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1、书书书 论著 基金项目： 浙江省教育厅科研项目基金资助 （20040217） 作者单位： 310006 杭州， 浙江大学医学院附属妇产科医院妇瘤科 通讯作者： 谢幸， Email： xiex mail. hz. zj. cn 早期宫颈鳞癌患者微淋巴管的分布 及其临床意义 张建平 吕卫国 陈怀增 周彩云 谢幸 【摘要】 目的 探讨早期宫颈鳞癌微淋巴管形成的临床意义。方法 对 35 例b 、 a期的宫 颈鳞癌患者的癌组织存档蜡块切片， 用 Podoplanin 单抗免疫染色微淋巴管， 图像分析系统定量分析癌 内、 癌周的淋巴管， 并结合临床病理资料分析。结果 （1） 形态学观察示癌周淋巴管较癌内淋
2、巴管粗 大、 密集。有淋巴结转移者， 癌内淋巴管可见癌细胞。 （2） 宫颈鳞癌癌周淋巴管密度 （LVD） 为 （31 10） 条/ mm2， 癌内淋巴管密度为 （20 10） 条/ mm2（P 0. 05。结论 早期宫颈鳞癌高淋巴管分布与淋巴结转移有关。 【关键词】 宫颈肿瘤； 淋巴系统； 淋巴转移 Tumor lymphangiogenesisincervicalsquamouscellcarcinomaanditsclinicalsignificance ZHANG Jian-ping，L Wei-guo，CHEN Huai-zeng，ZHOU Cai-yun，XIE Xing. Depa
3、rtment of Gynecologic Oncology，Womens Hospital，School of Medicine，Zhejiang University，Hangzhou 310006， China Corresponding author：XIE Xing，Email：xiexQ mail. hz. zj. cn 【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of lymphangiogenesis in cervical cancer. Methods Monoclonal podoplanin
4、 was used to immunostain the lymphatic microvessels in the paraffin sections of cervical squamous cancer tissues at the band astages from 35 cases kept in the archives. Computer-assisted morphometric analysis was used to quantitatively analyze the lymphatic vessels in intratumor and peritumor areas.
5、 The association with clinicopathologic data was analyzed. Results （1） The lymphatic microvessels were larger and denser in the peritumor areas than the intratumor areas. Cancer cells were found in the intratumoral lymphatic vessels of the lymph metastatic patients. （2）The lymphatic vessel density （
6、LVD）of the peritumor areas was（31 10）vessels/ mm2，significantly greater than that in the intratumor areas（20 10） vessels/ mm2，P 0. 05） ， and grade ， no statistic significances between grade and . Conclusion Higher lymphangiogenesis in early cervical squamous cell cancer may be associated with 1551中华
7、医学杂志 2005 年 6 月 15 日第 85 卷第 22 期 Natl Med J China，June 15， 2005，Vol 85，No. 22 the risk of lymph node metastasis. 【Key words】 Cervx neoplasms； Lymphatic system； Lymphatic metastasis 淋巴转移是宫颈癌最常见和最重要的转移途 径， 也是影响患者生存的重要因素之一。由于缺乏 有效的淋巴管标记物， 对淋巴转移的研究进展非常 缓慢。近年来， 相继出现了一些特异表达于淋巴管 内皮的标记物， 为研究淋巴转移开辟了新的途径。 Pod
