《持续质量改进在预防维持性血液透析患者中心静脉导管相关感染中的应用.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《持续质量改进在预防维持性血液透析患者中心静脉导管相关感染中的应用.pdf（4页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、188 虫国垒速塑丝垫Q 璺生垒旦笠Z 鲞箜垒塑塾垫! 塑Q ! 婴! ! 堕旦! Q Q 鱼塑巫鱼曼堑Q 坠：叁L 卫! i ! ! 呈z 至塑墨：) 型：Z z 塑Q ：兰 论著 持续质量改进在预防维持性血液透析患者中心静脉导管 相关感染中的应用 王磊孟宪华檀敏杨静华樊晓智邵林蔡美顺王梅 【摘要】目的探讨应用持续质量改进( C Q I ) 的方法降低血液透析患者静脉导管相关血流感染 ( C R B S I ) 的效果。方法选择北京大学人民医院C Q I 前维持性透析患者( 6 8 例) 分析导管相关的血流感染 发生情况，采用P D C A 四步法，设计并实施改善留置导管血液透析患者导管相关
2、血流感染的防治措施，与 C Q I 后次年同期7 6 例中心静脉留置导管的患者导管相关血流感染发生情况比较。结果持续质量改进后， 无论是非隧道式或隧道式中心静脉导管的C R B S I 发生率均有不同程度降低。非隧道式中心静脉导管总体 C R B S I 发生率降低6 8 ( 8 1 例次10 0 0 导管日V s2 6 例次10 0 0 导管日，其中股静脉置管的C R B S I 发 生率由1 4 8 例次i0 0 0 导管日降至4 1 例次i0 0 0 导管日，颈内静脉置管C R B S I 发生率2 6 例次 10 0 0 导管日降至0 7 例次10 0 0 导管日。隧道式中心静脉置管C
3、 R B S I 发生率降低了7 7 ( 5 2 例10 0 0 导管日V S0 7 例10 0 0 导管日) ，其中颈内静脉置管C R B S I 发生率由C O l 前的2 6 例次1 0 0 0 导管日 下降至0 7 例次10 0 0 导管日。 结论持续质量改进的方法可以降低维持性血液透析患者的中心静脉 导管相关血流感染。 【关键词】中心静脉导管相关血流感染；持续质量改进；血液透析 中图分类号：R 3 18 16文献标识码：A E f f e c to fc o n t i n u o u sq u a l i t yi m p r o v e m e n tonc e n t r a
4、lv e n o u sc a t h e t e r - r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n si n b e m o d i a l y s i sp a t i e n t sW A N G L e i , M E N Gx 泌n h u a , T A N M i n , Y A N G J i n g - h u a , F A N X i a o - z h i , S H A oL 弧c A l M e i s h u n , W A N GM e LD e p a r t m e n to f N e p h
5、r o l o g y , P e k i n gU n i v e r s i t yP e o p l e sH o s p i t a l , B e i j i n g1 0 0 0 4 tC h i n a A b s t r a c t O b j e c t i v eT os t u d yt h ec o n t i n u o u sq u a l i t yi m p r o v e m e n t ( C Q I ) p r o g r a mf o rt h ec o n t r o lo f c e n t r a lv e n o u sc a t h e t e
6、 卜r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s ( C R B S I ) i nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s M e t h o d sW ef i r s t a n a l y z e dC R B S Ii n c i d e n c ei n6 8h e m o d i a l y s i sp a t i e n t sb e f o r eC Q I a n dc a r r i e do u tC Q If o rt h ep r e v e n t i o no f
