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3、 e 兀 p 花 ” lon of砂 u ，t n u 坦 一 脚d e r p 功 t e l ，1即d3 i nth eb ra i nof d l al 犯 d c口 . .C h i nM e dJ ，2 0 0 7 ，1 2 0 ( 1 9 ) : 1 7 0 4 一 1 7 0 9 . 1 2 阮 ， l s A ， F a n e ll i C G ， D encaC s ， etal . c e 况 b 旧 b l 仪 司n ow 。 not i n c d止e rh y 脚g l y c e m ia .D i al ” t e s ，2 0 0 1 ，5 0 ( 8 ) :
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8、e d ymen 1 0 96一 1 1 0 2， 肠” 砂 U ， et以.GI一访 扔 l e r- 记 加叨】 6 ve fo n c t i o nin a郎讹司 肠习 此 加 肠 乡 a ，1 9 9 5 ，3 8( 9) : 帕金森病基因治疗新进展 王磊 郭纪 锋 综述严新翔审校 中南大学湘稚医院神经内 科， 湖南省长沙市4lO D( ) 8 摘要: 帕金森病是一种常见的神经系统退行性疾病。近年来基因治疗帕金森病显示了良好的潜力和发展前途。基因 治疗主要通过三条途径: 一是转染多种多巴胺合成途径中相关基因; 二是转染能合成神经营养因子的基因; 三是转染基 因表达的调节基因， 以避免
9、因转基因产物过量合成而可能导致的副作用。多基因的联合转染可提高疗效。小干扰 R N A 也逐渐应用于帕金森病的研究。 关键词: 帕金森病; 基因治疗; 目的基因; 载体; R N A干扰 帕金森病( P a r k i n so n S di se ase ， PD ) 是一种常 见的神经系统退行性疾病， 临床表现主要为静止性 震颤、 运动迟缓、 肌强直和姿势步态异常， 其病理 特征是黑质多巴胺( do Pa而ne， D A ) 能神经元变性 缺失和路易小体( 玩叮 h 记 y ) 的形成， 但具体发病 机制仍不清楚， 目前认为可能与遗传缺陷、 氧化应 激、 线粒体功能缺陷、 蛋白错误折叠和聚
10、集、 胶质 细胞增生和炎症反应等相关。目前治疗 PD 的传 统药物只能减缓症状但不能阻止病情的发展 ， 且还 会引起药物副作用， 如与对多巴胺受体产生脉冲刺 落金项目: 国 家“ 8 63” 高技术 研究发展计划 基金(2 ( x ” A A227 汉0 ) ; 国 家重 点基础研究发展计划“ 973 计划” ( 2 以 沁 e b5 0 0 7 00) ; 国 家科技攻关计划 基金( 2 (X 抖B A72 0 A03 ， 2 加Z B A7l l A D 7 一 03) ; 国家自然科学基金( 3 0 3 7 051 5 ， 3 057 063 8 ) 收稿日 期: 2 0 0 7 一 0
11、0一 13; 修回日 期: 2 008 一 03一 31 作者简介: 王磊( 1 9 82一 ) ， 女， 在读硕士 研究生， 主 要从事神经退行性疾病， 特别是帕金森病的 研究。 1 5 3 万方数据 激有关的症状波动和异动症l。长期和过量使用 左旋多巴对多巴胺神经元还可能具有毒害作用2。 所以， 单纯依赖药物治疗P D是不够的。随着对PD 的发病机制及病变部位的深人研究、 相关致病基因 的克隆、 基因载体技术的发展及转染技术的不断更 新， PD 的基因治疗已成为世界各国研究的热点。 现就 PD 的基因治疗最新进展作一概述。 1 目的基因的选择 目前的P D基因治疗主要通过三条途径: 一是
12、转染多巴胺合成途径的相关基因; 二是转染合成神 经营养因子的基因; 三是转染基因表达的调节基 因， 以避免因转基因产物过量合成而可能导致的副 作用。并且多基因联合转染也在进一步的探索中。 1 . 1 转染多巴胺合成途径中相关基因 1 . 1 . 1 酪氛酸羚化酶( 钾 功 s i n eh y d ro x y l a s e ， TH ) 基 因T H基因是最早被研究的基因之一。脑黑质致 密部的D A能神经元自血液摄人左旋酪氨酸， 在细 胞内m 的作用下， 经过一系列反应生成 D A， 故转 染 T H基因可增加 D A的合成量。多巴胺能神经元 的变性和丢失是帕金森病的直接病因， 所以补充
