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1、小鱼际逆行岛状皮瓣修复小指掌侧皮肤缺损 杜建春张增方张鑫朱朝晖李玉椿杨斌 【关键词】 小鱼际皮瓣修复手指皮肤缺损 中图分类号:R 6 2 2 . 1 R 6 5 8 . 2文献标识码: B 手指软组织缺损处理较棘手,特别是对于厚度、结 构、颜色和感觉的重建。目前有多种方法修复手指掌侧 皮肤缺损 1 。小鱼际区域作为带蒂皮瓣的供区少见,但 此区域对手指的修复重建有明显的感觉恢复潜能。我 科于2 0 0 1年1月2 0 0 3年1 1月应用小鱼际逆行岛状 皮瓣修复4例小指掌侧皮肤缺损,效果良好。报告 如下。 1 解剖与手术技巧 小鱼际表面的皮肤血供来自小鱼际肌、筋膜的肌 皮支或筋膜皮支,小指尺侧指
2、动脉发出一恒定血管进 入小鱼际隆起的远侧端。此区域的神经支配来自尺神 经近端或掌侧皮支。皮瓣的设计是在小鱼际隆起的远 侧端的尺侧,位于小指展肌的表面。此皮瓣靠多个来自 小指尺掌侧指动脉的筋膜皮支供应。皮瓣的分离在手 背侧筋膜下进行。来自尺掌侧指动脉多条横向走行的 穿支确认被包裹在皮瓣内。自近端结扎尺掌侧指动脉 和伴行静脉并逆行解剖,远端的旋转点不超过小指的 近指间关节,皮瓣可移位修复缺损。当需要重建感觉 时,皮瓣感觉神经在远指间关节水平与掌侧指神经吻 合,供区直接关闭切口或游离植皮 2 。术后3d ,鼓励无 肌腱损伤及骨折的患者充分活动小指掌指、指间关节。 2 临床资料 2 . 1 一般资料
3、本组男3例,女1例。年龄2 5 3 6岁。致伤原因: 挤压伤3例,切割伤1例。急诊一期修复3例,二期修复 1例。缺损范围3 . 0c m1 . 0c m4 . 0c m1 . 5c m。其 中1例合并肌腱外露, 1例伴有屈指肌腱断裂, 1例合 并指骨骨折、骨外露, 2例污染较重。术中均将断裂肌 腱、骨折一期修复。 2 . 2 手术方法 创面彻底清创,将失活及污染严重的组织清除,直 至正常组织,彻底止血,根据创面的大小、形状在小鱼 作者单位:青岛市骨伤医院骨五科(山东青岛, 2 6 6 0 2 1 ) 通讯作者:杜建春,主治医师,研究方向:显微外科、软组织修复, E - ma i l : n e
4、 wk i n d ma n s i n a . c o m 际处设计皮瓣。自近端结扎尺掌侧指动脉和伴行静脉, 逆行解剖至小指近指间关节以近,皮瓣感觉神经在远 指间关节水平与掌侧指神经吻合,将皮瓣移位修复缺 损,皮瓣切取范围为3 . 0c m 1 . 5c m 4 . 0c m 2 . 0c m,供区直接关闭伤口或游离植皮。 2 . 3 结果 本组术后移位皮瓣均成活,随访1 0 4 4个月,无 并发症,外形满意。术后所有皮瓣恢复轻触觉,温度觉 和 痛觉,术后1 2个月内皮瓣两点辨别觉为4 7mm, 平均5mm。小指可耐寒,外观、颜色、质地均接近正常, 并发骨折患者于术后6周获临床愈合,肌腱断裂
5、患者 屈指功能恢复正常。 术后3例出现供区感觉部分缺损, 1例轻度供区不 适。供区无疼痛的神经瘤,活动度均无受限。 3 讨论 小鱼际皮瓣包含薄而耐磨的筋膜结构,有较好的 颜色和质地,与指腹匹配,通过包裹在皮瓣内的近端或 掌侧的皮神经分支,可达到指腹感觉的重建,对覆盖手 指的皮肤和软组织缺损不需长期固定。考虑到皮瓣的 位置、血管蒂的长度及旋转点,小鱼际皮瓣理论上能覆 盖小指整个掌侧和环指近指间水平的掌侧面,重建小 指指腹的皮瓣旋转点区在近指间关节水平 3 , 4 。 切取皮瓣及血管蒂后,破坏了小指的血液供应是 一个潜在问题。本组术后观察无血管受损引起的营养 障碍和功能变化,逆行皮瓣的血供靠发自掌