7、 C R B S I n ep r o c e d u r e so fC Q Ii n c l u d e df o u rs t e p s ：p l a n n i n g ，d o i n g ，c h e c k i n ga n da c t i n g ( P D C A ) w et h e n c o m p a r e dt h eC R B S Ii n c i d e n c ei n7 6h e m o d i a l y s i sp a t i e n t sw i t hc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e ra n dr
8、e c e i v i n gC Q I R e s u l t sF o rp a t i e n t sw i t hu n t u n n e l e dc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r i z a t i o n t o t a lC R B S Ii n c i d e n c ew a s8 1t i m e s 1 0 0 0 c a t h e t e r i z a t i o nd a y si nt h O S Ow i t h o u tC Q I ，a n dt h ei n c i d e n c er e d u c
9、e dt o2 6t i m e s 10 0 0c a t h e t e r i z a t i o nd a y si n t h o s er e c e i v i n gC O Id u r i n gt h es a m ep e r i o d F o rp a t i e n t sw i t h t u n n e l e dc e n t r a lv e n o u sc a t h e t e r i z a t i o n ，C R B S I i n c i d e n c ed e c r e a s e df r o m2 6t i m e s 1 0 0 0
10、c a t h e t e r i z a t i o nd a y si nt h o s ew i t h o u tC Q It o0 7t i m e s 10 0 0c a t h e t e r i z a t i o nd a y si nt h o s er e c e i v i n gC O I C o n c l u s i o nC Q Ip r o g r a mr e d u c e sC R B S Ii n c i d e n c ei nh e m o d i a l y s i sp a t i e n t s K e yW o r d s C a t h
11、e t e r - r e l a t e db l o o d s t r e a mi n f e c t i o n s ：C o n t i n u o u sq u a l i t yi m p r o v e m e n t ；H e m o d i - a l y s i s 感染是导致长期血液透析患者死亡的主要因之 一，在因感染死亡的患者中败血症发生率高达7 5 ， 血液透析患者死于败血症的风险是一般人群的3 0 5 0 倍 3 甚至更高。研究证实，血管通路是血液透析 患者感染的重要危险因素，4 8 7 3 的血液透析患 者的菌血症与血管通路感染有关，其中主要为中心静 脉留置导
12、管( C V C s ) 的感染。P o w e 等对40 0 5 例透析 患者进行长达7 年的研究发现，有1 1 7 的患者至少 作者单位：1 0 0 0 4 4 北京，北京大学人民医院肾内科 发生过一次败血症，C V C s 是发生败血症的独立危险 因素。留置导管患者发生败血症的风险是使用动静 脉内瘘患者的7 倍。 C V C s 相关感染主要有3 种类型：导管出口感染、 隧道感染、导管相关性血流感染，以C R B S I 对患者 危害最大，往往需要住院、全身使用抗生素治疗，但 即使如此，也只能挽救不足2 5 的导管，停用抗生 素后多数导管感染很快复燃，C R B S I 是拔除导管、发
