公立医院的改革及其绩效评价1.pdf

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1、公立医院的改革及其公立医院的改革及其 绩效评价绩效评价 公立医院普遍存在的问题公立医院普遍存在的问题 效率低下效率低下 患者不满意（缺乏对患者的反应性）患者不满意（缺乏对患者的反应性） 服务质量差服务质量差 人才流失人才流失 资源浪费资源浪费 漠视穷人漠视穷人 缺乏改善运行绩效的动力和制度缺乏改善运行绩效的动力和制度 全国门急诊及出院人数全国门急诊及出院人数 0 0 0 0 10101010 20202020 30303030 40404040 50505050 60606060 909090909191919192929292939393939494949495959595969696969

2、79797979898989899999999 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 全国县及县以上医院病床使用全国县及县以上医院病床使用 率及平均住院日的变迁率及平均住院日的变迁 90909090919191919292929293939393949494949595959596969696979797979898989899999999 0 0 0 0 10101010 20202020 30303030 40404040 50505050 60606060 70707070 80808080 90909090 90909090919191919292929293

3、939393949494949595959596969696979797979898989899999999 (%) (%) (%) (%) 上海市不同医院门诊均次费用上海市不同医院门诊均次费用 0 0 0 0 20202020 40404040 60606060 80808080 100100100100 120120120120 140140140140 160160160160 89898989909090909191919192929292939393939494949495959595969696969797979798989898 上海市不同医院住院床日费用上海市不同医院住院床日费

4、用 0 0 0 0 50505050 100100100100 150150150150 200200200200 250250250250 300300300300 350350350350 400400400400 89898989909090909191919192929292939393939494949495959595969696969797979798989898 医院改革的绩效指标医院改革的绩效指标 可及性可及性 ( ( ( (公平，利用公平，利用) ) ) ) 成本成本 ( ( ( (效率，成本控制效率，成本控制) ) ) ) 质量质量 ( ( ( (结果，满意度结果，满意度

5、) ) ) ) 国外公立医院改革的模式国外公立医院改革的模式 自主化（自主化（autonomy） 公司化（公司化（corporatization） 私有化（私有化（privatization） 集团化（集团化（integration） 合同（合同（contracting） （Block contract， cost-and-volume contract ，cost-per-case contract） 公立医院改革的策略公立医院改革的策略 l 增加医院的自主经营（增加医院的自主经营（autonomyautonomyautonomyautonomy） l 改进医院的效率（改进医院的效率（eff

6、iciencyefficiencyefficiencyefficiency） l 提高医院服务的品质（提高医院服务的品质（qualityqualityqualityquality） l 降低医疗服务的成本（降低医疗服务的成本（costcostcostcost） 医院自主经营改革医院自主经营改革 国际上有名的自主经营医院有肯尼亚国际上有名的自主经营医院有肯尼亚KenyattaKenyattaKenyattaKenyatta 国立医院，马来西亚国立心脏病研究所，特立国立医院，马来西亚国立心脏病研究所，特立 尼达的尼达的Mount Hope Mount Hope Mount Hope Mount H

7、ope 医院医院 医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是 引入私人部门的经营方式，提高效率引入私人部门的经营方式，提高效率 医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往 没有合同及绩效管理（服务，成本及质量）没有合同及绩效管理（服务，成本及质量） 防止了技术人才的流失防止了技术人才的流失 政府可以抽出资金支持其他需要的项目政府可以抽出资金支持其他需要的项目 医院自主经营改革存在的问题医院自主经营改革存在的问题 由于没有与政府的合同，服务量并未增由于没有与政府的合同，服务量并未增 加，但费用增加了加，但费用增加了150

8、%150%150%150%，造成公共财政，造成公共财政 支出（医院运行费用）的增加支出（医院运行费用）的增加 病例组成（病例组成（case mixcase mixcase mixcase mix）转向收入最大化的）转向收入最大化的 病种，私人病例增加病种，私人病例增加 减少了对穷人的收治减少了对穷人的收治 需要通过前瞻性的合同来规定服务项目需要通过前瞻性的合同来规定服务项目 ，服务量，品质和预算，服务量，品质和预算 改进医院的效率改进医院的效率 改变人员的水平和组成改变人员的水平和组成 后勤服务社会化后勤服务社会化 改进药品，设备的采购和管理改进药品，设备的采购和管理 部门预算和管理部门预算和