6、浅弓的小 指桡侧和尺侧指动脉交通支,术后小指血供靠桡侧指 动脉获得,因此术前Al l e n试验和用多普勒监测指动 脉对于小指的血管评估是不可缺少的。小鱼际皮瓣的 切取需在筋膜下分离,以保证皮瓣切取安全,保持进入 皮瓣的多个穿支动脉、小静脉和小指尺掌侧指动脉的 紧密联系至关重要,这一解剖技巧减少了皮瓣术后充 血的可能,该筋膜穿支比较恒定(每例患者3 6支)并 且自小指尺掌侧指动脉横穿进入皮瓣。 Ko j i ma等( 1 9 8 8 ) 报道了3例成功采用手的小鱼 际作为带蒂皮瓣,他们的结论是皮瓣有丰富的血供,但 趋于臃肿。我们认为其臃肿在于皮瓣设计不足,因于小 鱼际的桡侧面切取,小指尺掌侧指
7、动脉向小鱼际桡侧 384 中国修复重建外科杂志2 0 0 6年第2 0卷第4期 面的穿支较细且不恒定,尺掌侧指动脉和皮肤间丰富 的脂肪组织包含于皮瓣内,且在此位置确认皮瓣受支 配的神经几乎是不可能的。 手指的触觉对手的功能和生活质量非常重要,术 后小指平均两点辨别觉为5mm,虽然例数较少,我们 仍认为小鱼际区域的皮瓣能为手的功能提供满意的感 觉,而感觉恢复的可行性可能是由于供区皮瓣潜在的 敏感和皮瓣相对较薄的结果。 4 参考文献 1 杜建春,张鑫,张增方,等.逆行指动脉皮瓣修复指腹缺损.中国修复 重建外科杂志, 2 0 0 5 , 1 9 ( 5 ) : 4 1 0 . 2S h o h e
8、iOmo k a wa ,Hi r o s h iYa j i ma ,Yu j iI n a d a .A r e v e r s eu l n a r h y p o t h e n a rf l a pf o rf i n g e rr e c o n s t r u c t i o n .P l a s tR e c o n s t rS u r g , 2 0 0 0 , 1 0 6 ( 4 ) : 8 2 8 - 8 3 3 . 3Ha l b e r tC F ,We i F C . Ne u r o s e n s o r yf r e ef l a p s .D i g i
9、t sa n dh a n d . Ha n dC l i n ,1 9 9 7 , 1 3 ( 2 ) : 2 5 1 - 2 6 2 . 4I wa s a waM,Oh t s u k aY,Ku s h i maH,e t a l .Ar t e r i v a l i z e dv e n o u s f l a p sf r o m t h et h e n a ra n dh y p o t h e n a re g i o n sf o rr e p a i r i n gf i n g e r p u l pt i s s n el o s s e s .P l a s t
