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1、2 9 6 新t IR科大学学报J O UR NA L OF XI N J I A NG ME D I C A L UNI V E R S I T Y 2 0 0 6 A p r . , 2 9 ( 4 ) 地塞米松对实验性 A R D S时细胞因子变化的影响 黎静 ，张建龙“ ( 新疆 医科 大学 第二附 属医 院呼吸 内科 ， 新疆乌鲁 木齐8 3 0 0 2 8 , 2 基础 医学院 病理 生理学 教研室 ， 新祖乌 鲁木齐8 3 0 0 5 4 ) 摘要:t 1的 探讨地塞米松在不同时间干预对兔油酸型急性呼吸窘迫综合征( AR D S ) 血清 T NF - a , I L - 8及
2、I L 1 0的影响及治疗 AR D S的理论基础。方法 : 经耳缘静脉注射油酸复制兔 AR D S模型， 用放射免疫及酶联免疫吸 附试验测定血清中 T N F - n , I L - 8 及 I L - 1 0水平.鳍果: A RD S组兔血清 T N F - a含量高于对照组 ( P 0 . 0 5 ) ; 而I L - 1 0 含 量 低于 对 照 组( P 0 . 0 5 ) ; I L - 1 0 in s e r u m w e r e s i g n i f i c a n t l y lo w e r t h a n t h o s e i n c o n t r o l g
3、r o u p ( P 0 . 0 5 ) ， 而 k g ， 并取血， 延迟至 1 5 0 mi n再次取血， 分离血清。I L - 1 0水平在 A R D S组和治疗一组降低， 与对照组 对照组 ( n =8 ) : 从耳缘静脉注射生理盐水0 . 1 ml /相比差异有统计学意义 ( P 0 . 0 5 ) , P a 0 2 mi n 时取血， 分离血清。各实验组与对照组比较差异均有统计学意义 ( P均 1 . 2 试剂与药品 TN F - a , I L - 8放射免疫试剂盒购0 . 0 5 ) ， 见表t o 表 1 各组9 0 mi n时细胞因子及血气的变化 x 士 S ) (n
4、 ) 细 胞 因子 对 照 组 AR D S组 治 疗一 组 治 疗二 组 厂值 尸 值 ) T NF - rz ( n g / mD 8 . 6 7 士0 . 8 0 1 1 . 6 8 士0 . 8 4 1 0 . 2 3 士0 . 9 1 1 0 . 1 1 士0 . 8 0 乙 7. 7 08 ( 0. 01) 1 1 : 8 ( n g / m1) 2 . 75 土 0 . 2 8 3 . 26 士 0 . 3 2 3 . 19 土 0 .2 9 2 . 6 4 士 0 . 1 9 1. 4 42 ( 0. 2 52 ) 1 0 ( p g / mD 血气 P . 0 , ( -Hg
5、 ) P a C O , ( mmH g ) 6 7 . 8 5士 1 5 . 38 4 6 . 0 6士 5. 9 3 . 5 3 .0 5士 13 . 88二 5 6 . 5 8 士1 2 . 3 8 4 . 30 2( 1 . 01 3) 8 8 . 9 5 士7 . 4 3 7 4 . 8 3 士 1 1 . 7 8 二 7 1 . 6 3 士5 . 8 6- . 8 0 . 2 4 士7 . 5 9 6 _ 4 . 3 7( 0 _ 02 ) 3 1 . 5 7 士4 . 0 5 3 1 . 3 2 士5 . 0 4 3 2 . 8 5 士4 . 2 9 3 3 . 3 0 士3 .