9、管理 缩短住院时间缩短住院时间 减少不合理的利用减少不合理的利用 医院绩效测量医院绩效测量 加强成本效益的研究加强成本效益的研究 医疗质量的含义医疗质量的含义 数量数量 临床质量临床质量 技能技能 诊断及治疗决策诊断及治疗决策 服务质量服务质量 医院住院服务医院住院服务 人际关系（照顾，关怀，礼貌）人际关系（照顾，关怀，礼貌） 方便：就医程度及等候时间方便：就医程度及等候时间 重视：信息，决策重视：信息，决策 医疗质量的测量医疗质量的测量 投入投入 - - 卫生资源的质量，人员卫生资源的质量，人员, , 设备设备, , 准入标准，继续教育准入标准，继续教育 过程过程 - - 诊疗规范，药品管理

10、模式诊疗规范，药品管理模式 结果结果 - - 治愈率治愈率 ，病死率，术后感染率，病死率，术后感染率， 再次入院率，诊断阳性率，患者满再次入院率，诊断阳性率，患者满 意度意度 反应性的内容及评价指标反应性的内容及评价指标 尊重个人尊严，治疗自主权，隐私尊重个人尊严，治疗自主权，隐私 权和交权和交 流。体现伦理和基本的人权流。体现伦理和基本的人权 ( ( ( (由病人主观判断由病人主观判断) ) ) ) 以顾客为中心的服务满意度及时以顾客为中心的服务满意度及时 关注，关注， 社会支持网络的利用，卫生社会支持网络的利用，卫生 机构基本设施机构基本设施 的质量，选择卫生服的质量，选择卫生服 务提供者

11、的可能性务提供者的可能性 ( ( ( (直接观察或客观直接观察或客观 反映病人及其家属的考虑反映病人及其家属的考虑) ) ) ) 强调反应性的意义强调反应性的意义 促进医疗服务的利用促进医疗服务的利用 强调病人的个人自由及选择权强调病人的个人自由及选择权 不同阶层及文化背景反应性不同不同阶层及文化背景反应性不同 提高医疗机构的服务质量及绩效提高医疗机构的服务质量及绩效 除改善客观反应性的指标需要投入卫生除改善客观反应性的指标需要投入卫生 资源外，一般投入少，见效快资源外，一般投入少，见效快 影响医院绩效和行为的因素影响医院绩效和行为的因素 外环境外环境 政府监管，集团购买，市场竞争，消政府监管

12、，集团购买，市场竞争，消 费者选择，支付制度，合同费者选择，支付制度，合同 内环境内环境 组织结构（自主权，市场开放度，责组织结构（自主权，市场开放度，责 任制，社会功能，结余分配权）任制，社会功能，结余分配权） 公立医院的体制改革公立医院的体制改革 预算单位预算单位 自主化单位自主化单位 公司化单位公司化单位 医院维持公有制医院维持公有制 独立实体独立实体 应用私立部门的组织结构应用私立部门的组织结构 应用激励机制和市场竞争机制应用激励机制和市场竞争机制 有助于提高效率与质量有助于提高效率与质量 私有化单位私有化单位 不同地区医院管理体制和模式不同地区医院管理体制和模式 ( ( ( (台湾台

13、湾) ) ) ) 公立公立 私立私立 医院及诊所医院及诊所 3.6% 96.4%3.6% 96.4%3.6% 96.4%3.6% 96.4% 病床数病床数 35.6% 64.4%35.6% 64.4%35.6% 64.4%35.6% 64.4% 医院评鉴，提高品质，奠定分级基础医院评鉴，提高品质，奠定分级基础 政府管理通过：建立医疗网计划，总额支政府管理通过：建立医疗网计划，总额支 付制度，实施医院门诊合理量付制度，实施医院门诊合理量 不同地区医院管理体制和模式不同地区医院管理体制和模式 ( ( ( (香港香港) ) ) ) 公立公立 私立私立 门诊门诊 15% 85%15% 85%15% 8

14、5%15% 85% 住院住院 90% 10%90% 10%90% 10%90% 10% 发展以病人为中心和循证为基础的新的发展以病人为中心和循证为基础的新的 连连 续性的医疗模式，从住院服务续性的医疗模式，从住院服务 转向社区转向社区 将将44444444个公立医院分成个公立医院分成8 8 8 8个网络集团医院，个网络集团医院， 改进医院间合作，提高资源利用改进医院间合作，提高资源利用 不同国家医院管理体制和模式不同国家医院管理体制和模式 ( ( ( (新加坡新加坡) ) ) ) 80808080年代起医院开始重组，医院被组织成年代起医院开始重组，医院被组织成 两大集团两大集团( ( ( (S