10、R e c o n s t r S u r g ,1 9 9 7 ,9 9 ( 6 ) : 1 7 6 5 - 1 7 7 0 . (收稿2 0 0 4 - 1 1 - 1 0 修回: 2 0 0 4 - 1 2 - 2 8 ) (本文编辑:俞军) 自锁髓内钉在肱骨粉碎性骨折的应用 杜奇涛王景彦文明 【关键词】 肱骨干粉碎性骨折自锁髓内钉 中图分类号:R 6 8 7 . 3 3 R 6 5 8 . 2文献标识码: B 肱骨干骨折是骨科常见病、多发病,约占全身骨折 的1 . 3 1 % 1 。传统的外科治疗多以钢板内固定为主,手 术切口大,骨膜剥离广泛,严重影响骨骼断端的血运; 且钢板具有应力遮
11、挡效应,钢板取出后再骨折时有发 生。近年来,随着生物力学在骨科领域的广泛应用和深 入研究,交锁髓内钉固定术逐渐发展成为治疗长骨干 骨折的主流技术。但交锁髓内钉远端锁钉技术不易掌 握,加之肱骨干周围的解剖特点,锁钉时易造成神经、 血管的损伤,故其使用受到限制。我们在研究成人肱骨 髓腔形态的基础上,借鉴以往各种髓内钉的特点,研制 了 肱骨自锁髓内钉 2 ,自2 0 0 1年7月2 0 0 5年2月应 用该钉治疗粉碎性肱骨干骨折1 8例,疗效满意。报告 如下。 1 临床资料 1 . 1 一般资料 本组男1 4例,女4例。年龄2 1 6 2岁。致伤原因: 车祸伤1 0例,摔打伤5例,砸伤3例。骨折部位
12、:肱骨干 上1 / 33例,中1 / 31 1例,下1 / 34例。其中开放性骨折 1例;本组均无重要神经血管损伤。伤后2h 7d手术。 作者单位:潍坊市中医院骨科(山东潍坊, 2 6 1 0 4 1 ) 通讯作者:杜 奇 涛,副 主 任 医 师,研 究 方 向:创 伤 与 骨 关 节 病, E - ma i l : we n mi n g 6 2 2 1 6 3 . c o m 1 . 2 手术方法 术前以X线片及健侧肢体为依据选取合适的自锁 髓内钉,自锁髓内钉跨骨折断端不少于5c m。取仰卧 位,肩下垫薄枕,臂丛神经阻滞麻醉。 顺行插钉法:本 组1 4例采用该方法,作肩峰外侧纵切口,长约4
13、 . 0c m。 顺肌纤维分离三角肌,暴露大结节。选择肱骨大结节内 缘为进针点,用扩孔锥钻透骨皮质,适当扩髓后,将自 锁髓内钉近端接上把手,顺行插入髓腔至骨折端,骨折 处小切口开放复位,粉碎性骨片用丝线或钢丝捆扎。将 肱骨自锁髓内钉顺行穿过骨折断端,钉尾与肱骨大结 节相平,叩击肘部使骨折端加压,调节锁片张开调节 器,使锁片完全张开并嵌入骨质内,卸下把手和锁片张 开调节器,安装并拧紧尾部固定螺母。冲洗、止血,依次 缝合。逆行插钉法:本组4例采用该方法,取肘后正 中切口自尺骨鹰嘴向上长约6c m,纵行切开肱三头肌, 直达肱骨远端。于肱骨远端后侧鹰嘴窝上方2 3c m 处钻第1个孔,再依次向上钻2
14、3个孔,使之纵列排 开,用骨刀使之成约1 . 0c m2 . 5c m骨窗。骨窗向上 倾斜达髓腔,依次扩髓,逆行插入相应自锁髓内钉,具 体安装同顺行插钉法。 本组手术时间3 0 6 0mi n ,平均3 8mi n 。术后患肢 以三角巾悬吊胸前,术后2 4d开始在健肢帮助下行 肩肘的被动活动。术后定期拍摄X线片,待骨折线融合 后拔钉。拔钉方法:从原切口进入,暴露自锁髓内钉近 484C h i n e s eJ o u r n a l o f R e p a r a t i v ea n dR e c o n s t r u c t i v eS u r g e r y ,2 0 0 6 ,Vo l 2 0 ( 4 )