6、 5 5 1 . 36 3( 0 .2 7 4) p Hf 0 7 . 2 6 士0 . 0 7 4 7 . 2 9 士0 . 0 5 6 7 . 2 8 士0 . 0 7 6 0 .8 3( 0 . 48 9) 注 :与对 照 组 相 比 ， ，P0 . 0 5 ) 。治疗一 组、 治疗三组 P a C O ， 与 A R D S组比较差异有统计学 意义 ( P 0 . 0 5 ) ， 而在 1 5 0 mi n时I L - 1 0 水平明显增高， 与 1 2 0 mi n相比差异具有统计学意 2 9 8新0lK科大学学报J O UR NAL OF X I N J I AN G ME D I
7、 C AL U NI VE RS I T Y 2 0 0 6 A p r . , 2 9 ( 4 ) 义 ( P 60 . 0 1 ) 0 9 0 mi n与 1 2 0 min时 p H, P a C O , 、坏死以及肺泡萎陷; 间质有多量炎细胞浸润; 部分区 P a O : 差异无统计学意义 ( P 0 . 0 5 ) ， 而 1 2 0 mi n时肺泡腔扩张， 呈肺气肿改变。治疗一组显示间质和 p H与1 5 0 m i n时相比差异有统计学意义 ( P肺泡水肿情况较A R D S 组稍微减轻， 其余未见明 显 0 . 0 5 ) ， 见表 3 。改变。治疗二组显示间质和肺泡水肿情况较
8、 AR D S 2 . 3 肺组织光学显微镜下形态学变化对照组可组明显减轻， 病理改变较治疗一组好转。治疗三组 见肺组织正常， 未见明显病理性改变。A R D S组可显示间质和肺泡水肿情况基本消失， 肺泡萎陷已复 见肺间质毛细血管明显扩张、 充血， 微血管内可见透张， 肺组织基本恢复正常。 明血栓 ; 间质和肺泡水肿明显; 出现点状出血伴灶状 表2 各组1 2 0 mi n 时细胞因子及血气的变化( x 士 : ) (n ) 细 胞 因 子血气 对 照组 A RD S组 治疗 一 组 治疗 二 组 治疗 三 组 F值 ( 尸值 T N F - a n g / mD 8 . 9 2 士 1 .
9、0 1 1 2 . 7 5 士 1 . 7 3- 1 1 . 7 3 士 1 . 2 3- 1 0 . 1 2 士0 . 9 4 , 9 . 8 9 土 1 . 6 3 A 盛 6 _2 4 7(0 _ 001) 8 ( v R / mU I L l o ( p g / m DP e 0 z ( m mHR ) P - C 0 ) 2 ( mmH g ) 2 . 8 5 士0 . 8 5 3 . 2 7 士0 . 6 1 3 . 4 9 士0 . 6 5 2 . 6 6 士0 . 7 5 4 . 1 9 士1 . 1 5 - - 4 _2 31 ( 0 .0 07 ) 7 0 . 2 1 士
10、9 . 2 7 4 4 . 6 1 士 8 . 4 9 - 4 8 . 9 6 1 4 . 9 1 5 4 . 0 8 士 7 . 6 7 . 0 6 1 . 7 8 士 9 . 0 7 - 1 2 9 4fi ( 0 00 2) 8 9 . 5 7 士3 . 3 3 7 9 . 2 6 士8 . 1 6 - 7 3 . 3 1 士8 . 5 4 - 8 1 . 9 9 士7 . 9 3 A 80 .5 1士 9 .4 9 山 4_ 18 2 ( 0_ 0 07) 3 0 . 5 7 士 2 . 2 5 3 0 . 4 0 士 4 . 6 8 3 5 . 7 1 士 4 . 5 2 - 丛 3
11、 3 . 6 0 生 3 . 6 4 3 4 . 1 1 士 2 . 4 6 - 2 -8 93 ( 0 _0 36) p Hf 0 : : 7 . 3 1 士0 . 0 5 1 7 . 2 9 士0 . 0 5 1 7. 31 士 0. 05 1 0 .6 78 ( 0. 6 12 ) 注 : 与 对 照组 相 比 ，P 0 . 0 1 ; 与 AR D S组 相 比 ， P 0 . 0 1 1 -P0 . 0 5 ; 与 治疗 一 组相 比，P. 0 1 ;与 治疗 二组 相 比 ，*P . O l 表 3 1 2 0 mi n 与 1 5 0 min时细胞因子及血气的变化( x 士S )
12、 细 胞 因 子血气 1 2 0 m i n 1 5 0 m i n r 值 尸 值 ) T N F - a ( v g / m U 9 . 8 9 士1 . 6 3 1 0 . 6 8 士1 . 8 3 - 0. 96 0( 0 . 38 ) I L - 8 ( v g / mb 4 .1 9士 1 .1 5 4 . 3 6 士1 . 7 3 0 2 - 3 5( 0 . 8 1 8) I L - 1 0 ( V g / m U 6 1 . 7 8 士9 . 0 7 1 1 3 . 2 1 士1 5 . 1 9 一7_ 4 84( 0 .0 0 8) P a 01 ( H g ) 8 0 .
