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1、中国药物与临床2 0 0 8 年6 月第8 卷第6 期C h i n e s eR e m e d i e s C l i n i c s ，J u n e2 0 0 8 V 0 1 8 ，N o 6 4 7 5 调查研究 我院2 0 0 7 年第三季度病原菌分布 及耐药情况调查分析 陈海钢张瑞琴 由于抗生素的大量使用以及免疫抑制药、器官移植、放 射治疗及侵入性操作增多使院内感染病原菌不断地发生变 化，细菌耐药问题日趋严重，条件致病菌所致感染日益增多， 耐药菌已成为医院感染的主要病原菌。且呈上升趋势。及时 了解本地区病原菌分布及耐药情况则可针对感染病原菌进 行有效治疗。现对我院2 0 0 7
2、年第三季度分离的所有进行鉴 定和药敏试验的病原菌，进行回顾性分析。 l 材料与方法 1 1 菌株来源：从2 0 0 7 年第三季度临床各科室送检标本按 “全国临床检验操作规程”( 第2 版) 预处理后进行分离培养。 根据分离菌的形态、染色性、生化特征等选择适合的V i t e k 2 鉴定试条，用V i t e k 2C o m p a c t 微生物鉴定仪进行细菌鉴定。 1 2 药敏试验：用K B 纸片扩散法，按美围临床实验室标准 化委员会( N C C L S ) 2 0 0 4 制定的标准，进行药敏试验判读结 果。 1 3 抗菌药敏纸片及培养基：抗生素的纸片购自美国O x o i d 公
3、司M H 琼脂为法国生物梅里埃公司。 1 4 超广谱B 一内酰胺酶( E S B L s ) 检测：按N C C L S 的标准进 行先用纸片扩散法进行初筛、再用双纸片扩散法进行酶抑 制剂的协同试验对E S B L s 进行确认。 1 5 质控菌株：采用大肠埃希菌A T C C 2 5 9 2 2 和金黄色葡萄 球菌A T C C 2 5 9 2 3 以及铜绿假单胞菌A T C C 2 9 8 5 3 和肺炎克雷 伯菌A T C C 7 0 0 6 0 3 。 1 6 统计学处理：所有原始数据用W H O 细菌耐药性监测网 提供W H O N E T 5 3 软件进行统计分析。 2 结果 2
4、1 我院第三季度前1 5 位临床分离病原菌在不同月份中的 排序：见表l 。 2 2 我院第三季度前1 5 位临床分离病原菌在不同标本中的 分布：见表2 。 2 32 0 0 7 年第三季度革兰阴性菌的耐药率：见表3 。 2 42 0 0 7 年第三季度肠杆菌中E S B L s 的分布：大肠埃希菌 1 7 7 株中E S B L s 3 7 株，占3 6 6 ：肺炎克雷伯菌1 1 3 株中 E S B L s 2 4 株占2 1 2 ；产酸克雷伯菌2 2 株中E S B L s 5 株，占 2 2 7 。 2 52 0 0 7 年第三季度革兰阳性菌的耐药率：见表4 。 作者单位：0 3 0 0
5、 0 1 太原山西医科大学第二医院预防保健科( 陈 海钢) ，药剂科( 张瑞琴) 表11 5 种临床分离病原菌在不同月份的排序 2 6 2 0 0 7 年耐甲氧西林葡萄球菌( M R S ) 的分离率：见表5 。 3 讨论 3 1 病原菌的分布情况：我院2 0 0 7 年第三季度共分离病原 菌8 3 0 株其中革兰阳性球菌1 7 2 株( 2 0 7 ) ，革兰阴性杆菌 5 7 9 株( 6 9 8 ) 真菌7 9 株( 9 5 ) 第j 季度我院院内感染病 原菌以革兰阴性菌为主。从结果可看出我院前1 5 位院内感 染菌以阴性杆菌居多这砦菌多为条件致病菌，其中以大肠 埃希菌( 1 4 1 )
