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1、5 2 6 中华创伤骨科杂志2 0 0 8 年6 月第1 0 卷第6 期 C h i nJO r t h o pT r a u m a ，J u n e2 0 0 8 ，V 0 1 1 0 ，N o 6 地震伤员后方医院救治经验 陈滨裴国献林昂如王钢余斌任高宏 胡稷杰张晟郭刚金丹魏宽海相大勇 汶川地震伤救治 【摘要】目的探讨汶川地震中伤员的后方医院救治经验。方法2 0 0 8 年5 月2 0 日至2 0 0 8 年6 月8 日，对收治的5 3 例四川地震伤员的救治工作进行同顾性分析，其中创伤骨科收治3 3 例：手术 治疗2 9 例，保守治疗4 例。结果3 3 例伤员获得较好预后，未出现骨折严重
2、晚期并发症和手术并发 症，未出现死亡病例。结论在地震等突发性灾难的救治工作中，后方医院的工作需要做到组织有 效、全面诊断、个体化治疗、积极心理疏导以及预防晚期并发症。 【关键词】地震；创伤；救治 T r a u m ac a r eo fe v a c u a t e de a r t h q u a k ec a s u a l t i e s ：e x p e r i e n c eo far e a rh o s p i t a lC H E NB i n , P E l G u o x i a n ，圳A n g - r u ，e to D e p a r t m e n to fO
3、r t h o p a e d i c sa n dT r a u m a t o l o g y , N a n f a n gH o s p i t a l , S o u t h e r n M e d i c a lU n i v e r s i t y , G u a n g z h o u5 1 0 5 1 5 ，C h i n a C o r r e s p o n d i n ga u t h o r ：P E lG u o - x i a n E - m a i l ：n f p e r 可 1 6 3 c o r n 【A b s t r a c t 】0 b j e c
4、t i v e T od i s c u s so u re x p e r i e n c eo ft r a u m ac a r eo fe a r t h q u a k ec a s u a l t i e se v a c u a t e d f r o mt h ee a r t h q u a k e h i ta r e ai nS i c h u a np r o v i n c e M e t h o d sI n t h i ss t u d y ，t h em e d i c a lr e c o r d so f5 3 p a t i e n t sw h oh a
5、 db e e nt r a n s f e r r e dt oo u rh o s p i t a la f t e rt h e5 12S i c h u a ne a r t h q u a k ew e r ea n a l y z e dr e t r o s p e e t i v e l y O ft h e m ，3 3w e r ea s s i g n e dt ot h ed e p a r t m e n to fo r t h o p e d i c s T w e n t y n i n ew e r et r e a t e dS U r g i c a l l
6、 ya n d4 c o n s e r v a t i v e l y R e s u l t sA I lt l I ep a t i e n t sh e a l e dw i t hg o o do u t c o m ea n dn o s e v e r el a t ec o m p l i c a t i o n sr e - l a t e dt of r a c t u r eo rs u r g e r yw e r eo b s e r v e d N od e a t ho c c u r r e d C o n c l u s i o nI nt r e a t m
