大鼠改良颈7移位术的电生理研究.pdf

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1、 1 7 7 店 击础 砂 究 大鼠改良颈7 移位术的电生理研究 张成钢沈燕国糜等熠徐建光顾玉东 【 摘要】 目的观察改良 颈? 移位术修复二组受损神经的电生理变化。方法建立大鼠颈; 改良移 位术模型( 同侧颈: 神经根后股， 经同侧尺神经作为桥接神经分为两股与肌皮神经和正中神经内侧头缝 合) ， 并与传统单组移位组进行神经电生理测定和比较。结果移位神经的各项电生理指标显示: 术后早 期( 2 一 6 周) ， 颈， 二组神经移位组神经再生劣于同时间段单组移位组。随观察时间的延长， 术后8 周起， 二组神经移位组肌电动作电位潜伏期及最大诱发电位波幅指标逐渐接近单组移位组和正常对照组， 至 1

2、2 周上述指标与各组差异无统计学意义( P 0 . 0 5 ) 。结论大鼠 改良颈7 移位术电生理变化和传统单组移 位术相近， 说明颈 : 具有良 好的再生潜力， 可同时支配两组受损神经。 【 关键词I 臂丛; 脊神经根; 神经移位; 电生理学; 大鼠 A n e l e c t r o p h y s i o l o g i c a l s t u d y o f m o d i f i e dq n e u r o ti z a ti o n加r a t s Z H A N G C h e n g - g a n g ，S H E N Y a n - g u o ，M I J i n g

3、- y i ， e t a l . D e p a r t m e n t o f H a n d S ur g e r y ， H u a s h a n H o s p i ta l ， F u d a n U n i v e r s i ty , S h a n g h a i 2 0 0 0 4 0 ， C h i n a ( A b s t r a c s O b j e c ti v e T o te s t th e f e a s i b i li ty o f r e s c u i n g 2 i m p a i r e d n e r v e s b y C , n e

4、r v e tr a n s f e r ( m o d ifi e d C n e r v e n e u ro t iz a t io n ) .Me t h o d s U s i n g a d u l t m a le S p r a g u e - D a w l e y r a t s , a C n e r v e d o u b l e - n e u ro t iz a t i o n m o d e l w a s e s t a b l i s h e d . I p s il a t e r a l 岛 n e r v e r o o t w a s t r a n

5、s f e r r e d t o b o t h m u s c u l o c u t a n e o u s n e r v e a n d m e d i a l h e a d o f t h e m e d i a n n e r v e v i a a n u l n a r n e r v e gr a f t . A t p o s t o p e r a t i v e 2 , 4 , 6 , 8 , a n d 1 2 w e e k s e l e c t ro p h y s i o l o g i c a l e x a m i n a t i o n w a s

6、c o n d u c t e d a n d c o m p a r e d w i t h qs i n g l e t r a n s f e r . R e s u l t s , M a x i m u m a m p l i t u d e a n d n e r v e - m u s c l e l a t e n c y o f e v o k e d m o t o r a c t i o n p o t e n t i a l o f r e i n n e r v a t e d b i c e p s a n d fl e x o r d i g i t o r u

7、m p r o f u n d u s m u s c l e s s h o w e d t h a t n e r v e r e g e n e r a t i o n i n d o u b l e n e u ro t i z a ti o n g r o u p w a s n o t a s g o o d a s th a t o f s in g l e n e u ro t iz a t io n in t h e e a r l y p o s t o p e r a t iv e p e r io d ( 2 - 6 w e e k s ) . A s t h e p

8、o s t o p e r a t iv e i n t e r v a l p ro l o n g e d , m o s t o f t h e p a r a m e t e r s i n d o u b l e - n e u ro t i z a t i o n g r o u p a p p ro x i m a t e d t o t h o s e i n t h e s i n g l e n e u ro t i z a t i o n g r o u p a n d n o r m a l c o n t r o l gr o u p , t h u s i n d