15、ingHealthSingHealthSingHealthSingHealth & NHG) & NHG) & NHG) & NHG)连锁经营连锁经营 集团医院进行企业化运作集团医院进行企业化运作 政府的责任是提供良好的，可承担得起政府的责任是提供良好的，可承担得起 的基本医疗服务的基本医疗服务 对政府补助的医院收入进行总量控制对政府补助的医院收入进行总量控制 私人医院病床数将由目前的私人医院病床数将由目前的20%20%20%20%增加到增加到 30303030 不同国家医院管理体制和模式不同国家医院管理体制和模式 ( ( ( (英国英国) ) ) ) 英国共有英国共有25252525个私人保

16、险计划，其中个私人保险计划，其中7 7 7 7个是非个是非 营利性的营利性的 私立医院与私人医疗保险间出现了联合私立医院与私人医疗保险间出现了联合 全国有全国有5 5 5 5个较大的医院集团主导市场，占了个较大的医院集团主导市场，占了 60606060私立医院和私立医院和65656565私立医院的床位私立医院的床位 政府建立内部市场，并建立医院联合体，政府建立内部市场，并建立医院联合体， 拥有较大的自主权拥有较大的自主权 关闭医院及减少医院床位数，合并医院增关闭医院及减少医院床位数，合并医院增 加规模经济加规模经济 不同国家医院管理体制和模式不同国家医院管理体制和模式 ( ( ( (德国德国)

17、 ) ) ) 门诊都有私人医生提供，医院主要提供门诊都有私人医生提供，医院主要提供 住院服务住院服务 病人可以自由选择医生病人可以自由选择医生 德国医院实行双重筹资，得到政府投资德国医院实行双重筹资，得到政府投资 和疾病基金会费用。医院的收入更多地和疾病基金会费用。医院的收入更多地 依赖于服务收入依赖于服务收入 德国的医院呈现私有化趋势德国的医院呈现私有化趋势 中国医院集团的主要形式中国医院集团的主要形式 松散协作型（鼓楼医院）松散协作型（鼓楼医院） 联合兼并型（瑞金医院）联合兼并型（瑞金医院） 资产重组型（沈阳东方医院）资产重组型（沈阳东方医院） 连锁经营型（博爱齿科）连锁经营型（博爱齿科）

18、 公立机构的组织改革公立机构的组织改革 一，自主权一，自主权 人事决策权：聘用，解雇和奖励人事决策权：聘用，解雇和奖励 资产决策权资产决策权 l 制定价格权制定价格权 公立机构的组织改革公立机构的组织改革 二，市场开放度二，市场开放度 产品市场：医院的收入依靠其吸引及留产品市场：医院的收入依靠其吸引及留 住病人的能力与其绩效直接联系住病人的能力与其绩效直接联系 提高成本回收率提高成本回收率 市场：市场： 人力市场和资本市场人力市场和资本市场 公立机构的组织改革公立机构的组织改革 三，结余分配能力和负责财务亏损的责任三，结余分配能力和负责财务亏损的责任 谁对医院收入的结余具有索取权？谁对医院收入

19、的结余具有索取权？ （财政？医院？）软预算还是硬预算？（财政？医院？）软预算还是硬预算？ 政府医院执行硬预算的难点政府医院执行硬预算的难点 非营利性医院结余保留，营利性医院用非营利性医院结余保留，营利性医院用 结余支付红利结余支付红利 支付机制与结余分配的相互关系支付机制与结余分配的相互关系 支付方式支付方式 结余归财政结余归财政 结余归医院结余归医院 专项财政预算专项财政预算 总额预算总额预算 按项目付费按项目付费 按人头付费按人头付费 按疾病分类诊断按疾病分类诊断 卫生事业费结构分析卫生事业费结构分析 （1999199919991999年）年） 68%68%68%68% 2%2%2%2%

20、0%0%0%0% 11%11%11%11% 14%14%14%14% 5%5%5%5% 医院分类示意图医院分类示意图 非营利医院非营利医院 非营利医院非营利医院 营利医院营利医院 营利医院营利医院 政府医院政府医院 军队医院军队医院 政府医院政府医院 军队医院军队医院 企事业单位医院企事业单位医院 社区医院社区医院 社会捐资医院社会捐资医院 企事业单位医院企事业单位医院 社区医院社区医院 社会捐资医院社会捐资医院 个体诊所个体诊所 股份制医院股份制医院 股份合作制医院股份合作制医院 中外合作制医院中外合作制医院 个体诊所个体诊所 股份制医院股份制医院 股份合作制医院股份合作制医院 中外合作制医