13、万方数据 主国堕速逢丝! Q Q 墨生垒旦笠! 鲞箜垒塑鱼鱼! 塑! Q 坠婴! ! Q ! 旦! 塑鱼里坠亘里塑! i 塑：垒卫堕! ! 至：塑墨：! ：2 ：堕Q ：堡 。l89 。 生转移性感染如骨髓炎、感染性心内膜炎等并发症我们将C Q I 运用于血液透析( H D ) 患者中心静脉导管 的重要原因，不仅增加透析患者死亡率，同时带来相关感染的预防，取得了较好的效果，现报道如 高额的医疗费用 2 | 。只有全面、有效的监测和预防下。 才是减少C R B S I 的关键 引。1 资料与方法 由于透析患者导管相关感染涉及多个环节， 透析室医护人员、患者甚至家属、护工等组成了 一个复杂的系统，
14、任何一个环节发生问题都可能增 加导管感染机会。因此，规范对中心静脉插管患 者的管理，最大限度的减少导管感染发生是摆在血 液净化中心医师面前的一个亟待解决的问题。 持续质量改进是广泛用于质量管理标准化、科 学化的管理体系，它为一个复杂系统开始和持续进 行改进提供了一个理想的工作框架 5 】。C Q I 原用于 企业生产，2 0 世纪8 0 9 0 年代，国外很多透析中心 通过C Q I 方法改善患者的贫血，纠正钙、磷代谢紊 乱和肾性骨病，改善患者预后，降低医疗费用。2 0 0 6 年我院留置导管的透析患者出现C R B S I 高发趋势， 1 1 一般资料 研究对象来自北京大学人民医院。肾内科行
15、血液 透析的慢性肾衰竭患者。行中心静脉留置导管的原 因有急诊透析、动静脉内瘘堵塞或等待内瘘成熟。 留置导管包括隧道式和非隧道式2 种类型，C Q I 前 ( 2 0 0 6 年4 9 月) 采用留置导管行维持性透析患者共 6 8 例，男2 3 例，女4 3 例，年龄( 6 1 8 1 5 5 2 ) 岁 ( 2 3 岁一 - 8 9 岁) ，C Q I 后同期( 2 0 0 7 年4 9 月) 留置 导管患者共7 6 例，男2 8 例，女4 8 例，年龄( 5 8 7 1 7 8 ) 岁( 2 4 9 0 ) 岁。病例排除标准：急性肾衰竭、 外院插管转来我院透析者。两组患者一般临床特征 见表1
16、 。 塞!g ! 煎：亘2 塑昼耋= 墼蝤瘗壁笙盟出基 例数年龄( 岁)原发病( n ) ( n )慢性肾小球肾炎慢性小管间质性肾病枯尿病肾病高血压肾损害其它 血白蛋白( g 1 )血红蛋白( g 1 ) C Q I 前2 5 4 36 1 8 1 5 52 4 ( 3 5 3 )7 ( 1 0 3 )1 2 ( 1 7 6 )1 9 ( 2 7 9 )5 ( 8 8 )3 2 8 4 39 3 5 士3 2 4 C Q I 后2 8 4 8 5 8 7 1 7 82 8 ( 3 6 8 )6 ( 7 9 ) 1 3 ( 1 7 1 )2 3 ( 3 0 3 )6 ( 7 9 )3 3 6 3
17、 79 6 5 3 1 2 尸0 1 40 3 80 1 40 2 00 1 70 1 40 2 30 1 80 2 4 注：P 均 0 0 5 ，C Q I 前比C Q I 后 1 2 研究方法 1 2 1 组建C Q I 团队以血液透析中心的主治医 师、护士长为负责人，组成由血液透析中心、肾内 科病房医师和护士为成员的C Q I 团队，明确团队各 成员的职责。 1 2 2 运用P D C A 四步法设计( p l a n ) 、实施( d o ) 、 检验( c h e c k ) 、应用( a c t ) ，制定实施改善患者中心 静脉导管相关感染的流程并在实践中不断调整方案。 督促医护人
18、员、患者执行。 第一步设计设计规范化操作、管理流程， 组织团队所有人员学习N K F - K D O Q I 关于中心静脉导 管作为血管通路的相关指南，对2 0 0 6 年4 9 月血 液透析患者中心静脉导管感染的相关因素进行分 析，制定改进和预防C V C 感染的措施。 第二步实施按照N K F K D O Q I 指南的建 议，组织护士进行了C V C 操作的技术培训，强化无 菌观念意识。要求操作( 括换药) 医护人员及患者都 必须带口罩；对留置导管的患者及家属进行维护 血管通路的医学知识教育，提高对导管感染危害性 的认识，纠正不良卫生习惯，指导患者及家属自我 护理的方法；优先选择右颈内静
19、脉插管，尽可能 避免股静脉留置导管；由经过训练的医生负责置 管、拔管，保证操作的熟练度，少局部组织的损伤； 专人负责血液透析中心静脉留置导管的操作； 加强中心静脉留置导管的局部护理，要求每次透析 前后仔细检查导管周围皮肤情况，查有无局部感染 症状或全身症状，及时发现、处理导管出口感染及 隧道感染每次透析时都对导管出口使用碘伏换药， 然后用干纱布覆盖；建立中心静脉留置导管管理档 案；尽早安排自体动静脉内瘘手术或腹膜透析置 管，及时拔除中心静脉导管，缩短留置导管的时间。 第三步，检验定期( 月) 开C Q I 会议，对留置 导管患者导管感染情况以及C Q I 实施情况进行分析 汇报，提出进步改进的