13、D A可以作为PD 的替代治疗。早在 1 9 8 0年， W o 班 等31用含有仪 的逆转录病毒( retrovi m 。 ， R v ) 体外 转染改良的成纤维细胞， 再将其植人经6 一 经多巴 胺( 6 一 O H D A ) 诱导的P D小鼠模型， 短期内缓解了 PD 小鼠模型出现的运动障碍。而将 TH 基因转染 进神经干细胞的试验表明， 神经干细胞能自身分化 出 D A神经元。而且这些神经干细胞表达 T H。结 果显著地减少了PD 模型小鼠的旋转行为f4。 1 . 1 . 2 芳香左旋氛基酸脱梭酶( aromaticL . a m ino- 二 记de c arbo 材 l ase
14、， 从Dc ) 基因 在DA 合成过程中 需要由A A D C将 L 一 D 叩a 脱梭基生成神经递质 D A， 所以转染 A A D C可以增加 D A的合成量。B a n k - i ewic : 等5将转染了A A D c的副腺病毒( ad en 。 一 - ci a t edvi ral v ec to r ， A A v ) 转人PD 恒河猴模型的纹状 体， 使治疗的敏感性明显增强， 而且 A A D C的表达 显著、 平稳， 可持续 2年以上， 这样就可以极大降 低 L 一 D O PA 的用量并减少其副作用， 具有较高的临 床应用价值。而用成纤维母细胞共转染囊泡单胺 转运体一 2
15、 ( ve s i c ul ar mon oam i n e。 习 n s pori e r 一 2 ，V M AT- 2 ) 和A A D c可以减少 L 一 D o 以 长期治疗后症状波 动 的 出 现 6 。 1 . 1 ， 3G T p环水解酶 1( C T pc ” I Oh y 山 ro l 毗 1， GCHI ) 基因GCHI 是合成四氢生物嚷吟( t e 。 妞 . hi 叩 te ri n ， B H 4 ) 的限速酶， 而B H 4是合成Tll 的辅 酶， 所以GCHI 在 D A的合成中同样具有重要作 用。目前G C HI 在基因治疗中的应用主要是联合 转染， 增加 D
16、 A的合成量。M u r a 瓦 以 t s u等 7转染 GCH、 A A D C和T H到灵长类动物( 猴) PD 模型的一 侧纹状体细胞， 同对照侧相比较， 其 D A合成量明 显增多， 且其类帕金森病行为的改善持续了较长时 间。在观测期内， 四只猴子的行为改善持续时间分 别是 4 8d 、 6 5d 、 5 0d和 1 0个月。 1 . 2 转染有神经保护作用的基因 1 . 2 . 1 神经胶质源性神经营养因子( glial 一 d eriv e d n eu rotroPhi c facfor， GDN F)基因G D N F是源自神经 胶质的一种糖基化蛋白， 它能提高中脑多巴胺能神
17、 经元的存 活。在实验 早期 和晚期 ( 4周后 ) 转染 G D N F基因均能使 P D小 鼠模型 中的 D A能神经元 数量和D A含量明显增加。乃en g 等川将6 一 o H D A 注射到单侧的纹状体， 4周后再转染载有 G D N F基 因的腺病毒载体到同侧的纹状体 ， 结果显著增加了 TH 阳性神经元的数量和多巴胺的含量。随后 5- 1 0周小鼠症状的改善提示 G D N F在此模型的后期 仍然有治疗作用。 1 ， 2 2 脑源性神经营养因子( b ra i n . d e ti v ed neu ， t ro p hi o factor， B D N F) 基因B D N F