9、i c a t i n g C n e r v e c o n t a i n s e n o u g h n e r v e f i b e r s t o p r o v i d e s u ffi c i e n t r e g e n e r a t i o n f o r 2 r e c i p i e n t n e r v e s . C o n c l u s i o n C o m p a r e d t o s i n g l e n e u r o t i z a t i o n , C n e r v e d o u b l e - n e u ro t i z a t

10、 io n h a s t h e a d v a n t a g e o f r e s t o r i n g 2 n e r v e f u n c t i o n a t t h e s a m e t i m e . T h i s i m p l i c a t e s i t s f u t u r e c l i n i c a l a p p l i c a t i o n i n t r e a t i n g s e v e r e b r a c h i a l p l e x u s a v u l s i o n i n j u r i e s . ( K e y

11、w o r d s B r a c h ia l p l e x u s ; S p i n a l n e r v e r o o t s ; N e r v e tr a n s fe r ; E l e c tr o m y o g r a p h y ; R a t s 临床上严重的全臂丛根性撕脱伤同时合并N、 副 神经或肋间神经损伤者并非少见， 对于这些难治性臂 丛损伤病例， 动力神经源的严重9乏是限制患肢功能 恢复的巨大障碍。因此， 开发新的动力神经或更高效 率地利用残留可供移位的动力神经成为提高疗效的关 键。本研究设计了大鼠颈: 改良移位术模型( 颈7 二组 移位术) ， 期望能

12、进一步提高颈， 神经纤维的利用效 率， 恢复更多的肢体功能。 材料与方法 1 . 动物模型及分组: 选用体重为2 0 0 一 2 5 0 8 的S D 雄性大鼠 1 2 0只， 随机分为 A , B , C及正常对照组( D 组) 。A组: 同侧颈: 神经根后股， 经同侧尺神经作为桥 接神经分为两股与肌皮神经和正中神经内侧头缝合。B 组: 同 侧颈 : 神经根后股， 经同侧尺神经与肌皮神经缝 合。C 组: 同侧颈: 神经根后股， 经同侧尺神经与正中神 经内侧头缝合， 各组桥接尺神经均为 l c m。正常对照组 作者单位: 2 0 0 0 4 0 上海， 复旦大学附属华山医院手外科 在暴露臂丛神

13、经后不作移位手术， 手术侧均为左侧。 2 . 手术方法: 1 % 硫喷妥钠( 0 . 5 m l / l 0 0 g ) 腹腔内 麻 醉生效后， 大鼠仰卧位固定于手术板上， 手术区域剃毛， 常规消毒。取左胸锁关节和肮骨内上裸连线切口， 切开 皮肤、 皮下组织， 在胸大肌与锁骨下间隙进人， 向上牵开 锁骨， 暴露臂丛颈 : 一 胸: 神经根及各主要分支。 颈 : 后 股暴露: 按自 然分股解剖出颈: 前、 后股， 切断后股。肌 皮神经切取: 自 远端向近端充分游离至颈6 根部， 切除 颈: 加人的分支后切断肌皮神经。尺神经切取: 在同一 切口内于内侧束分出尺神经处切断， 并切取 l c m尺神

14、经， 备用。 正中神经切取: 自 其于内侧束起点处切断， 并 切除来自 外侧束的成分。缝接: 在放大 1 0 倍手术显微 镜视下， 用1 1 - 。 缝线， 将各组神经在无张力条件下同 颈 7 后股作外膜缝合。术后创口内放置青霉素粉剂， 关闭切 口。各组术后依2 , 4 , 6 , 8 , 1 2 周不同时间分笼饲养。 3 . 观察指标: 采用电生理学检测方法评价各组神 经再生情况。检测指标: 肌皮神经支配的肪二头肌和 正中神经支配的指深屈肌动作电位潜伏期及最大诱发 电位波幅。仪器: D A N T E C - 2 0 0 0 型肌电仪。 1 7 8 术后2 , 4 , 6 , 8 , 1 2