13、 5 1 士9 . 4 9 7 9 . 6 7 士6 . 7 2 - 2 -7 6( 0 .7 8 8) N002 ( H g ) 3 4 . 1 1 士 2 . 4 6 3 3 . 5 4 士 2 . 8 5 o _4 32( O _6 7 2) 7 . 31 士 0 . 0 5 1 7 . 35 土 0 . 05 9 一 1 . 2 60 ( 0. 02 3) 注 :与 1 2 0 mi n相 比 ，.尸G0 . 0 1 , “ P 0 . 0 5 3 讨论 目前认为， T N F - a 是引起AR D S的最重要细胞 因子之一， 也是创伤或感染后机体最早产生的病理 性损伤因子之一。在体
14、 内产生 T NF - a的主要细胞 是单核巨噬细胞， T NF - a对肺有强烈的毒性作用， 它通过介导毛细血管内皮细胞的损害， 破坏毛细血 管内皮细胞的屏障功能， 增加肺毛细血管的通透性， 同时刺激内皮细胞释放大量组织因子， 还可抑制纤 溶活性， 损害毛细血管的抗凝功能， 导致微血栓形 成。T N F - a 可以动员、 趋化、 勃附、 聚集、 激活中性 粒细胞( P MN) ， 并能动员骨髓 白细胞进人血循环。 T N F - a 不但参与了肺泡一 毛细血管膜损伤， 而且还破 坏了 肺泡表面活性物质 P S ) 系统。 崔社怀 4 1 观察 到A RD S大鼠支气管肺泡灌洗液( B AL
15、 F ) 中磷脂酞 乙醇( P E ) 含量显著升高， 导致P S系统功能受损， 这 种变化与TN F - a 水平变化呈正相关。 从本实验结果观察， T NF - a早期即明显升高， 呈进行性增高趋势， 激素治疗显示不同时间应用地 塞米松对 T NF - a的影响也不同。本实验治疗三组 T NF - a下降明显， 提示 A R D S治疗中应用激素时间 与疗效有关。 I L - 8 主要由单核一 巨噬细胞产生， 内毒素( 即脂 多糖， L P S ) , T N F - a , I L - 1 (3 可诱导单核一 巨噬细胞分 泌 I L - 8 , I L - 8参与 AR D S发病。研究
16、表明， I L - 8是 介导 P MN聚集的关键因子， 是一个与 P MN聚集在 A R D S 患者肺内及体液中最有恒定关系的因子 s 7 A R D S患者血 液和 B AL F中 1 1 - 8明显 增高， 且 B A L F的I L - 8 水平与P M N数量呈正相关， 而血液 中 I L - 8水平与 P MN数量成反比关系， 此种现象是 由I L - 8 趋化 P MN在肺泡募集并被“ 扣押” 所致。 I 1 . - 8通过激活 P MN介导组织损害。I L - 8 呈剂量依 赖性地刺激花生四烯酸一 5 一 脂氧化酶， 产生 白三烯 ( 1 - T s ) ， 使血管通透性 增
17、高， 血浆蛋白渗出。 本研究显示， A R D S早期 1 1 . - 8 无明显增高， 在 稍晚期有较显著增高( 1 5 0 m i n时) ， 是否与激素应 用有关， 尚有待进一步探讨。 L i n 等I7的有研究表 明 I L - 8可能在 A R D S发展后期起更大作用， I L - 8 血清水平可作为衡量患者预后的指标。 I L - 1 0 是由辅助性 T淋巴细胞一 2 ( T H2 ) 产生的 细胞因子， 其对免疫效应分子的产生有抑制作用， 但 不抑制 T Hl细胞增值。1 1 - 1 0为主要 的抗炎性细 胞因子， 在基因非表达调控基序中， 含有活化蛋白一 1 ( A P -