18、属于神经营养因 子家族， 而且在大脑内分布很广。中脑神经元 B D - N F补充给药法可提高 TH 阳性细胞率、 TH m R N A 的表达及D A的 水平9。而且病毒载体单转染GD- N F基因比单转染B D N F基因或两者共转染的治疗 作用都更大， 更明显 。 。 1 . 2 . 3 N u rrl 基因N u rrl 属于孤儿核受体家族， 目前认为它对中脑D A能神经元的发育、 存活和成 熟后的表型的维持有重要作用。Nurrl基因可以提 高多巴胺转运体( d 叩 俪netran s po rte r ， D A T ) 基因和 TH 基因的转录。敲除N u rrl基因可导致黑质D
19、A能 神经元发育不良。且有报道其突变影响N u rr l 基因 表达 m R N A的稳定水平。 1 . 3 转染分子通路调节相关基因 P ar k i n 是泛素蛋白酶系统的一种泛素连接酶， 细胞内P a r k in表达增加可以降低氧化应激反应的 程度 川， 而氧化应激则在黑质多巴胺能神经元变 性死亡中起重要作用。在敲除 P ar k i n基因的小鼠 和果蝇的模型中， 其线粒体的功能是下降的。P ar . ki n 对于很多毒性损伤具有神经保护作用。而且， 在基因治疗中， P ar k i n具有减缓 D A能神经元丢失 1 5 4 万方数据 的潜能 2 。P 山 永 i n 和， 一
20、核蛋白的共表达减少了。 - 核蛋白的毒性【 3 。P 印 玉 i n 还可以对抗T a u 来保护 D A能神经元。此外， P ar k i n基因治疗还可以用在 h浅 i n基因突变引起的PD 。 1 ， 4 共转染多基因 PD 病因具有多样化特点， 单基因的转染很可 能使转染后细胞存活率降低。例如若只转染多巴 胺合成途径的相关基因， 那么受到局部微环境变化 的影响， 其功能就会下降。若同时转染神经保护因 子， 那么是否有更好的效果呢?实验证明 A A V载 体共转染 G D N F和 TH 基因的PC12 细胞， 在 M P T P 作用下细胞存活率增多 4 。张文华等 ， 建立TH 基因
21、单转染、 T H和 G D N F基因共转染 S H 一 S Y S Y细 胞以及空白对照组， 并建立同时可高效稳定表达 m 和GDN F的双转染细胞组来比较共转染的作 用。在实验中， 加 M 即+ 处理后， T H细胞组对 D A 能神经元具有保护作用， 与空白对照组比较增加 2 ， 6倍; 而双转染细胞组的保护作用与空白对照组 比较增加了5 . 3倍， 与T H细胞组比较增加了 1 . 7 倍， 且细胞形态有较好改善。所以双转染的细胞组 既可防止 D A能神经元退变死亡， 又有助于多巴胺 能神经元抵抗 M P P 的毒性损伤。 1 . 5 调节基因表达 在基因表达中， 为了避免其转基因产物
22、的过量 合成而导致可能的基因治疗副作用， 基因表达的调 节是必要的。那么在帕金森病的基因治疗中， 怎样 调节基因的表达量呢?这是基因治疗后的又一问 题。 u等 们 利用人工合成的雌激素调节剂4 一 经泰 米芬， 来激活转染后神经元 内的 C re 重组酶的表 达。C 二重组酶能识别 T H基因编码序列 l o x P位 点， 进行选择性的剪切， 最终减少 D A的合成量。 这表明病毒载体转染的C r e重组酶可以作为体内 分子开关， 提高了基因表达的安全性。 Z R N A干扰 R N A干扰( R N Ain te yfere nce ， R N Ai) 是指在多种 生物细胞 内， 由双链
23、R N A( d o u b l e . 由a n d e dR N A， ds R N A ) 介导的同源序列 m R N A的特异性降解， 从 而导致转录后基因沉默( ge ne ， il en ci ng) 的现象。最 近， 有很多研究利用病毒载体转染小干扰 R N As ( 。 耐1 一 in t e 成“ n g ， 。 i R N ) 在动物模型上获得成功。 既往研究认为蛋白过量表达是导致黑质纹状体 D A 能神经元被破坏的原因之一， 而最新研究发现通过 小干扰 R N A 。 可敲除特定的细胞 m R N A 。 ， 从而抑制 蛋白的表达， 所以理论上 R N 儿 可以用于 PD