15、 周不同时间点对大鼠进行检测。 术中充分暴露肪二头肌和指深屈肌， 细心游离肌皮、 正 中神经， 在距止点0 . 5 c m处， 刺激置于距止点1 . O c m处 的肌皮神经或正中神经， 针电极插人胧二头肌或指深 屈肌肌腹， 以超强电流 2 . 6 m A ， 波宽2 m s ， 单个方波脉 冲刺激肌皮、 正中神经， 记录潜伏期及最大诱发电位， 检测过程中以温生理盐水保持神经肌肉的湿润， 避免 刺激电极接触周围组织， 室温保持在2 2 一 2 5 c C o 4 . 统计分析: 所有数据经P ri s m软件， ( G r a p h P a d 软件 I n c ， 美国加州) 行 A N

16、O V A方差分析及数据计算。 数据用( z土: ) 统计。 表 4 组别 术后各组指深屈肌动作电位潜伏期的比 较( z 士 ; ， m y ) 2 周4 周6 周8 周1 2 周 A组 1 2 . 3 1 士 0 . 3 7 1 1 . 4 4土0 . 5 3 1 0 . 7 8土 0 . 3 6 9 . 2 0 士0 . 6 0 C组 1 0 . 8 3 土 0 . 4 3 9 . 9 9 土0 . 4 6 9 . 0 9 士0 . 2 8 8 . 7 9 士0 . 4 9 D组8 . 1 2 土0 . 4 9 8 . 1 3 士0 . 2 9 8 . 1 0 土0 . 3 2 8 . 1

17、 1 士0 . 3 4 8. 4 6 t 0. 5 9 8. 1 9 t 0. 5 3 8. 1 7士0. 4 8 注 : n=6 讨论 结果 自术后 2 周起， 随时间延长， A , B组肪二头肌动作 电位波幅逐渐增大， 到术后8 周， A , B 组与正常对照组 比较差异有统计学意义( P 0 . 0 5 ) ， 但 A , B组与正常 对照组比较差异有统计学意义( P 0 . 0 5 ， 见表2 ) 。 自术后2 周起， 随时间延长， A , B 组肪二头肌收缩 动作电位潜伏期逐渐缩短， 术后 1 2 周， A , B 组与正常 对照组三组之间差异无统计学意义( P 0 . 0 5 ，

18、见表 3 ) 。 自术后2 周起， 随时间延长， A , C组指深屈肌收缩 动作电位潜伏期逐渐缩短， 术后 1 2 周， A , C 组与正常 对照组3 组之间差异无统计学意义( P 0 . 0 5 ， 表4 ) a 表1 术后各组肤二头肌运动电位波幅的比较( 无 士 : , m y , n = 6 ) 4 周6 周. 8 周1 2 周 0. 9 9t0. 2 3 4. 2 0t0. 7 1 8 . 3 0tO . 6 5 9. 7 9t0. 1 . 6 0: t 0. 4 8 5 . 6 1 t 0. 7 3 1 0. 6 6:t 0. 7 7 1 1 . 4 6:t 1 . D组 1 3

19、. 8 2 土0 . 7 6 1 4 . 8 5 土0 . 7 7 1 5 . 2 8 土 0 . 6 0 1 5 . 砧 士 0 . 6 5 t 0 . 7 2 . 0 311 . 1 2 . 6 9土0. 9 7 表 2 组别 术后各组指深屈肌运动电位波幅的比较( 无 土 : , m y ) 2 周4 周6 周8 周1 2 周 A组0 . 3 5 土 0 . 1 4 2 . 0 3 士 0 . 4 8 6 . 7 2 土 0 . 5 6 8 . 6 5 土 0 . 9 5 1 2 . 0 0 士 0 . 印 C组0 . 8 6 上 0 . 4 4 3 . 3 9 土0 . 3 2 8 .