7、 e n to fe a r t h q u a k e c a s u a l t i e s ，m a n yj o b ss h o u l db et a k e ni n t oc o n s i d e r a t i o na n dp r a c t i c e ，i n c l u d i n ge f f i c i e n to r g a n i z a t i o n ，s y s t e m a t i ca n dc a r e f u ld i a g n o s i s ，i n d i v i d u a l i z e dt r e a t m e n t
8、 ，p s y c h o l o g i c a lc o n s u l t a t i o na n dp r e v e n t i o no fl a t e c o m p l i c a t i o n s 【K e yw o r d s E a r t h q u a k e ；T r a u m a ；T r e a t m e n t 地震等突发性重大灾难后，经过前方紧急处理和 治疗，大量伤员将转送至后方医院继续处理。后方医 院虽然会有一定的人力、物力储备，但往往会突遇大 批伤员在短时间内送达，且往往成为伤员最终的治疗 场所，对治疗效果要求较高，因此后方医院的工作需 要做到
9、组织有效、全面诊断、个体化治疗、积极心理疏 导以及预防晚期并发症，在此原则上开展一系列的综 合性救治工作。我院自“5 1 2 ”地震之后分7 批自5 月 2 0 号以来陆续接收了四川转诊的地震伤员5 3 例，收 治人数为广东省第二。我科收治3 3 例，其中危重伤员 4 例，经过积极治疗，未出现严重并发症和死亡伤员。 资料与方法 一、一般资料 本组3 3 例，男9 例，女2 4 例；年龄9 8 6 岁，平均 作者单位：5 1 0 5 1 5 广州，南方医科大学南方医院创伤骨科 通讯作者：裴国献E - m a i l ：n f p e r r y 1 6 3 C O S 4 3 岁。3 3 例伤员
10、中，骨折7 3 处( 包括开放性骨折6 处 和闭合性骨折6 7 处) ，合并脊柱骨折5 例，颅脑损伤l 例，挤压综合征4 例，创面感染1 3 例，转入时已行一 期手术者1 9 例。 二、治疗方法 3 3 例伤员均在入院前于前方一线医院行急救处 理，其中术后伤员1 9 例。人院后进行全面诊断，对有 高处坠落史和重物挤压史的伤员行颈、胸、腰椎x 线 检查，必要时骨折部位行c T 与M R I 检查。4 例危重伤 员行锁骨下静脉穿刺插管，以便快速输血、输液及进 行中心静脉压监测。人院后，在伤情稳定的基础上，先 后对1 0 例伤员的骨折进行手术，对2 3 处主要部位骨 折进行手术内固定与外固定治疗，固
11、定方式包括： 髓内钉固定3 例：股骨骨折1 例，胫骨干骨折2 例； 钢板内固定1 1 例：股骨骨折1 例，胫腓骨骨折3 例， 尺桡骨骨折l 例，骨盆骨折2 例，足踝骨折5 例；斯 氏针、克氏针、钢丝等内固定共3 例：髌骨骨折1 例 次，肱骨髁上骨折2 例；特殊类型内固定2 例：椎弓 万方数据 中华创伤骨科杂志2 0 0 8 年6 月第1 0 卷第6 期 C h i nJO r t h o pT r a u m a ，J u n e2 0 0 8 ，V 0 1 1 0 ，N o 65 2 7 根钉1 例，空心钉1 例；外固定支架3 例。4 例骨折 用牵引及石膏外固定治疗。6 例感染性创面或者较大
12、 创面者采用局部皮瓣转移或植皮，2 例行切开减压术， 4 例行截肢术后残端修整术。 三、术后处理 术后注意对伤员进行心理安抚治疗，尤其对于截肢 伤员，鼓励其树立新的生活目标。所有伤员于入院后早 期根据伤员症状开始功能锻炼，所有伤员的康复治疗均 在有经验的康复科医师指导下进行。期间W H O 官员及 香港中文大学医学院的康复医学专家对伤员跟踪进行 个体化的功能锻炼教育。对于外院术后切f 1 感染者，常 规行切口部位分泌物细菌培养，使用敏感抗生素治疗。 结果 所有伤员伤情均恢复稳定，骨折解剖和功能复位 达到9 5 ，由于早期康复介入，伤员肢体功能得到满 意恢复。2 例伤员转人时臀部可见1c mxl