24、 的治 疗。研究人员已经尝试着对a 一 日 y n u c lei n 、 p arkin的 底物进行千扰以阻抑不同的凋亡催化剂 川。 考虑到 。 5 ”u c lein在动物模型中聚集且其过 量表达具有毒性， 以及已知。 . 盯 m u c lein 缺失的老鼠 对于神经毒性物质( 如M 刃 下 ) 的反应减弱 们， 推断 出对于这个基 因的 SI R N A有潜在的治疗意义。 F o u n 面 n 。 等1 9 用 。 i R N A得到Ts o %的a 一 卿u c lei n 蛋白的敲除， 对于依赖多巴胺转运体的神经毒素 M PP 产生了抑制作用。P al k i n 是一种泛素连接
25、酶， 对神经细胞有保护作用。在 。 i RNA提供的技术条 件下， 研究p arkin的已被证实的底物在不久的将来 可能有显著的意义。 3 基因转移的方式 如何使传递基因转染的载体到达特定的目标 细胞， 这也是 P D基因治疗的一个需要解决的关键 问题， 在达到治疗目的和减少潜在的副作用两方面 均有重要意义。基因转移的方式现在主要有病毒 介导的和非病毒介导。病毒作为载体可以转染到 相应的细胞; 非病毒介导的基因转移主要包括脂质 体介导的基因转移、 受体介导的转移和基因直接注 射等。病毒是基因治疗中最常用的载体， 病毒介导 的基因转移 的特点是: 导人效 率高， 对人体安 全; 具有广泛的宿主范
26、围; 重组的病毒有口服 经肠道吸收、 喷雾吸人或气管内滴药等多种途径对 患者进行治疗; 体外易培养， 但病毒载体不能通 过血脑屏障( B B B ) ， 而且可能会导致一些局部病 变。脂质体介导的基因转移易制备、 操作简便， 但 是转导效率低; 受体介导的转移具有特向组织靶向 性， 但是易降解， 表达水平亦较低; 基因直接注射 安全性高、 操作简便， 但是转移效率低。目前大多 数对神经系统基因治疗的应用需要散布表达。但 病毒载体不能通过血脑屏障， 经颅骨注射病毒载体 只能达到局部的基因表达。P a r d ri d ge等ZOj发现了 一个新的方法可能解决这一问题。他们用一个8 5 一 1 0
27、 Olun 的表面连接有成千条Zk D a的聚乙烯二 醇( poly eth尹 en eg l y c ol， PEG) 免疫脂质体( Pl h) 包 裹质粒D N A ， 然后借助于受体特异性的单克隆抗 体的 PEG的条端的结合特异 B B B受体， 比如在 B B B和神经质膜上都有表达的胰岛素受体或转铁 蛋白受体， 使其通过血脑屏障。这样的经静脉注射 的植人方式对于 PD 患者可能具有更实际的临床 意义 。 1 5 5 万方数据 4 p D基因治疗存在的问题及展望 P D作为一种神经退行性病变， “ 岁以上人群 患病率为1 0 0 0 / 10万， 随着老龄化社会的到来， 它 不断加重了
28、整个社会和经济的负担。传统的帕金 森病药物治疗只能改善部分症状， 并不能阻止病情 的发展， 且需要终身服药， 药物的副作用也很多。 所以， 我们需要进一步寻找治疗 P D的新方法。以 前的研究发现有多种基因治疗的方法可以减少 L - d o p a 的剂量和副作用， 还有的可阻止或减缓 D A神 经元的退行性改变等， 但是基因治疗在目前仍是尚 不成熟的治疗手段， 有许多问题巫待解决， 比如基 因治疗持续表达的时间不长、 疗效还不稳定、 对移 植部位微环境的影响大小还不明确及神经胶质 si R N A的表达可能增加癌变的可能性 ， 故真正应用 于人体尚需相当长的时间。而且， 对于疾病进展的 延缓
29、 ， 而不是疾病的逆转的这样的研究可能需要更 长的时间才能在临床上实施和被人们所接受。这 还需要有一套成熟的对疾病的延缓的具体的评价 指标 ZIJ。但是， 随着人类基因组计划的完成， 基因 表达调控机制更深人的阐明， 以及转基因技术的发 展和方法的完善， 我们完全有理由相信基因治疗必 将成为 PD 最重要的治疗方法之一。 7 今考文献 【 11张振涛， 曹学兵， 孙圣刚. 左旋多巴治疗帕金森病若干 问题的新认识.国际神经病学 神经外科学杂 志， 2 0 0 6 ， 3 3 ( 5 ) : 4 1 7 一 4 2 0 . 汇 2 M u 阮 T ， H e ft e r H， H u e be