20、1 9 士0 . 8 0 1 0 . 8 1 土0 . 6 8 1 2 . 4 5 土1 . 0 6 D组 1 2 . 9 8 上1 . 1 8 1 3 . 2 8 士1 . 4 3 1 3 . 4 8 上 0 . 8 3 1 3 . 6 7 士1 . 6 5 1 3 . 6 5 出1 . 4 3 注 : n二6 表 3 组别 术后各组肤二头肌动作电位潜伏期的比较( 无 士 s , m y ) 2 周4 周6 周8 周1 2 周 A组 3 . 7 2 t 0 . 4 8 B组 3 . 6 9 t 0 . 3 0 D组 2 . 0 7土 0 . 3 4 3 . 2 4士0. 2 7 3 . 2

21、0土0. 3 5 2. 1 2 t 0. 3 6 2. 7 1土0. 4 2 2. 6 5 t 0. 3 9 2. 0 8 t 0. 3 3 2. 3 3 t 0. 4 2 2. 2 8 t 0. 5 0 2. 1 4土0. 3 2 2 . 2 0土0 . 3 4 2 . 1 8土0 . 2 8 2. 1 0土0. 3 1 注 : n二6 臂丛神经损伤约占所有周围神经损伤的4 一 9 %, 常常造成严重的运动和感觉功能丧失川。臂丛根性撕 脱伤是其中最为严重者， 由于神经在脊髓表面断裂不 留痕迹， 目前的医学水平很难实现脊髓平面的直接修 复， 常需行神经移位手术。其治疗的最大困难在于伤 侧可供用

22、于移位的动力神经常因损伤过重而不足， 长 期以来一直是周围神经外科领域的一大难题。目前常 用神经移位方法有: 隔神经 2 ) 、 肋间神经 3 、 副神经、 颈 丛神经运动支 5 、 健侧颈 : 神经移位 Z 1 等。 顾玉东 于1 9 8 6 年首创了健侧颈: 移位术， 经实验研究及长期 临床应用证明， 颈: 神经可提供丰富的纤维数， 切取后 通过代偿机制不仅对健侧肢体不造成任何长期功能影 响， 而且能达到较理想的功能恢复。徐建光等5 ,6 通 过解剖学， 组化研究分析了颈: 神经根内前、 后股运 动 / 感觉纤维含量后发现: 颈 : 神经中， 前股含较多感 觉成分， 后股含较多运动成分。在

23、此发现基础上， 设计 了 选择性颈: 移位术， 即保留部分前股的颈7 移位术， 这一新术式把对颈7 切断后健侧支配肌运动功能影响 降到最低程度， 在实验研究及临床上均取得令人满意 的 疗效 7 -9 1 。 然而临 床上也常常遇到一些复杂的全臂 丛根性撕脱伤病例， 由于严重的创伤合并有颈部软组 织损伤， 肋骨骨折等复合伤， 导致常用的动力神经无法 利用 10 。开发新的动力神经源或更高效率地利用动 力神经， 成为进一步提高疗效的关键。我们设想在选 择性颈: 单组移位术的基础上， 能否进一步充分利用 颈: 纤维， 同时修复二组受损神经， 让患者得到更大程 度的功能恢复。 本实验采用了电生理指标来

24、衡量各组手术疗效。 移位神经诱发电位最大波幅及潜伏期测定， 反映了再 生神经发育情况。各移位组再生神经动作电位波幅数 值， 随术后时间推移逐步增高， 潜伏期逐渐缩短， 说明 神经再支配逐步趋于成熟。二组移位组各项指标， 在 术后 2 一 6周时劣于单组移位 B组、 C组和正常对照 组， 到8 周时差距缩小， 至 1 2 周时， A与B , C 组之间差 异无显著统计学意义， 而且部分指标与正常对照组相 比已很接近， 可见神经再生的成熟完善过程主要是在 后阶段 ( 8 一1 2 周) 逐步完成。 中华手外科杂志2 0 0 6 年6 月第2 2 卷第3 期C h i n J H a n d S u