6、、肺炎克雷伯菌( 1 3 6 ) 、铜绿假单胞菌 ( 9 4 ) 及鲍曼不动杆菌( 8 6 ) 多见；G + 菌以表皮葡萄球菌 ( 5 7 ) 、屎肠球菌( 4 9 ) 、金黄色葡萄球菌( 3 0 ) 及粪肠球 菌( 3 O ) 为主，与文献 1 报道基本相符。我院第三季度所分 离病原菌来自痰、伤口分泌物、尿和血液等，各种标本中致病 菌的分离有明显的不同，其中痰中分离率最高。 3 2 革兰阴性菌的耐药性：与E S B L s 的产生和头孢三代的临 床应用有关。是引起革兰阴性杆菌耐药的重要原因，这类酶 的底物谱相当广泛，不仅使头孢类抗生素失活，同时可使细 菌对妥布霉素，庆大霉素、增效新诺明等产生
7、耐药，很容易引 起医院感染爆发流行而且难以控制。本组资料显示我院第三 季度大肠埃希菌和克雷伯菌的E S B L s 的检出率分别为 3 1 6 和2 2 O ，低于全国水平 2 ，但大肠埃希菌和克雷伯菌 万方数据 4 7 6 中国药物与临床2 0 0 8 年6 月第8 卷第6 期C h i n e s eR e m e d i e s C l i n i c s ，J u n e2 0 0 8 ，V 0 1 8 ，N o 6 表21 5 种l 临床分离病原菌在不同标本中的分布 大肠埃希菌8 8 96 6 74 3 4 6 18 6 408 2 61 7 28 6 17 8 74 5 7 肺炎克
8、雷伯菌 6 05 2 62 0 26 0 0 2 9 506 3 42 8 605 1 22 3 9 阴沟肠杆菌 1 0 01 0 04 1 45 0 34 3 306 2 9 1 4 8 4 3 1 6 6 74 4 4 产酸克雷伯菌 1 0 08 8 94 2 92 0 04 1 207 5 0 1 0 06 7 31 0 03 7 5 奇异变形杆菌 一 3 3 - 36 70 2 1 4O1 3 30 00 铜绿假单胞菌 一 3 3 38 0 01 0 02 3 91 5 42 9 12 2 25 6 0 4 6 71 3 5 鲍曼不动杆菌 一一 5 4 7 6 2 5 2 8 4 2
9、62 0 05 0 05 2 9 2 4 2 嗜麦芽窄食单胞菌 一一一一 2 5 9 9 3 _ 3 一一一一一 细菌头孢头孢头孢哌酮，头孢头孢头孢头孢妥布 亚胺左氧氟丁胺莫西 种类呋辛哌酮舒巴坦曲松他定噻肟唑啉毒素培南沙星卡那沙星 是我院本季度分离最多的菌株。尤其是头孢三代的规范作 用所以对于E S B L s 还是应该引起I 临床医生足够的重视强 调在临床治疗中规范使用抗生素，尽可能减少E S B L s 的产 生。本组资料显示大肠埃希菌对于喹诺酮类的耐药性 8 0 与全国水平相近，而对于哌拉西林+ 他唑巴坦( T Z P ) 、头孢他 啶( c a , z ) 、头孢哌酮+ 舒巴坦( C
10、 S L ) 、亚胺培南( I P M ) 的耐药率 低于3 0 ，可以作为临床经验用药。第四代头孢菌素头孢吡 肟( F E P ) 对大肠埃希菌的耐药率我院相对较高( 4 5 7 ) ，这与 我院临床科室急危重患者较多，并相应使用四代头孢较多有 关。四代头孢的临床应用一部分是根据药敏试验，也有相当 一部分是临床医师根据病情的经验用药，在今后的工作中如 何科学、合理地使用四代头孢仍需要进一步探讨。对于非发 酵的铜绿假单胞菌属和不动杆菌属于多重耐药菌，耐药性相 对较高特别是铜绿假单胞菌的耐药机制具有多样性，可有 万方数据 中国药物与l 临床2 0 0 8 年6 月第8 卷第6 期C h i n
11、e s eR e m e d i e s C l i n i c s ，J u n e2 0 0 8 ，V 0 1 8 ，N o 6 表4 革兰阳性菌的耐药率( ) 4 7 7 表5M R S 的分离率 多种耐药机制的协同作用，对碳青霉烯类抗生素的耐药率逐 年增加。我院铜绿假单胞菌对I P M 和美洛培南的耐药率分别 为3 4 8 和1 5 4 ，I P M 的耐药率明显高于美洛培南，从预防 医院感染减少耐药性角度提示临床对于感染的患者可优先 考虑美洛培南。同时资料显示铜绿假单胞菌对头孢他定的耐 药率较低，对环丙沙星的耐药率低于左氧氟沙星的耐药率。 不动杆菌广泛存在于外界环境、为机会性感染致病