20、措施及其可能对计划、流 程的修改。 第四步，应用总结并不断完善质量改进措施及 管理流程，推广临床应用。 1 2 3 C R B S I 判定标准参照美国感染病协会 ( I D S A ) 、疾病控制中心( C D C ) 发布的血管内导管相 关感染处理指南：具有血管内导管的患者； 具有明确的临床感染表现，如发热、寒战等：没 有其它的明确感染灶；外周血细菌或真菌培养至 万方数据 。190 。 主国查速塑丝2 Q Q 璺生垒旦箜! 鲞箜垒塑垒鱼! 苎Q 坚理型Q ! 旦! Q 四里坠堕鱼! 型Q 堡巳也! 互兰鲤璺：! ：2 ：型Q ：兰 少1 次阳性；从导管片段和外周血标本分离出同C Q I 后
21、无论是非隧道式或隧道式中心静脉导管 一病原微生物，且包括以下几种情况之一：导管远 的C R B S I 发生率均有不同程度降低。非隧道式中心 端部分半定量培养1 5 个菌落，或定量培养1 0 2 菌静脉导管总体C R B S I 发生率降 6 6 8 ( 8 1 例次i0 0 0 落；中心静脉导管得到血标本的细菌定量培养导管日V S2 6 例次10 0 0 导管日) ，其中股静脉置 外周静脉血标本的5 倍；中心静脉导管得到的血 管的C R B S I 发生率由1 4 8 例次10 0 0 导管日降至 标本定性培养呈阳性时间较外周静脉血标本早2 h 4 1 例次10 0 0 导管日，颈内静脉置管
22、C R B S I 发生 以上。率2 5 例次10 0 0 导管日降至1 - 9 例次10 0 0 导管 1 3 统计学分析 导管相关性感染的发生率用发生感染的导管与 导管使用时间( 日) 的比来表示，表达为例次10 0 0 导管日。数据处理用S P S S l 0 0 统计软件完成。计量 资料的比较采用t 检验，计数资料采用卡方检验。 P 0 0 5 ) 。 2 2 C O I 对中心静脉导管类型、留置部位的影响 ( 见表2 ) 表2C Q I 前、后中心静脉导管类型及留置部位 例数( )例数 ( ) 非隧道式4 1 6 8 ( 6 0 3 )3 7 7 6( 4 8 7 ) 股静脉2 3(
23、 5 6 1 )1 3( 3 5 1 ) 颈内静脉1 8( 4 3 9 )2 4 ( 6 4 9 ) 隧道式 2 7 6 8( 3 9 7 )3 9 7 6( 5 1 3 ) 股静脉5( 1 8 5 )0 ( 0 ) ” 班凼吐丝i 8 ；：2塑 f ! 凶比 注：与C Q I 前比较，1J p 0 0 5 实施C Q I 前，非隧道式置管4 1 6 8 例( 6 0 3 ) ， 股静脉与颈内静脉置管分别为2 3 例( 5 6 1 ) 、1 8 例( 4 3 9 ) ；隧道式中心静脉置管2 7 6 8 例( 4 0 7 ) ， 股静脉置管5 例( 18 5 ) ，颈内静脉置管22 例 ( 8
24、1 5 ) 。实施C Q I 后，非隧道式置管减少( 6 0 3 V S4 8 7 ) ，其中股静脉置管比降低了2 1 ；隧道式 中心静脉置管共3 9 例，全部为颈内静脉置管。 2 3 C Q I 对C R B S I 发生率的影响( 见表3 ) 表3C Q I 前、后C R B S I 的发生率 总留置C R B S I 感染率总留置C R B S I 感染率 天数例数( )天数例数( ) 非隧道式 1 6 0 9 1 3 8 11 5 3 2 42 6 股静脉 8 1 31 21 4 84 9 024 1 颈内静脉7 9 6l2 51 0 4 22 1 9 隧道式 2 8 5 21 03
25、54 1 2 830 7 股静脉1 3 932 1 60一一 颈内静咏2 7 1 272 64 1 2 83O 7 注：C R B S l S I 感染率：以例次l0 0 0 导管日农示 日。隧道式颈内静脉置管C R B S I 发生率降低了7 3 ， 由2 6 例次i0 0 0 导管日下降至0 7 例次10 0 0 导 管日。 3 讨论 血管通路是血液透析患者的生命线，自体动静 脉内瘘是长期血液透析患者的首选血管通路，但是 在临床实践中，由于部分患者开始时机过晚、或 自体动静脉内瘘堵塞或血管条件差而使得C V C 的应 用不可避免。与自体动静脉内瘘及人造血管内瘘相 比，C V C 存在更高的