25、 r g , J u n e 2 0 0 6 , V o l 2 2 , N o . 3 1 7 9 由于大鼠神经再生能力强于人类， 故本实验虽然 取得了良 好的结果， 但并不意味着该术必定在临床病 例中取得相同的效果， 有待进一步的研究。 参考文献 T e r s i s J K , V e k r i s M D , S o u c a c o s P N . O u t c o m e s o f b r a c h i a l p l e x u s r e c o n s t r u c t i o n i n 2 0 4 p a t i e n t s w it h d e v a

26、 s t a t i n g p a r a l y s i s . P l a s t R e c o n s t r S u r g , 1 9 9 9 , 1 0 4 : 1 2 2 1 - 1 2 4 0 . C u Y D , Z h a n g G M, C h e n D S , e t a l . S e v e n th c e r v i c a l n e r v e r o o t tr a n s f e r f r o m t h e c o n t r a l a t e r a l h e a l t h y s i d e f o r t r e a t m

27、e n t o f b r a c h i a l p l e x u s r o o t a v u l s i o n . J H a n d S u r g ( B r ) , 1 9 9 2 , 1 7 : 5 1 8 - 5 2 1 . G u Y D , C h e n D S , Z h a n g G M, e t a l . L o n g - t e r m f u n c t i o n a l r e s u l t s o f c o n t r a l a t e r a l C 7 t r a n s f e r . J R e c o n s t r M i c

28、 ro s u r g , 1 9 9 8 , 1 4 : 5 8 - 5 9 顾玉东， 张高孟， 陈德松， 等. 健侧颈7 神经根移位术治疗臂丛根 性撕脱伤. 中华医学杂志， 1 9 8 9 , 6 9 : 5 6 3 - 5 6 5 . 5 徐建光， 胡韶楠， 顾玉东. 颈; 神经根与桥接尺神经缝合断面的解 剖学研究. 中国临床解剖学杂志， 2 0 0 0 , 1 8 : 1 4 - 1 5 . 6 徐建光， 胡韶楠， 顾玉东， 等. 颈: 神经根的组化研究及其临床意 义， 中国临床解剖学杂志， 1 9 9 6 , 1 4 : 2 4 3 - 2 4 5 . 7 徐建光， 顾玉东， 胡韶楠

29、， 等. 颈， 神经根选择性束组移位术后感 觉影响的比较研究. 中华手外科杂志， 1 9 9 6 , 1 2 ( 增刊) : 2 4 - 2 6 . 8 徐建光， 沈丽英， 胡韶楠， 等. 不同术式切断C : 神经根后对神经 支配肌影响的实验研究. 中华手外科杂志， 1 9 9 9 , 1 5 : 2 4 5 - 2 4 7 . 9 徐建光， 顾玉东， 胡韶楠， 等. 选择性颈: 神经根移位术与腑神经 移位术疗效比较的实验研究.中华显微外科杂志， 2 0 0 0 , 2 3 : 1 1 9 - 1 2 1 。 1 0 C h e n Z Y , X u J G , S h e n L Y ,

30、e t a l . P h r e n i c n e r v e c o n d u c t i o n s t u d y i n p a t i e n t s w i t h t r a u m a t ic b r a c h i a l p l e x u s p a l s y . M u s c l e N e r v e , 2 0 0 1 ， 2 4 : 1 3 8 8 - 1 3 9 0. ( 收稿日 期二 2 0 0 5 - 1 1 - 1 1 ) ( 本文编辑: 劳杰) 左前臂下段以远毁损性套脱伤急诊重建部分手功能一例 林统刘国毅朱凌伟王以刚戴克冬 病 例 报 道 【