8、oplanin 是继血管内皮生长因子 （VEGF-C） 后发 现的又一特异性淋巴管内皮细胞标记物， 且其特异 性较 VEGF-C 更强 1。为此， 本研究采用 Podoplanin 单抗免疫染色宫颈鳞癌组织的微淋巴管， 用图像分 析系统定量分析早期宫颈鳞癌组织的淋巴管形成， 并将其与临床病理资料综合分析， 探讨早期宫颈鳞 癌淋巴管形成的临床意义。 对象与方法 一、 对象 选择1999 年 4 月至 2002 年 8 月在浙江大学医 学院附属妇产科医院手术治疗、 并完全符合下列条 件者作为研究对象：（1） 组织学诊断为宫颈鳞癌； （2） 临床分期为 b、 a期；（3） 广泛性全子宫 切除 + 双
9、侧盆腔淋巴结切除术作为初治方法；（4） 有完整的临床资料和存档蜡块。共有 35 例入选， 患 者的年龄范围为 27 77 岁， 中位年龄 45 岁。临床 分期根据国际妇产科联盟 （FIGO） 标准 2， 癌组织按 细胞形成和分化程度分为、 、 3。脉管内癌 栓为镜下血管和/ 或淋巴管内找到癌细胞。所有病 理切片均由资深病理科医生复核。临床分期、 组织 学分级等情况见表 1。 二、 方法 1. 免疫组化染色： 选取存档石蜡蜡块， 行 5 m 厚切片。经脱蜡、 梯度酒精至水后， 切片置枸橼酸缓 冲液 （pH 6、 0. 01 mmol/ L） 中， 高压锅 120 2 min 抗原修复。用 3%过
10、氧化氢-甲醇孵育 10 min， 以阻 断内源性过氧化物酶活性。室温下加鼠抗人的单抗 Podoplanin（1: 50， AngioBio Co. 产品号 11-003） 孵育 2 h， 再结合辣根过氧化物酶标记的 PowerVision Kit 二抗 （购于北京中杉公司， 批号 PV-6002） ， 最后加 DAB （购于北京中杉公司） 显色、 苏木素复染。用 PBS 代替一抗作为阴性对照， 将已知有高淋巴管密 度的乳癌切片作为阳性对照。 2. 肿瘤微淋巴管图像分析： 切片用 Podoplanin 单抗标记染色后， 参照 Weidner 4报道方法， 在低倍 镜下扫描， 确定微淋巴管 “热点
11、区” 后， 放大 200 倍 下观察。对每一切片分别测量癌内和癌周 500 m 区域的淋巴管 “热点区” 。在每个被选视野中， 确认 每个染色的淋巴管， 并用计算机辅助图像分析系统 （Leica Ltd. ） 定界， 以确定下列参数：（1） 淋巴管密 度 （LVD） ： 定义为每 mm2的淋巴管数；（2） 相对淋巴 管面积 （LVA） ： 定义为每个视野阳性染色淋巴管面 积的百分比 5。取3 个视野的测量平均值用于统计 分析。 三、 统计学处理 用 SPSS for Windows 10. 0 统计软件包进行统计 分析。其中宫颈鳞癌微淋巴管参数和月经状态、 临 床分期、 脉管癌栓、 淋巴结状态
12、间关系两独立样本差 异统计学意义检验用 t 检验， 3 种组织学分级间微淋 巴管参数的两两比较用单因素方差分析。Wilcoxon signed rank 检验用于比较癌内和癌周淋巴管参数。 P 0. 05） 。 （4） 月经状态、 临床分期间的淋巴管分布参 数间差异无统计学意义 （均 P 0. 05） 。 讨论 由于血管标记发现较早， 许多研究已证实血管 形成对实体瘤的生长十分重要。但迄今为止， 有关 淋巴管形成在肿瘤转移中作用的研究才刚刚起步， 主要原因是缺乏淋巴管特异性标记物。Podoplanin 是一种相对分子质量为 43 000 的肾小球足细胞的 膜黏蛋白， 参与足细胞足突的形成和塑形
13、。对淋巴 系统而言， Podoplanin 只染小的、 由单层内皮衬托的 微淋巴管， 而有外周细胞或平滑肌细胞的大淋巴管、 以及淋巴结的高内皮小静脉均不染色。超微结构显 示， Podoplanin 主要表达在淋巴管内皮细胞的腔面， 很少表达于对腔面和细胞间隙 6。近来发现目前 普遍用于淋巴管研究的 VEGF-C 在肿瘤细胞表面也 有表达， 对淋巴管标记特异性相对较差。本研究发 现 Podoplanin 标记的淋巴管中均未见红细胞， 肿瘤 细胞也无免疫染色， 这提示 Podoplanin 能特异性免 疫染色微淋巴管， 是研究肿瘤微淋巴管的特异性标 记物。 组织学研究表明， 微淋巴管与微血管相似，
14、 由单 层内皮细胞作衬里， 但与微血管内皮不同的是， 淋巴 内皮细胞间的连接不良， 常有大的内皮间隙， 缺乏完 整的基底膜， 也没有外皮细胞， 因而癌细胞更易进入 毛细淋巴管而发生淋巴转移 7。本研究发现， 宫颈 鳞癌的微淋巴管主要集中于近癌缘 500 m 的癌周 区域， 常有开放腔面， 外形不规则、 管腔内无红细胞、 内皮薄； 癌内淋巴管多为局灶性、 壁薄、 呈篮网状。 定量分析发现癌周 LVD、 LVA 均高于癌内， 这一结 果与 Munoz-Guerra 等 8报道的口腔鳞癌组织中的 结果相似。可能是由于癌内静息压较大， 不利于癌 内微淋巴管的生成， 即使形成， 也易受压变扁、 变细；