26、C R B S I 风险 7 J 。 有报道，非隧道式中心静脉置管C R B S I 发生率 平均为5 0 例次10 0 0 导管日( 3 8 6 5 例次10 0 0 导管日) ，其中以股静脉留置置管感染率最高，达 7 6 例次10 0 0 导管日，颈内静脉置管C R B S I 为5 6 例次10 0 0 导管日，锁骨下静脉置管感染发生率最 低：2 7 I s 9 。鉴于锁骨下静脉留置导管可能导致 中心静脉狭窄，影响将来自体动静脉内瘘通畅率，不 推荐应用。K D O Q I 指南建议应首选右侧颈内静脉， 因为它通过一个更直的通路到达腔静脉和右心房连 接处，并发症较少。我们C Q I 前的资
27、料也显示股静 脉留置导管C R B S I 发生率是颈内静脉留置导管的 5 9 倍。之后我们尽可能减少股静脉留置导管，非隧 道式股静脉留置导管从C Q I 前的5 6 1 降至3 5 1 ， 实施C Q I 后，取消了隧道式股静脉置管，这也是C R B S I 发生率下降的原因之一。 带袖套、建立隧道的双腔导管可以使用数月， 最佳留置部位与非隧道式中心静脉导管一样，即首 选右侧颈内静脉，常见的主要并发症亦是感染。文 献报告带袖套、建立隧道的双腔导管C R B S I 发生率 为3 5 例次10 0 0 导管日( 1 6 5 5 例次10 0 0 导 管日) ，我们在C Q I 后C R B S
28、 I 发生率降至0 7 例次 10 0 0 导管日，明显低于文献报道。 在C Q I 实施过程中，规范化培训和教育至关 重要。E g g i m a n n 1o J 通过对护士和置管医师进行技术 培i J iJ 及无菌观念教育培训后，导管相关感染发生率 下降了6 4 ，导管相关性血流感染的发生下降了 6 7 ，节约的费用估计约1 8 5 “ - - 28 0 8 万美元。R o b e r t 万方数据 史垦堕亟塑丝；塑! 生! 旦蔓! 鲞蔓! 塑鱼i 璺! 塑! Q 坠婴! ! 匹旦! Q 型堕塑墼! 鱼Q 里：垒巳堕! ! 至：兰塑璺：塑! ：2 ：堕Q ：兰 。19l 。 报告1 ，通
29、过进行防治感染规范化的培训，医师素，感染的预防应该是持续的、动态的；C QI 是 的全面消毒防护意识提高了4 9 ，C V C 相关感染率一个不断循环的连续过程，没有一个特定的起点和 平均降低3 2 3 例次10 0 0 导管日。我们在对导管终点，它强调对系统进行整体连续的质量改进。应 相关操作、护理进行调查的基础上，制定了一系列用C Q I 的方法，建立并严格执行对C V C 相关人员的 操作规范要求，要求操作时医护人员以及患者都要培训、教育制度，制定C V C 操作流程，护理常规， 戴口罩，患者的脸朝向插管对侧，避免交谈等。有 动态的监控系统，是持续降低C R B S I 的有效措施。 针
30、对性的对医生、护士进行了操作技术培训。并对 采用留置导管作为血管通路的透析患者及家属进行 参考文献 防治感染的卫生宣教，指导患者进行淋浴时使用一 次性人工肛袋对导管进行保护等措施。通过培训和 【1 】P o ”N R , J a ”8 F u 。“S L , 毗a 1 5 e p 沁”hi n ? 1 a l y 8 1 s 教育，医护人员和留置中心静脉导管患者预防c R B s I ：。a t 。，i e l n 9 t 9 s 9 ：5 i 5 n 。c 1 ；菡：1 茹a c 如r 8 ”d p ”g n 0 5 1 5 u 上耻d n e y 的意识有了显著提高。C Q I 的特点之一
31、就是持续性， 2 jM a r r K ，K r e k l a n d ，S e e f o nD ，e ta 1 C a t h e t e rr e l a t e db a c t e 一 往往通过教育改变一个人的观念或行为很困难，因 3 嚣急k i “嚣掣；8 釜p a M o t i 。e 。n 。t s l i J 。 ，。A 。n 。n 。I n d e b r ，n 。M 。e 。d , 。1 i 9 。9 7 i 。 此，对医护人员和患者的宣教应该是持续的。p a t i e n t sw i t he n d - S t a g er e n a ld i s e a s
32、 ec o m p a r e dw i t h t h e 置管医师的熟练程度也是影响导管感染的一个 詈“? 8 1p 。p u l a t i o n J 耻粤7I n t , 2 0 0 0 5 7 ：1 7 5 8 _ 1 7 6 4 重要因素。无经验的人员进行导管相关的操作会增 t h 。，。，。t i 。fi 。t ，。：。1 ：，。t h 。t 。，一，。l a t 。d 加导管细菌定植和C R B S I 的风险 1 2 ，K D O Q I 指南建 i n f e c t i o n s C e n t e r sf o rD i s e a s eC o n t r o l