31、 编者按】 急诊采用复合组织移植， 由于手术创伤大， 手 术时间长， 编者提醒: ( 1 )开展此类手术应了解病人有无合并 伤， 需特别注意手术安全; ( 2 ) 注意手术人员配备和必要的后缓 人力， 在技术和设备条件不足的基层医院应慎行; ( 3 ) 本例病人 受区供血血管分别为切断尺动脉， 远端结扎， 用尺动脉近端吻 接第二、 三趾带足背皮瓣的血管蒂; 切断挠动脉其近端与姆甲 瓣带全足背皮瓣的血管蒂吻合; 而挠动脉远端与股前外侧皮瓣 血管蒂吻合。本例手术虽然成功， 但要告诫读者， 该血管吻合 方式， 不宜作为常规选用。因为同时切断前臂尺、 挠动脉， 作为 受区供血动脉， 对手的成活是十分危

32、险的; ( 4 ) 切取双侧几乎全 足背皮瓣， 对双足负重行走等是否有影响， 值得考虑。 患者男， 2 2 岁。2 0 0 4 年 1 0月2 2 号， 在炼胶时被机器绞 压伤， 致左前臂下段严重套状撕脱性毁损伤， 而转人我院治疗。 检查: 左前臂下段距腕横纹上6 c m以远皮肤套脱， 无回植条件， 并伴有 1 一 5 指近节以远组织毁损。X线片显示: 前臂无骨折， 示、 中、 环、 小指近节指骨骨折， 以远毁损。急诊行清创术。示、 小指从掌骨头以远截指， 中、 环指从近节指骨中段截指。取右 姆甲瓣十 足背皮瓣( 皮瓣切取面积为 1 0 . O c m x 1 6 . O c m ) 、 取左

33、足 二、 三趾十足背皮瓣( 皮瓣切取面积为 1 0 . O c m x 1 6 . O c m ) 及左股 前外侧皮瓣( 皮瓣切取面积为 1 2 . O c m x 6 . 8 c m ) 复合组织， 分别 再造拇、 中、 环指及修复前臂背侧及掌背侧、 掌侧、 前臂屈侧组织 的缺损。术中将右姆甲瓣 +足背皮瓣血管蒂的足背动脉和大 隐静脉与挠动脉和头静脉吻合， 左足二、 三趾血管蒂的足背动 脉和大隐静脉与尺动脉及前臂背侧浅静脉吻合， 股前外皮瓣血 管蒂与挠动脉远端及尺动脉伴行静脉近端吻合， 二、 三趾趾屈、 伸肌健与中、 环指屈、 伸肌健缝接， 姆甲瓣和二、 三趾趾底神经 与正中神经终支缝接。供

34、区右姆趾末节截除后， 所有供区创面 均取大腿中/ 全厚层皮片游离植皮。术中经过顺利， 术后应用 “ 三抗” 治疗、 输血、 烤灯保暖等对症处理。术后再造指及皮瓣 均全部存活， 双侧足背游离植皮区大部分成活。5 周后拔除克 氏针， 再造拇、 中、 环指开始屈伸功能锻炼。 术后随访 1 年， 再造拇指外形好， 感觉基本正常， 两点分辨 觉为3 一 5 m m ， 指间关节屈曲7 0 0 ， 伸 0 0 。再造中、 环指两点分辨 觉分别为4 一 7 m m , 5 一 8 m m, 感觉恢复稍差， 屈指活动约 7 0 0 。双 足负重行走功能恢复W 3 级， 综合评价为良。 讨论在临床工作中， 全手套脱伤是常见的也是最严重的 手外伤之一， 处理困难。对不同程度全手套脱伤的处理报道很 多， 如采用姆甲瓣加二、 三趾再造拇、 中、 环指加双侧股前外侧 皮瓣修复套脱缺损皮肤， 取得了满意的效果。但外观欠佳， 在 血管蒂部吻合时， 采用串联方法， 风险较大。本例套脱伤患者， 由于创面较大， 本组采用复合组织移植， 一次手术获得成功。 术中对血管蒂未作串联吻合， 减少了风险性。术后手功能满 意， 外观良好。 ( 收稿日 期: 2 0 0 5 - 1 1 - 2 2 ) ( 本文编辑: 蔡佩琴) 作者单位: 3 1 8 0 5 0浙江， 台州市曙光医院手外科