13、c m 大小褥 疮，经积极护理及理疗后治愈；血糖异常伤员5 例，经 对症处理，顺利渡过围手术期；高血压伤员3 例，经对 症处理，顺利渡过围手术期；合并创面形成1 2 例，经 皮瓣或植皮治疗，创面完成覆盖6 例，余创面尚界限 不清，待处理。在本院截肢后需再次清创残端修整4 例，包括大腿l 例，小腿2 例，上肢1 例，创面均满意 愈合。1 例患者挤压综合征于前方行双大腿高位截 肢，术后出现急性肾功能不全症状，经积极治疗后肾 功恢复；1 例挤压综合征伤员收治早期出现肾功能衰 竭合并严重水电解质紊乱、低蛋白血症、感染、高血 压、上呼吸道出血经积极治疗后，伤情稳定，顺利渡过 多尿期；1 例9 岁患儿出现
14、全身炎症反应综合征征象， 持续高热、心功受损、严重低蛋白血症、严重水电解质 紊乱经积极综合治疗，伤情稳定。所有伤员未出现骨 折严重晚期并发症和手术并发症，未出现死亡病例。 一、组织形式 讨论 本次救治工作中，我院接诊的伤员均为前方多家 医院转出病例。自5 月2 0 日后1 周内分7 批通过空 运方式集中送达，其中5 批次送达时间为2 2 ：0 0 0 2 ： 0 0 时，广东其他医院转入2 例。由于伤员在短时间内 集中送达，且多为8h 工作时间外，因此有效的医院管 理和救治组织形式可以显著降低误诊率，提高医生工 作效率，缩短伤员的住院时间i i l ：成立专门治疗组， 由骨科、心胸外科、神经外
15、科等科室医生组成，管理相 应伤员并负责所有伤员的跨科室会诊。我科由于伤员 人数多，设置了专职伤员管理组，专门负责伤员的诊 断和治疗，由科主任挂帅，治疗方案明确后组织全科 医生在短期内集中完成手术。设置专门病区，实行分 散救治，统一管理，现场接诊后由治疗组临场决定收 治专科和早期诊治重点，若伤情发生变化随时调整收 治专科；严格落实各项核心制度，确保医疗质量。住 院医师平均分管5 6 例伤员，危重伤员由指派住院 医师专人负责。所有伤员检查、检验均为急诊检查、检 验，要求住院医师在接诊半小时左右必须掌握伤情特 点；上级医生负责所有伤员诊治，尤其是危重伤员，随 时对诊断和治疗方案进行调整；科主任每日大
16、查房， 对特殊伤员的特殊情况进行动态指导救治；所有伤 员的手术治疗方案除急诊外均经全科讨论决定，于每 日早会讨论近期手术伤员伤情，制定治疗方式；建 立严格的隔离防护措施，对有创面感染或者危重伤员 抵抗力低下行独立一室的管理，严格执行手术医生术 前感染创面换药，不同创面换药之间洗手等常规程 序，防止院内感染；院内设置检查、检验和会诊绿色 通道，若伤员伤情发生变化，可以在第一时间得到相 关科室的支持，尽最大可能避免危险因素。危重伤员 随时进行全院会诊，明确伤情诊断，做出相应处理。 值得一提的是，此次伤员转运交接工作非常有 序、规范，所有伤员送达我院时都携有前方医院的转 诊单，其中详细介绍了每例伤员
17、的基本情况和伤情特 点，空运随机医生还附有途中伤情变化介绍，为后方 医院及时诊治提供极大的便利，也说明了我国灾难救 治体系的逐步成熟。 二、明确诊断 有报道在医院收治的地震伤员中，因颅脑损伤死亡 者占2 2 ，胸部损伤6 8 ，腹部损伤2 8 1 2 1 ，而且伤员 往往为多发伤，因此早期全面检查，避免漏诊意义重 大。由于前方医院急救压力极大，往往更偏重对危及生 命的外伤优先处理，因此后方医院更有必要全面检查， 发现遗漏的诊断。此次收治的伤员中，发现漏诊脊柱骨 折5 例，其中寰椎骨折1 例、胸椎骨折2 例、腰椎骨折2 例，手术1 例，其余为稳定型压缩性骨折，行保守治疗。 血糖异常5 例，肝炎合
18、并肝功异常2 例。地震伤后，很多 伤员虽有高处坠落史，但到达后方医院已伤后2 3 周， 局部症状逐渐消失，甚至查体无压痛，亦无神经症状，但 经影像学证实有脊柱骨折。因此高度提示对于有高处坠 落史和重物挤压史的伤员行颈、胸、腰椎x 线检查，具体 损伤部位必要时行C T 或M R 检查。监测血糖、血压，全 面的三大常规及生化检验，尽可能避免漏诊。 三、个体化确定治疗方案 由于伤员数量众多且伤情轻重不一，合理的针对 每例伤员选择合理的治疗方式显得非常重要。对于3 万方数据 5 2 8 中华创伤骨科杂志2 0 0 8 年6 月第l O 卷第6 期C h i nJO r t h o pT r a u m