18、1 ) 的结合位点， AR D S时 I I = 1 0 基因表达增强 与 AP - 1 活性同步升高有关， 且 L P S诱导下能增强 I L - 1 0 基因的表达C 7 7 。近年来有研究表明， I I r 1 0 对 肺泡巨噬细胞炎性因子( T N F - a , I L - 1 日 和I L - 6 等) 的释放具有明 显抑制作用。 补充外源性I L - 1 0 能明 显控制肺泡巨噬细胞的异常炎症反应C s 7 新疆(b科大学学报J OU R NA L OF X I N J I AN G ME D I C AL UN I VE R S I TY 2 0 0 6 Ap r . , 2
19、9 ( 4 )2 9 9 本实验结果显示， A RD S过程中血清 I L - 1 0明 显下降， 应用地塞米松后 I I I - 1 0有上升趋势， 但后期 上升显著， 这可能是由于激素通过特异的受体机制， 发挥抗炎和免疫作用， 影响参与免疫和炎症反应的 多数细胞， 减少它们在炎症部位的聚集。这也是近 年有关激素治疗 A R DS临床疗效不理想原因的探 讨及研究的热点问题。 本研究也证实了在 AR D S早期 T NF - a即增 高， 随后伴随 I L - 8及 I I .- 1 0 增高， 提示: ( 1 ) T N F - a 是AR D S 发病过程中最早释放的主要前炎性细胞 因子之
20、一( 2 ) T N F - a可诱导多种细胞 因子包括 I l , 8 , 1 1 = 1 0的合成与释放， 以至随后 出现 I L - 8 ， 工 L - 1 0 增高。( 3 ) I 1 , 8 , I L - 1 0 相伴随增高可能与体内致 炎与抗炎系统平衡调节有关。( 4 ) 激素干预治疗对 细胞因子的变化产生影响， 主要表现对 T NF - a释放 产生抑制作用， 延迟时间用药可使 I L - 8 , I L - 1 0 同时 增高。血气分析检测结果显示地塞米松应用对低氧 血症改善不明显， 尤其是早期用药、 延迟用药时间使 氧分压有所增高。p H在后期用药时得以恢复， 提 示酸中毒
21、情况好转。P a C O :在用药后有增高， 说明 呼吸性碱中毒得到改善。 糖皮质激素发挥抗炎作用的具体机制包括: ( 1 ) 诱导 I - K B抑制蛋白生成 ， 抑制转录因子N F K B的活 性， 降低细胞因子( I L - 1 , I L - 3 , I L - 6 、 干扰素一 y , T N F - a ) 、 趋化因子、 花生四烯酸类物质、 补体及其它炎症 介质( 缓激肤、 组胺、 巨噬细胞移动抑制因子) 的产生 和激活。( 2 ) 增加抗炎因子( I I . 1 0 受体拮抗物、 可 溶性 T N F受体、 I I . - 1 0 ) 的释放。( 3 ) 阻断某些炎症 合成酶(
22、 环氧化酶- 2 、 诱导型N O合成酶) 信使R N A 的转录。( 4 ) 促进脂皮质素一 1的合成， 抑制磷脂酶- A 2的活性。( 5 ) 抑制纤维母细胞的增生和胶原沉 积， 刺激 T淋巴细胞、 嗜酸性粒细胞和单核细胞的 凋亡， 抑制中性粒细胞激活。此作用提示激素对防 治 ARDS晚期 的纤维增生阶段有益 。 目前关于糖皮质激素治疗 A R D S的争论颇为 激烈， 对于大剂量激素应用虽有争议， 但大多数医生 还是积极主张应用。 其理由是危重患者普遍伴有肾 上腺皮质功能减退， 也有部分患者虽在应激状态下， 肾上腺皮质激素分泌水 平可能会提高， 但 由于 AR D S 产生过多的炎症介质