30、r R， etal .Isl e v 闭 叩a t “ c ? J N e u rol， 2 0 0 4 ， 2 5 1 ( 6 ) : 4 4 一 4 6 . 3 W O 班J A， Fi s h e r 曰， X uL ， et目. C . 政 i ng右 b ro b li 饱 扭ge net- 1 血场 m 以 1 1 舫 ed top 司u ce L 一 D O 以 i narat m 记dofPark in - son d i o.P 戏 犯N 川 A c a dsci U S A，1 9 8 9 .8 6( 2 2 ) : 9 01 1 一 9 01 4. 4 周政， 阴金波，
31、杨辉. TH 基因修饰的神经干细胞移植 治疗帕金森病 的试验研究. 中华神经外科杂志， 2 0 0 3 ，1 9 ( 5 ) : 3 7 5 一 3 7 8 . 5 B 朋k i喇czKS ，凡 栩y e thJ ， 】 田 eL ， etd .肠ng一 T e n ” C li n i 以 l m P 酬e 毗nt in M 功 rP一 L 比 i o n 记 入m 川 e s山e r晓能 T 卜 e ra p y袱thA A V 一 h A A D C .M o l 仆e ra p ，2 0 0 6 ，1 4( 4 ) : 1 5 25一 0 01 6. 【 6 . 拙 w y， 肠eE
32、A， 】 即 nM Y，et日，v e s ic ul arnlo一， 。 田 ” 脚电r 一 2明d胡. 曰 t ic卜. 亩 no 二id d ecad 扣 x y 恤 阳 ，叱 tkera p yp reve nts d e v e l o p 哪ntofm o to r c o m p l ic atio ns inp 肚 幻 n - 一ha 峨 e r c h rD ni oi n te rt ni tt e n t l 一 3 ， 4 一 di h y 面x 即h e n y 1公 叨 加 ead面滋 日 如d O n .E x pN 七 抓d ，2 0 0 6，1 9 7( 1)
33、 : 5 6 4一 5 7 0. 1 5 6 8 9 1 0 1 1 1 1 2 1 3 1 4 M u 泊 国 团 旧 ts uS ， Fuji m o t 0K， Ik e gUc h i K， etal.砚h avio ral 卜 cove 可in ap d mal e. 1目elof P . 击 1 “d by 阮p le 健 m n 目u c d on of s l d a 班 al cel ls衍th 目e no一 朋目 吮 ，i a t 曰 讨 耐 枕c 勿 . exp ” 甄 . in gd o 脚 口 1 ，一 叮 n t 卜 面石 ng e 侧 叮 .Hum晓n e几er，
34、 2 0 0 2 ，1 3 ( 3 ) : 3 4 5 一 3 5 4 肠即g js， T a n g LL ， Zhe ngSS， et公 .氏峋司 朗 朋山 e ra p y of薛 公c eli li ne一 d e ri 闹 neu功 tIDp h ic 比 to r G D N Fis脑c a- 价 如sina血 . 闭d ofP 叮 幻 钊 扣 n 落di . e . 比 .M ol B 面nR 。， 2 0 0 5 ，1 3 4 ( 1 ) :1 5 5 一 1 6 1 . E ri ck咖 JT ， B n i 。 屹 h，r A ，K 池 恤D M.B m i n 一 d e
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36、ni ， 皿 t ri a 回 n e u r o n 旧in a皿 m 记e lof P 田 七 in son 5山 se ase .B 面nR e s ， 2 0 0 5， 1 0 5 2 ( 2 ) :1 1 9 一 1 2 9 . 犯e in RL ，D a yt o nR D .P aJ 击 1 Oisp ro t e c t i ， e伽 加 b s m l i a n 堪 md oP，n e u r o n .inatau g e D et ra 扭 血 rneu 耐e 罗 n e ， ti on m 司e l .N e u ， 1 肠t t ， 2 0 0 6， 4 0 1 (