19、 a ，J u n e2 0 0 8 ，V 0 1 1 0 ，N o 6 周内的新鲜骨折伤员，首先处理伤情稳定者；3 周以后 的陈旧性骨折，则需要根据伤员具体情况选择处理方 案，对于骨折移位较小而愈合后对功能影响不大、年 龄较大、合并全身心、脑血管疾病或糖尿病等疾病，存 在感染性伤口、合并有骶尾部褥疮等者，暂给予保守 治疗。然而对于较为年轻且能耐受手术的伤员，如为 重要部位的骨折需要早期积极手术治疗，提高预后。 全身多发性骨折伤员，优先处理对肢体功能较为重要 部位的骨折，合并感染性伤口的骨折，需要待局部创 面稳定后分期施术。目前接收的来自地震灾区的伤员 约有5 的肢体压砸伤合并神经损伤。应详细
20、检查神 经损伤的部位及程度，同时采用肌电图器确定神经损 伤的性质及程度，供治疗参考。对于闭合性神经损伤 可暂不予手术处理，观察3 个月后视恢复情况而定下 一步治疗方法；对于开放性的神经损伤，特别是创面 感染时，无论神经是否断裂均不予手术处理，可观察3 个月后视情再做神经修复手术。 四、心理疏导 在本次救治工作中，大部分伤员主述术后疼痛发 生率明显高于常规骨折伤员。灾难发生时灾区人民面 对的是意想不到的、甚至是惨不忍睹的情形。这种突 发性的心理创伤逐渐出现类似创伤后压力症候群的 后遗症。有效的干预可以帮助伤病员获得生理和心理 上的安全感，缓解并稳定由危机引发的强烈恐惧、震 惊或悲伤情绪，恢复心理
21、平衡状态，并学习到有效的 应急策略，增进心理健康。针对这样的情况，此次救治 过程中强调了早期心理干预和康复介入，对所有伤员 均有心理医生进行了即时的心理疏导。 地震等重大灾难后容易导致创伤后应激性紊乱 ( p o s t t r a u m a t i cs t r e s sd i s o r d e r ，P T S D ) 的发生，而健康的 心理状态能使机体产生充足的N K 细胞，从而增强自身 的免疫力，对避免人院后并发症的发生至关重要1 2 I 。在 地震后的3 8 周内最容易发生P T S D ，良好的心理因 素能够积极地将其发生率降到最低1 2 - 3 1 。在地震后，最容 易发生
22、早期P T S D 的因素有女性、年龄、家庭状况、职 业、所受教育程度以及是否经历其他精神压力事件H i 。 本组伤病员中，术后严重疼痛者1 8 例，其中女性伤员 1 5 例。因此，对于有此类危险因素的伤员需要倍加关 注，同时由于心理因素与伤员康复后的远期生存质量 相关b 1 ，因此心理疏导显得十分必要。 五、晚期并发症的防治 地震伤员晚期并发症主要包含褥疮、坠积性肺 炎、急性肾功能衰竭、创伤性关节炎、医院获得性感染 等，其中感染和急性肾功能衰竭是最常见的两个死亡 因素哺1 。在土耳其H a n s h i n A w a j i 发生的地震中，后方 医院救治伤员中约9 6 的伤员发生急性肾功
23、能衰 竭，其中发生组织感染者占5 3 “ 1 。此类地震伤员，受 伤事件距离入院时间一般较长，其组织创面一般受到 不同程度的感染，加上心理上受到一个突然的巨大打 击；在入院后一段时间内，可能由于电解质失调或菌 血症等因素诱发全身炎症反应综合征。肾功能衰竭的 防治主要在于对挤压综合征的妥善处理上，一旦发生 急性肾功能不全，需要请肾内科医生会诊协助诊治。 地震中救治伤员的感染率为1 9 ，本院收治感染伤员 创面常见病菌为阴沟杆菌、屎肠球菌等，均为地震中 感染。1 例肺部感染为外院感染后转入本院治疗。这 些并发症的发生与住院时间相关，住院时间越长，发 生晚期并发症的概率越大I 。一旦发生医院感染，其
24、死 亡率将大大增加，发生医院感染的伤员死亡率 ( 3 4 1 ) 明显高于未发生医院感染伤员( 1 7 ) 。其中 创面感染、引流条感染、深静脉插管、尿管以及不正规 的医院管理等因素与鲍氏不动杆菌感染有关，而敷料 的干洁等与不动杆菌的感染有关。针对感染伤员，采取 隔离管理，定期行细菌培养检查，由感染内科专家协 助使用敏感抗生素，必要时联合使用抗生素，积极防 治肾功能衰竭。对于感染性创面行每天2 次的换药处 理，及时清除坏死组织。肺部感染伤员鼓励其坐位，积 极护理，使用敏感抗生素。 参考文蕾 【1 】C u r t i sK ，Z o uY ，M o m sR ，e ta 1 T r a u m
