议。有文献报道 LASIK 术后 3 个月残留 角膜基床厚度 250 m 的患者术后角膜前 PED 平 均为 （41. 0 22. 1） m， 大于 250 m 的患者平均 （17. 2 7. 2） m， 说明 LASIK 术后角膜后表面的改 变与等效球镜的改变和残留基床的厚度相关 3，
17、4。 但随后国外文献报道 LASIK 术后 1 3 个月角膜后 表面 PBFS 曲率半径变化与未经手术者相比， 差异 无统计学意义， 由此认为用 PED 作为参数存在较高 的内部测量误差5。本研究应用了 PBFS 曲率半径 作为观察指标， 发现术后角膜后表面曲率半径变小 （即变陡） ， 不规则性增强， 同时伴有前房深度的相 应变化， 在术后 1 周时最明显， 1 个月后略有恢复， 3 个月趋向稳定。这符合一般的生物力学的原理， 即 角膜作为闭合眼球体的一部分， 当其前表面及壁厚 度发生变化后， 在原有眼压的作用下后表面也将发 生变化， 而这种变化的发生与切削量 （矫正度数） 及 残留的角膜厚度
18、相关， 呈现非均一性， 这一结果与某 些既往的研究结果一致 6。 LASIK 目的是通过组织切削使角膜前表面变 平， 但同时由于中央角膜被切削变薄， 张力变弱， 在 原有眼压作用下可能向前膨出， 这种变化将增大角 膜后表面负的屈光度， 增强手术效果， 导致过矫和屈 光度向远视偏移， 角膜后表面曲率半径改变约 1. 20 mm可产生约 1. 00 D 的变化。但是角膜向前 膨出将同时影响前表面， 即向前的应力通过剩余的 基质推及角膜瓣及整个角膜向前。角膜前表面屈光 间质为空气， 指数差为 1. 377-1. 00； 角膜后表面的屈 光间质为房水， 屈光指数差仅为 1. 337-1. 377， 角
19、膜 前表面微小的改变所引起的整个角膜及眼球屈光度 的变化远远大于角膜后表面的变化。因此角膜前表 面的变化又大大抵消了后表面变化所引起的远视偏 移作用及手术矫正效果， 而抵削作用的大小定然与 094中华眼科杂志 2005 年 6 月第 41 卷第 6 期 Chin J Ophthalmol，June 2005，Vol 41，No. 6 前后表面向前张力的力量权衡有关， 亦与夹在中间 的角膜厚度相关， 其精确的计算是摆在我们面前的 一个艰巨问题。在高度近视眼术后剩余的角膜组织 少， 不足于抵抗角膜后表面向前膨出的力量， 使前表 面亦向前膨隆， 而易引起屈光度的迅速回退和欠矫。 这种变化往往发生在术
20、后早期 （即 1 周至 1 个月 内） ， 至 3 个月后趋于稳定， 这显然不能用角膜切削 面增生、 厚度增厚来解释。至于角膜向前膨出的程 度除了与切削量、 剩余的角膜厚度之外还与哪些因 素有关， 笔者也进行了初步分析， 眼压未呈现有显著 意义的相关可能与本组资料均选择眼压正常的近视 患者， 切削角膜组织相对较少， 术后眼压的变化相对 较小， 即使对角膜向前膨出的程度有影响也未必会 出现统计学上的改变。 LASIK 术后角膜的表面短期内向前轻微膨隆， 并且不规则性增加， 3 个月趋于稳定， 角膜后表面向 前膨隆的程度与矫正的屈光度、 角膜厚度及剩余角 膜厚度相关。我们的观察仅限于中高度近视，
21、超高 度近视的改变将更明显值得进一步关注。 参考文献 1Seiler T，Koufala K，Richter G. Iatrogenic keratectasis after laser in situ keratomileusis. J Refract Surg， 1998， 14： 312. 2Oshika T ，Tomidokoro A ， Tsuji H . Regular and irregular refractive powers of the front and back surfaces of the cornea. Exp Eye Res， 1998， 67： 443-44
22、7. 3Wang Z，Chen J，Yang B. Posterior corneal surface topographic changes after laser in situ keratomileusis are related to residual corneal bed thickness. Ophthalmology， 1999， 106： 406-410. 4王铮， 杨斌， 陈家祺， 等. LASIK 后角膜后表面曲率变化. 中国实 用眼科杂志， 2000， 18： 238. 5Hernandez-Quintela E，Samapunphong S，Khan Bilal F，
23、et al. Posteriorcornealsurfacechangesafterrefractivesurgery. Ophthalmology， 2001， 108： 1415-1422. 6Baek T，Lee K，Kagaya F，et al. Factors affecting the forward shift of posterior corneal surface after laser in situ keratomileusis. Ophthalmology， 2001， 108： 317-320. （收稿日期： 2005-01-27） （本文编辑： 郭维涛） 时讯 爱尔
24、康 （中国） 公司将举办 “寻找典必殊!见证者” 有奖活动 2005 年爱尔康 （中国） 公司首推的术后抗炎预防感染药物之一复方妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏 （典必殊!） 已在我国 眼科临床应用整 10 年。为感谢全国眼科医师的长期关注与支持， 爱尔康 （中国） 公司将举办 “寻找典必殊!见证者” 有奖活 动。活动内容：（1） 向全国眼科医师征集与典必殊!相关的照片、 物品 （如上市会及 5 周年庆典的照片、 纪念品、 产品宣传单页 等） ；（2） 征集眼科医师在临床工作中 （如门诊治疗、 内眼手术后、 泪道激光手术后、 准分子激光屈光手术后等） 应用典必殊!的 经验和体会， 请按常规论文格式
25、撰写， 文章题目为 “我与典必殊” ， 字数不限， 优秀论文将推荐给专业杂志发表；（3） 提供照片、 物品或文章的眼科医师均有机会获得奖品 （照片或物品的历史7 年的提供者可获得一等奖奖品， 4 至 6 年的提供者可获得 二等奖奖品， 2 至 3 年的提供者可获得三等奖奖品， 2 年的提供者不包括在获奖范围内； 所有提供文章的医师均可获得奖 品） 。 联系方式：（1） 可与您所在地本公司药品销售代表直接联系；（2） 可与本公司药品市场部纪小姐联系， 地址： 北京市朝阳区 麦子店西路 3 号 新恒基国际大厦 12 层 爱尔康 （中国） 公司， 邮政编码： 100016， 电话： 010-6467
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