37、 1 一 2 ) : 1 3 0 一 1 3 5 . Wi n klhofer KFTheP aJ 惫 inp rote i nasath e ra Peu t i cta 电 e t i n P 田 击 i nson 。di se ase .E x PertOPi n仆e rT a r g e tS， 2 0 0 7 ，1 1 ( 1 2 ) : 1 5 4 3 一 1 5 5 2 . Y 出 1 翻 如 M，M i zun oY .P a 浅 i ngen eth e r a p yfor a 一 ， l u c le i - n 叩成 h y : Arat n l ode l of P
38、aJ 玉 1 ，sd i seaBe.H u mG 七 n eT- h er， 2 0 0 5 ， 1 6 ( 2 ) : 2 6 2 一 2 7 0 . W 即gJJ， 乃朋gT ，N i uD B，et d .D o x y c y c li ne一 佗 创 山 纽 记 co一 e 笼 p 花 ss ion of G D N F明dT H i nPC 1 2c e 血.N e 1 址tt . 2 0 0 6 ， 4 0 1 ( 1 一 2 ) : 1 4 2 一 1 4 5 . 【 1 5 张文华， 吴承远， 王晓民. 竹1 和GDN F双转基因工程细 胞对多巴胺能神经元的保护作用. 临床
39、神经外科杂 志， 2 0 0 4 ， 1 ( 4 ): 1 6 0 一 1 6 2 . 1 6 1UX G， o k adaT ，K 司era M， et公V i 司一 M 曰i a t 曰 Tem p 卜 司yC o ” t m ll 曰 D o p a m i ne P 奴 司 uct 汕 inaR a l M 司e l ofP 盯 匕 ，压，.M olT 七 e r ， 2 0 0 6， 1 3 ( 1 ) : 1 6 0 1 6 6 . 1 7 1侧 肠 n 介 改 肠 so n即， L 旧 w i nAS，M an d e l RJR N Ak n oc kd own aB a即te
40、 n 石 目 th e 扭 peu 血 s t 功 le gy in P ar kj 。d i . C 七 n e仆e raP ， 2 0 0 6， 1 3 ( 6 ) : 5 1 7 一 5 2 4 . 1 8 D 印 l e t RE ， B e 肠 旧 u z B ， L 习 k i n 砂 朋 d KJ， etal M ic e lacki 飞 目 p 卜 a 一 叮 n u c 】 e i nh a v eo atte n u a t 曰 1 0 SSof 眺 石 a 回 d o 钾 而ne 拓 U o 衍ng p m l o 飞阂 c b m 拍 cM P 即 司面n i st r
41、a 6 on.N 即功 to 石 加 1 . 0 留， 2 0 0 4 ， 2 5 ( 5 ) : 7 6 1 一 7 6 9 . 【 1 9 1FOu n 面n eT M， W司e . M aZ 均 仙R .R N Ain te d 免 此 毗 一自 山 的 闭 k n 倪k d o wn ofa 一 可 旧 u c 比 inp 功 块 幻 扭h u m 朋 d o 脚 圈 11 1 “ 咨 。ne， b l 朋 t o ma c e 山 加m M p p+ t o d ty a nd 屁 月 u c es d o 脚 口 i ne 七 田 阴 卯找 . JN 即 i R 。， 2 0 0
42、7 ， 8 5 ( 2 ) : 3 5 1 一 3 6 3 . 【 2 。 R 以 州 d 邵w M .介阴jne H ， 如x y l ase R e p 城e 砚口 t inE x 佛 石 . 此n tal P . 击 i n 8 0 n ，sD I 曰 圈 . 旧衍山 T 此 m 日 v 脚 肚 C 七 耽 几e 哪y . 万方数据 Ne 帅压 2 1 玩衍。 TB 2 0 0 5 ， 2 ( 1 ) : 1 2 9 一 1 3 8 3 公 以 朗 nD G， 肠吟 n ta ry: D . 1 ， 试c li ni 司 目- 目. 试 2 0 08 ， 朋 止 即 叩 y运 B 叮 U