21、院中外合作制医院 营利性与非营利性医院的政策比较营利性与非营利性医院的政策比较 非营利性医院非营利性医院 营利性医院营利性医院 核定方式核定方式 政府核定政府核定 自愿选择自愿选择 财政补助财政补助 / - -/ - -/ - -/ - - 服务价格服务价格 政府定价政府定价 自主定价自主定价 指导价格指导价格 税收税收 税收优惠税收优惠 照章纳税照章纳税 服务组合服务组合 基本医疗基本医疗 非基本医疗非基本医疗 两类医院税收政策的比较两类医院税收政策的比较 营利性医院营利性医院 按规定征收各项税按规定征收各项税 收收 用于改善医疗卫生用于改善医疗卫生 服务条件部分三年服务条件部分三年 内可免

22、征营业税，内可免征营业税， 增值税，房产税，增值税，房产税， 土地税等土地税等 非营利性医院非营利性医院 按国家规定的价格取按国家规定的价格取 得的医疗服务收入，得的医疗服务收入， 免征免征 各项税收各项税收 非医疗服务的收入，非医疗服务的收入， 按规定征收各项税按规定征收各项税 收收 用于改善医疗卫生服用于改善医疗卫生服 务条件部分可扣务条件部分可扣税 营利性与非营利性医院的营利性与非营利性医院的 工作绩效比较工作绩效比较 非营利性医院非营利性医院 营利性医院营利性医院 公平公平 效率效率 品质品质 低成本低成本 病例组合病例组合 经济全球化的机遇与挑战经济全球化的机遇与挑战 吸引国外的投资

23、吸引国外的投资 增加了国内相关市场的竞争增加了国内相关市场的竞争 要求中国开放医疗，药品及医疗保险市要求中国开放医疗，药品及医疗保险市 场场 确定国内开放政策的目标确定国内开放政策的目标 确立市场准入条件确立市场准入条件 增加国家对卫生事业和公共产品的投入增加国家对卫生事业和公共产品的投入 中国加入中国加入WTOWTOWTOWTO对卫生事业影响对卫生事业影响 知识产权知识产权 知识产权知识产权 税收税收 税收税收 销售销售 销售销售 医院医院 医院医院 加强知识产权保护加强知识产权保护 加强知识产权保护加强知识产权保护 减少平均税收从减少平均税收从2003200320032003年年9.6%9

24、.6%9.6%9.6%到到4 4 4 4。2 2 2 2， 三年内减少三年内减少60606060 减少平均税收从减少平均税收从2003200320032003年年9.6%9.6%9.6%9.6%到到4 4 4 4。2 2 2 2， 三年内减少三年内减少60606060 三年内准许外商批发及在上海药品零售三年内准许外商批发及在上海药品零售 三年内准许外商批发及在上海药品零售三年内准许外商批发及在上海药品零售 对合资医院及其他卫生保健服务更多开放对合资医院及其他卫生保健服务更多开放 对合资医院及其他卫生保健服务更多开放对合资医院及其他卫生保健服务更多开放 产品产品 产品产品 销售销售 销售销售 保

25、险保险 保险保险 支付支付 支付支付 二年内准许外资保险公司进行团体保险，二年内准许外资保险公司进行团体保险， 三年内无地理限制三年内无地理限制 二年内准许外资保险公司进行团体保险，二年内准许外资保险公司进行团体保险， 三年内无地理限制三年内无地理限制 中国加入中国加入WTOWTOWTOWTO后对药品生产后对药品生产 的影响的影响 生产更多的创新药品生产更多的创新药品 中国药品生产策略不会改变中国药品生产策略不会改变 降价压力仍将继续降价压力仍将继续 生产更多的创新药品生产更多的创新药品 中国药品生产策略不会改变中国药品生产策略不会改变 降价压力仍将继续降价压力仍将继续 复杂的药品销售系统将会

26、出现复杂的药品销售系统将会出现 改善药品的信息改善药品的信息 复杂的药品销售系统将会出现复杂的药品销售系统将会出现 改善药品的信息改善药品的信息 产品产品 产品产品 销售销售 销售销售 支付支付 支付支付 自付比例将进一步加大自付比例将进一步加大 自付比例将进一步加大自付比例将进一步加大 加入加入WTOWTOWTOWTO后会促进中国用药后会促进中国用药 结构的变化结构的变化 21212121 9 9 9 9 14141414 19191919 37373737 62626262 23232323 15151515 0 0 0 0 10101010 20202020 30303030 40404040 50505050 60606060 70707070 80808080 90909090 100100100100 19991999199919992010201020102010 % % OTC OTC OTC OTC 谢谢！谢谢！