12、菌常引 起院内感染由于其对多种抗生索耐药，一旦感染病情多较 严重。本资料显示不动杆菌对头孢菌素的耐药率 5 0 对喹 诺酮的耐药率也 4 0 ，比全国水平耐药率高，而且对I P M 的 耐药率也在逐年增高。这类细菌的感染及其耐药性的产生可 能会造成严重的医院内感染。再次提示我们临床上合理使用 抗生素是减少医院内感染的基本的、有效的手段。对于嗜麦 芽窄食单胞菌资料显示磺胺类药物仍是其首选。 3 3 革兰阳性球菌的耐药性：耐苯唑西林的葡萄球菌( M R S ) 在近2 0 年来不但已经成为医院感染的重要病原菌，而且也 是社区获得的重要病原菌。我院第三季度耐苯唑西林的表皮 葡萄球菌( M R S E
13、 ) 、耐苯唑西林的溶血葡萄球菌( M R S H ) 的检 出率分别为7 8 7 和5 7 I ，与全国的M R S 检出率水平相 当：但耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌( M R S A ) 的检出率为 8 ，明显低于全国水平5 0 E “。由此我们仍然强调合理使用 抗生素不仅在三甲医院范嗣内对I 临床医师培训，而且要在 社区医师内进行培训使细菌耐药性保持在最低水平。另一 方面对M R S ，目前国际上已在积极开发和测试新药，如利奈 唑胺、c e f t o b i p r o l e 、达托霉素、替加环素等，在体外均有良好的 抗菌效果，但如果不合理使用，其耐药性会很快产生且达到 一定水平而引起
14、院内感染。肠球菌也是院内常见革兰阳性病 原菌，我院主要是粪肠球菌和屎肠球菌。从资料中可看出屎 肠球菌的耐药性高于粪肠球菌，本资料中虽未发现有耐万古 霉素的病原菌，但也应注意慎用万古霉素延长万古霉素的 使用寿命，预防耐万古霉素肠球菌( V R E ) 的产生。 我院2 0 0 7 年第三季度分离病原菌的株数为8 3 0 株明 显高于2 0 0 7 年第一季度( 4 3 6 株) 、第二季度( 3 2 8 株) 的分离 株数，表明临床医师送检标本及根据药敏试验结果合理使用 抗生素的意识在增强：同时也表明我院药敏实验室技术水平 在不断提高使检出率增加。但在实际工作中实验室结果如何 能更准确、更快捷地
15、指导临床用药仍是目前急待懈决问题。 总之，人类对抗感染性疾病的步伐从未停止而细菌对抗菌 药物的耐药性也在日渐增加，院内感染的问题也在增加。细 菌的耐药性的产生除与细菌中存在的诸多耐药基因有关外 也和抗菌药物的不规范使用有密切关系所以合理使用并防 止滥用抗菌药物，延缓它们耐药性产生和发展对预防和控 制医院感染，努力降低发生医院感染的危险性有直接关系。 参考文献 1汪复2 0 0 5 中国C H I N E T 细菌耐药性监测结果中国抗感染化 疗杂志，2 0 0 6 ，6 ( 5 ) ：2 8 9 2 9 5 2 孙宏莉，乇辉朱任媛，等全国1 0 所教学医院产E S B L s 和质粒 介导A m p C 酶大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的研究中国抗感染 化疗杂志2 0 0 7 ，7 ( 5 ) ：3 2 3 3 3 0 3 李家泰齐慧敏，李耘2 0 0 2 2 0 0 3 年中国医院和社区获得性感 染革兰阳性细菌耐药监测研究中华检验医学杂志，2 0 0 5 2 8 ( 3 ) ：3 4 - 3 5 ( 收稿日期：2 0 0 8 - 0 3 2 1 ) 万方数据