23、对糖皮质激素与激素受 体亲和力、 结合力具有浓度依赖性抵抗作用， 导致受 体与激素结合的亲和力降低， 产生对糖皮质激素的 抵抗， 即出现相对肾上腺皮质功能不足。因糖皮质 激素效应只能抑制炎症递质的释放， 对已释放的炎 症递质则无作用D I ， 故糖皮质激素的应用时机很重 要 。 夏国 光等 D , 临 床研 究表明， 早期、 足量、 适当疗 程应用糖皮质激素治疗 A R D S可及时逆转过度失 控的炎症反应， 缓解病情， 降低病死率。而钱桂 生a . 认为晚期 AR D S是肺脏损伤修复的一个临床 阶段， 组织学称为“ 纤维增殖期” ， 用激素治疗有效且 伴随预后改善， 在肺纤维增殖早期， 即
24、尚未形成致密 纤维化伴肺泡结构紊乱前开始治疗会更好 通过本实验研究， 我们认为激素应用的时机是 关注的要点， 多数学者主张在 AR D S病程中、 晚期 肺纤维化阶段应用激素 12 1 。本研究显示早期应用 激素对细胞因 子的改善不明显， 延迟给药时间变化 显著 ， 为临床激素应用救治 A R D S提供了一定的实 验理论依据 参 考 文 献 1 O L e a r y E C, Ma r d e r P , Z u c k e r m a n S H, e t a t . G lu c o c o r ti c o id e f f e c t s in a n e n d o t o x
25、in in d u c e d ra t p u l m o n a r y in f la m ma t io n m o d e l : d i ff e re n t ia l e ff e c t s o n n e u t r o p h iL in f lu x , in t e g ri n e x p r e s s to n , a n d in f la m m a ti o n m e d ia t o r s J . A m J R e s p i r C ri t C a r e Me d , 1 9 9 6 , 1 5 ( L ) : 9 7 - 1 0 6 . 2
26、 刘 凤 ， 于小玲 ， 董 晓青 ， 等油 酸型 急性 呼 吸窘 迫综 合征 血清 及 肺组 织促炎 症细胞 因子 变化 及 山食若 碱 干 顶实验 研究 J . 中国病 理生理 杂志 ， 2 0 0 2 , 1 8 ( 8 ) : 9 5 9 - 9 6 1 . 3 B o n e R C . Wh y s e p s i s t r i a ls f a d J . J A MA , 1 9 9 6 , 2 7 6 ( 7 ) : 5 6 5 - 5 6 6 . 叼崔 社怀 ， 郭 先健 ， 钱桂生 . 肺 泡表面 张力 与肿瘤坏 死因子 在急 性 低氧 油酸 性 肺 损伤 时 的 变
27、化 1 .中 国 危重 病 急 救 医学 ， 2 0 0 0, 1 2 ( 1 ) : 3 - 6 . 5 Ma k a i d c N . Ma t s u m o t o T, Y o k o i K, e t a l. I n h i b it io n o f n e u - t r o p h i l m e d i a t e d a c u t e in fl a m ma t io n i n j u r y b y a n a n t i b o d y a - g a i n s t i n te r le a k i n - 8 ( 1 1 : 8 ) J . In f
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