43、 卿nd i.公pN e 山 d 2 0 9 ( 1 ) : 4 1 一 4 7 . 岩斜区手术入路 书国伟综述王勇 审校 上海交通大学医学院仁济医院神经外科， 上海市2 侧 X 幻 1 摘要: 依据手术入路方位与岩斜区的关系， 岩斜区手术人路可分为: 前方人路( 额濒 眶一 颧人路、 扩大中颅底人路等) ， 侧方人路( K a w 姗 人路、 各种经岩人路等) . 后方人路( 枕下乙状窦后人路、 枕下远外侧人路等) ， 联合人路( 预下、 乙状窦 后联合入路等) 。 K a w 哪 人路、 各种经岩入路可至上、 中斜坡， 枕下远外侧入路可至中下斜坡， 联合人路可至全斜坡。没 有一条人路是“
44、完美” 的， 每一条人路都有各自的优缺点， 选择合适的手术人路显得尤为重要。本文对上述入路应用指 征、 操作要点、 优缺点及选择进行综述。 关健词: 岩斜区; 手术人路; 颅底外科 岩斜区内侧至斜坡中线， 外侧至内耳孔和颈 静脉孔， 上方至鞍背， 下界为枕骨大孔上缘， 前界 为岩斜区硬膜， 后界为脑干。依据手术入路与岩斜 区的关系， 岩斜区手术人路可分为: 前方人路( 包 括额颖一 眶一 颧人路、 扩大中颅底入路等) ， 侧方人路 ( 包括 K a w ase 入路、 各种经岩人路等) ， 后方人路 ( 包括枕下乙状窦后入路等) ， 联合人路( 包括颖 下、 乙状窦后联合人路等) 。本文对上述
45、人路的 应用指征 、 操作要点、 优缺点及选择进行综述。 1 前方入路 1 . 1 额预一 眶一 颧入路 标准额颖开颅， 硬膜外分离前中颅窝底硬膜及 眶骨膜， 磨除眶上壁和外侧壁， 线锯锯开眶上缘、 颧弓和颧骨基底部， 磨平视神经管和前床突， 切开 硬膜分离外侧裂， 牵开额颖叶从而显露海绵窦与天 幕切迹前部肿瘤， 并可切开部分天幕显露幕下上斜 坡肿瘤。该人路适用于位于蝶骨、 颅中窝底 、 眶颅 沟通、 上斜坡的肿瘤。其优势是该区域解剖结构为 大多数神经外科医生熟悉， 缺陷在于无法显露中、 下斜坡、 侧方岩斜交界区及桥小脑角等区域。额 颖一 眶一 颧人路已较少单独作为岩斜区肿瘤手术入 路， 而通
46、常和其它岩斜入路联合运用以更好切除侵 犯 海 绵 窦 及 中 颅 窝 前 部 肿 瘤 t2. ， “ 。 1 . 2 扩大中颅窝入路 通过磨除岩尖、 耳蜗， 内听道轮廓化来增加显 露， 从前方显露岩斜交界区及桥小脑角前部。单独 应用可切除局限于岩斜区的小肿瘤和血管性病变 ， 或肿瘤已部分扩展至小脑幕切迹以上。该人路不 适于已生长至岩斜区以外的大型肿瘤。优点在于 大部分操作在硬脑膜外完成， 有效地保护了硬脑膜 下的神经结构; 避免大幅度牵拉颖叶， 通常能够保 留肠b be乞 静脉; 无须将颅神经或血管结构移位; 可 与其他手术人路非常自然地联合， 扩大岩斜区与海 绵窦后部的显露。缺点是手术医生对
47、该人路所涉 及的解剖层次不够熟悉， 且不习惯从中颅窝底方向 观 察岩 尖 及 其周围 结 构 ， ， 。 2 侧方入路 2 . 1 顺下岩骨前入路( K 滋 w ase 入路) 通过磨除K a w ase 三角， 可显露岩上窦以下的岩 斜区， 到达同侧桥脑前方及第Vl、 Vll、 恤颅神经起 始部， 并可显露三叉神经根以下约 1 . 5 。 m基底动 脉及小脑前下动脉起始部6。单独使用可较好地 切除局限于岩斜区小肿瘤， 亦适用于治疗基底动脉 动脉瘤， 尤其是小脑前下动脉起始部动脉瘤。优 点: 可直接进人桥前池， 直视桥脑穿通动脉， 无 需牵拉小脑、 脑干和颅神经; 操作空间较大， 调 甚金项目 收稿日 期 作者简介 : _ L 海市科委课题。 ) 6 4 1 1 9500) ， 上海市卫生局科研课题( 伪 冲 叫 7 ) : 2 (X)7 一 11一 13; 修回日 期: 2 008 一 03 一 11 : 书国伟( 1 973 一) ， 男， 在读硕士研究生， 主要从事岩斜区解剖研究。 1 5 7 万方数据