33、a n dP r e v e n t i o n 议，只有经过训练的血液透析工作人员才可进行导 5 曼嚣罴。：? 芒。：蒹j 誓。；。哪。， 管护理和接通血液透析。在我们施行C Q I 之前，没 c o n t i n u o u sq u a l i t yi 唧r o v e m e n to nc l i n i c a lp r a c t i c e ：w h a t 有固定医师或护士对导管进行操作，并且，个人 ! ：! ! h “? a c c e r a 馆p r o g r e 8 8 J m l b a n “Q ，1 9 9 8 ， 的操作习惯不同，也会增加感染的机会。本研
34、究 6 M 。lL A F 。r r 蹦G u i d 。l i 。f 。rt h 。P r 。，e n t i o no f 中，我们采取了专人负责的制度，插管由有经验 I n t r a v a s c u l a rC a t h e t e r R e l a t e dI n f e c t i o n s J ，C l i n i c a l 的医师或在其指导下进行，尽量减少穿刺次数和时 7 ：。n r r f e 。翟m D i 。s l e 。a k s e J , ，2 0 s 0 。1 。, 1 2 2 L ：2 2 T h 2 - 。2 4 。2 呲o f 。l a ra
35、 c c e s s 间，避免伤口和导管过久暴露。i n f e c t i o n s t h r e ey e ”se x p e r i e n c ef r o mas i n g l eo u t p a 一 导管局部护理至关重要。插管处皮肤细菌移 ， 呲8 1 8 1 y 8 1 8 。8 眦。 J “8 m 0 0 5 8 1I n t , 2 0 0 3 , 7 ：7 3 1 0 4 。 行并定植于导管末端是非隧道式导管发生感染的最 。 f ，。t 。；0 。，yh 。孟d i ：1 y 。i 。t h 。t 。b y 。i t 。fi 。r - 常见途径，导管连接处的污染并于
36、管腔内定植是隧t i o na n dd u r a t i o no f u s e ：Ap r o s p e c t i v es t u d y J K i d n e y 道式长期导管感染的主要原因。本研究中，除了加 9 3搿裟警。耄竺竺。捌。；。，。 强导管日常护理外，重点针对一些平时容易忽视的h a e m o d i a l y s i sc a t h e t e r s J A LJ K i d n e yD i s ，1 9 9 9 ，3 4 ：1 1 1 4 一 细节进行严格管理如：进行导管相关操作时严格控 ，l l M 制不必要的人员流动；尽量减少一次透析过程中反 i
37、 i 。t i 。：i t h 。p 。i 。1 。p h 。i 。p 。n t i 。b 。d 。 复多次的操作连接等。C Q I 前，对使用中心静脉导管 e d u c a t i o n a lPr o g r a m s J C l i nM i c r o b i o lI n f e c t ，2 0 0 2 ，8 ： 患者的管理未给予应有的重视，如有些患者由于经 1 1 蒜： J s h 。，。，t ：，M D E d 。t i 。fP h 删。i 。一j 。一 济原因或不重视，不愿每次透析时换药，而医务人T r a i n i n gC a nD e c r e a s et
38、h eR i s kf o rV a s e u l a rC a t h e t e r 员也未能做好相关的宣教，加之住院透析患者换药 1 2 ：n ，f 。e ，c 。t 。i ，o n N P J ， 。A 瑚n n 。I 。n ，t e M r n 箸；罂善：? ：。；。 是由透析室负责还是由病房负责不清楚等原因导致R AG u i d e i i n e 。f 0 ，t h e 。r e v 。t i 。fi 。t ，。，。l 。，。t h 一 患者遗漏换药，这些问题通过C Q I 都得到了很好的 e t e r r e l a t e di n f e c t i o n s J C l i nI n f e c tD i s ，2 0 0 2 3 5 ：1 2 8 1 一 解决。 1 3 。7 ( q 量稿日期2 。8 一。2 1 2 ) 总之，血液透析患者中心静脉导管的管理是一 ( ；芰磊蠢：王丽萍) 个相当重要的问题，导管相关感染发生涉及多种因 万方数据