15、3551中华医学杂志 2005 年 6 月 15 日第 85 卷第 22 期 Natl Med J China，June 15， 2005，Vol 85，No. 22 读者作者编者 本刊 “临床医学影像” 栏目征稿 医学影像学检查是临床常用的诊断手段。影像学改变 是病理改变的反映， 但不同的病理改变往往有相似的影像学 表现， 这给诊断带来很大困难。为了促进临床影像诊断经验 的交流和诊断、 鉴别诊断水平的提高， 中华医学杂志自 2001 年第 1 期开辟 “临床医学影像” 栏目， 为特殊的、 少见 的、 但具有临床启发意义的影像学表现提供一个展示园地， 使局部的、 个人的经验尽快地为广大临床医师
16、借鉴， 为临床 医学影像诊断积累宝贵的第一手资料。本栏目是一个以图 片展示为主的栏目， 要求提供高质量的影像图片， 图片必须 清晰、 对比度好、 病变特征显示明确。每篇文章可提供 2 4 幅不同影像技术的图片， 如 X 线、 CT、 磁共振成像、 超声、 核 素显像或病理图片等。文字部分则宜简练， 描述患者的简要 病史， 主要影像学表现， 经病理或临床科学手段确定的最后 诊断结果， 不进行讨论， 不引用参考文献， 字数在 400 字以 内。欢迎踊跃投稿。 而癌块与癌块间的癌周间隙静息压较低， 有利于癌 周微淋巴管的生成。 由于高 LVD、 高 LVA 使肿瘤细胞进入淋巴系统 更加容易， 因此多
17、数研究发现淋巴管的形成促进了 癌的淋巴结转移 1， 5， 但也有不一致之处，Straume 等 9对皮肤恶性黑色素瘤的研究显示癌内及癌周 LVD 与其淋巴转移呈负相关， 而 Birner 等 10在卵巢 癌的研究发现 LVD 与淋巴转移无关。本研究发现， 有淋巴结转移者癌内、 癌周 LVD、 LVA 均高于无淋 巴结转移者， 这提示癌内和/ 或癌周的 LVD、 LVA 的 升高与淋巴结转移相关。造成结果不一致的原因可 能有：（1） 不同肿瘤淋巴转移的机制可能存在一定 的差异。 （2） 使用的微淋巴管标记物不同。 （3） 研 究样本量较小。 对于癌内淋巴管形成与淋巴结转移的关系目前 尚有争论，M
18、unoz-Guerra 等 8对口腔癌的研究发现 癌内淋巴管形成与淋巴转移呈正相关， 并与局部复 发有关。Dadras 等 11对皮肤恶性黑色素瘤的研究 也发现， 转移性黑色素瘤的癌内淋巴管形成明显高 于非转移者。但也有学者认为癌内淋巴管在肿瘤淋 巴转移中不起作用， 因为癌内呈高压状态， 癌内淋巴 管多受压变扁变细， 甚至消失， 并认为癌周淋巴管可 能已足以提供淋巴转移， 因为癌周淋巴管低压、 低 张、 大流量， 非常适合肿瘤细胞的外渗和播散 12。 本研究发现有盆腔淋巴结转移者癌内 LVD、 LVA 均 显著高于无淋巴结转移者， 且在癌内微淋巴管内发 现肿瘤细胞， 因此我们认为宫颈鳞癌癌内微
19、淋巴管 参与了盆腔淋巴转移。 此外本研究还发现， 宫颈鳞癌细胞分化与癌周、 癌内微淋巴管形成存在一定的相关性， 低、 中分化的 淋巴管形成显著高于高分化者， 其原因可能是低、 中 分化的肿瘤细胞能分泌更多的淋巴管形成因子 VEGF-C 13， 从而促进肿瘤组织内微淋巴管的形成。 参考文献 1He Y，Karpanen T，Alitalo K. Role of lymphangiogenic factors in tumor metastasis. Biochim Biophys Acta， 2004， 1654： 3-12. 2Benedet JL， BenderH， Jones IIIH，
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21、上海医科 大学出版社， 1996. 94. 4Weidner N. Current pathologic methods for measuring intratumoral microvessel density within breast carcinoma and other solid tumors. Breast Cancer Res Treat， 1995， 36： 169-180. 5Franchi A，Gallo O，Massi D，et al. Tumor lymphangiogenesis in head and neck squamous cell carcinoma：a
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