25、 ac a g em a n a g e m e n t ：i m p m v i n gp a t i e n to u t c o m e s I n j u r y ，2 0 0 6 ，3 7 ：6 2 6 6 3 2 【2 】l n o u e S a k u r a iC ，M a r u y a m aS ，M o r i m o t oK P u m u m m i cs t r e g ga n d l i f e s t y l e sa r ea i a m dw i t hn m u r Mk i l l e rc e l la c t i v i t yi nv i c
26、 t i m so ft h e h a n s h i n a w a j ie a r t h q u a k ei nJ a p a n P r e yM e d , 2 0 0 0 ，31 ：4 6 7 4 7 3 3 】K a t oH ，A s u k mN ，M i y a k eY ，e ta 1 P o s t - t r a u m a t i cs y m p t o m sa m o n g y o u n g e ra n de l d e r l ye v a c u e e si nt h ee a r l ys t a g e sf o l l o w i n
27、gt h e1 9 9 5 H a n s h i n A w a j ie a a h q u a k ei nJ a p a n A c t sP s y c h i a t TS c a n d ，1 9 9 6 ， 9 3 ：4 7 7 - 4 8 1 【4 】 S o l d a t o s C R ，P a p a r r i g o p e u l o sT J ，P a p p aD A ， e ta 1 E a r l y p o s t - t r a u m a t i cs t r e $ 8d i s o r d e ri n r e l a t i o nt oa
28、c u t es t r e s sr e a c t i o n ：a n I C D 1 0s t u d ya m o n gh e l ps e e k e r sf o l l o w i n ga ne a r t h q u a k e P s y c h a r t y R e s ，2 0 0 6 ，1 4 3 ：2 4 5 2 5 3 【51A l t i n d a gA ，O z e nS ，S i rA O n e y e a rf o l l o w - u ps t u d yo fp o s t t r a u m a t i c s t r e s sd i
29、s o r d e ra m o n ge a r t h q u a k es u r v i v o mi nT u r k e y C o m p rP s y - c h i a t r y 2 0 0 5 ，4 6 ：3 2 8 3 3 3 1 6 1H a t a m i z a d e hP ，N a j a f iI ，V a n h o l d e rR ，e ta l ，E p i d e m i o f o g i c p e c t B o ft h eB a r ne a r t h q u a k ei nk e n ：t h en e p h r o i o g
30、i cp e r s p e c t i v e A mJ K i d n e yD i s ，2 0 0 6 ；4 7 ：4 2 8 - 4 3 8 【7 】T a n a k aH ，O d aJ ，1 w a iA ，e ta 1 M o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yo fh o s p i t a l i z e dp a t i e n t sa f t e rt h e1 9 9 5H a n s h i n A w a j ie a r t h q u a k e A mJ E m e r gM e d 1 9 9 9 ，1 7 ：1 8 6 1 9 1 ( 收稿日期：2 0 0 8 - 0 6 - 0 9 ) ( 本文编辑：李广宇) 万方数据