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1、c H l N E s EJ o U R N A L ( ) FI N T E G R A T I V EM E D I c I N E ( ) Nc A R D l o 一C E R E B R ( ) V A s c u L A RD I s E A s EJ u l y 2 0 0 8V 0 1 6 N o 7 逐渐变薄，说明麝香保心丸可有效阻遏并逆转动脉粥样硬化的 发展。 4 结语 动脉粥样硬化斑块的形成，特别是不稳定斑块，是缺血性心 脑血管病的共同病理基础。如何稳定斑块、减少斑块的形成是 目前临床研究的重点方向。 麝香保心丸是根据祖国医学芳香温通、益气强心的原则，选 用人参、麝香、苏
2、合香酯、冰片、肉桂、蟾酥、牛黄提炼研制的中成 药。芳香温通治疗侧重于对“脉”的作用。现代医学证实本药 具有保护血管内皮、减少脂质浸润、抑制炎症反应等对血管壁的 保护作用，而且能使增厚的I M T 消退。 另外麝香保心丸能促进斑块内基质降解减少、抑制粥样硬 化斑块内血管新生。上述的诸多作用。有利于抑制动脉粥样硬 化的进展，加强斑块稳定性。 使用麝香保心丸进行早期、长期干预，对于改善冠心病病人 的预后有着积极的作用。尤其是长期使用可以降低远期心血管 危险事件发生率。 参考文献： 1 李天奇，李勇。范维琥麝香保心丸和辛伐他汀对兔股动脉粥样硬 化斑块稳定性的影响 J 中华老年心脑血管病杂志，2 0 0
3、 6 ，8 ( 5 ) ： 2 9 6 2 9 9 2 徐立新，李美，张索燕麝香保心丸对老年冠心病病人血清E 一选择 素、P 选择索、s I c A M 一1 ，s V C A M 一1 的影响 J 中药药理与临 床，2 0 0 5 2 1 ( 1 ) ：5 4 5 5 3 洪永教，吴辉。赵萍，等麝香保心丸对颈动脉粥样硬化斑块的影响 J 中国中西医结合杂志。2 0 0 6 ，2 6 ( 9 ) ：7 8 0 一7 8 3 4 贾连旺，杜永远麝香保心丸对颈动脉粥样硬化的治疗作用 J 中 成药，2 0 0 4 。2 6 ( B 1 2 ) ：3 6 3 9 作者简介：顾宁( 1 9 6 3 一)
4、，男，毕业于南京中医药大学教授，主任医师， 博士研究导师，现工作南京中医药大学第三附属医院( 邮编：2 l o 0 0 1 ) 。 ( 收稿日期：2 0 0 8 一0 3 1 2 ) ( 本文编辑王雅洁) 成人肌钙蛋白I 的临床应用及影响因素 滑莹莹杜金行 中图分类号：R 3 2 2 1文献标识码：A文章编号：1 6 7 Z 一1 3 4 9 ( 2 0 0 8 ) 0 7 一0 8 2 8 一0 4 肌钙蛋白I ( t r o p o n i nI ，T n I ) 是心肌损伤最特异、最敏感的 血清标志物之一，已被广泛应用于临床诊断。但因循环中T n I 浓度受多种因素干扰，且检测方法、标准
5、尚未统一，给临床判断 增添了不少困惑。以至有时影响了其I I 缶床使用。本文结合近年 的研究成果就其使用情况及影响因素作一综述，以期对临床实 践有所裨益。 1 T n I 的代谢及作用 肌钙蛋白( t r o p o n i n ，T n ) 是一种横纹肌收缩的重要调节蛋 白，由肌钙蛋白T ( T n T ) 、T n I 和肌钙蛋白C ( T n C ) 3 种亚基组 成，在心肌中含量丰富。每种亚基成分都有其独特的功能，钙结 合亚单位T n C ，可与钙离子结合活化A T P 酶，引起肌肉肌球蛋 白收缩，调节收缩过程；原肌球蛋白结合亚单位T n T ，将肌钙蛋 白复合体连接到肌动蛋白和原肌球
6、蛋白分子上，对肌原纤维收 缩起调控作用；肌动球蛋白一A T P 酶抑制亚单位T n l ，抑制肌动 蛋白一肌凝蛋白互动的A T P 酶活性，可抑制肌球蛋白与肌动蛋 白结合。阻止肌肉收缩。 T n I 根据其在骨骼和心脏肌肉的不同存在形式，可进一步 分为3 种亚型，即快骨骼肌亚型( f s T n I ) 、慢骨骼肌亚型( s s T n I ) 和心肌亚型( c T n I ) 。其中c T n I 为存在于心肌中的特有物质，分 子量为2 4o o oD ，与f s T n l 、s s T n I 氨基酸序列有4 0 的不同源， 而且人c T n I 在N 端有3 1 个附加的氨基酸残基，这
7、在骨骼肌的 异构体中不存在，因而使得c T n I 具有高度的心肌特异性，可以 通过免疫学方法区分开。 c T n I 以两种形式存在于心肌细胞中。其中小部分游离于细 胞质内，为可溶性；大部分以结构蛋白形式固定于肌原纤维上， 为不溶性。在心肌细胞膜完整状态下，c T n I 不能透过细胞膜进 入血循环，故健康人血内不含或含极低量的c T n I ；当心肌缺血 缺氧发生变性坏死、细胞膜破损时，游离的c T n I 可迅速透过细 胞膜进入血流，而结合的c T n I 能逐渐分解出来。成为游离的 c T n I 。因此在急性心肌梗死时，c T n I 可较早出现于血中( 4h 6 h ) 。并持续较
8、长时间( 7d 1 0d ) 2 。 2T n I 的临床用途 自1 9 8 7 年心脏肌钙蛋白作为急性心肌梗死的诊断标志物 被C u m m j n s 等首次引入临床以来，目前已被广泛应用于临床诊 断。c T n I 在心脏疾病诊断和治疗中有一定应用价值，如在诊断 各种心肌损伤和估计心肌缺血损伤面积、估计左心功能，以及观 察某些治疗药物的临床疗效等 3 。 近年来，中华医学会检验学会、国际临床化学联盟、美国临 床生化学会、欧洲心脏病学会、美国心脏病学会以及美国心脏学 会等国内终有关学术团体先后发表了许多有关c T n I 临床应用 建议或指导的重要文件。这些文件一致认为，c T n I 是
9、目前用于 诊断心肌损伤时的确诊标志物，c T n I 升高表明存在心肌损伤， 但可以是无症状的心肌梗死( M I ) 或有缺血损伤却无明显症状； 如果不存在缺血损伤，应该考虑找寻引起心肌损伤的其他原因； c T n I 的升高表明心肌损伤已不可逆；随着c T n I 的普遍应用，既 往以测定酶活力为主的检测项目( 如A s T 、L D H 和a H B D H 等) 在诊断M I 时应不再使用 4 。这些文件还对如何使c T n I 测 定更加科学提出了许多要求或建议，如w H 0 推荐的肝素浓度 为肝素钙4 0U m L 6 0U m L ( 固态肝素化) 或8U m L 1 2 U m
10、L ( 液态肝素化) 5 。 3T n I 的检测方法 由于目前c T n l 的各种检测方法尚未统一，而且缺乏共同的 万方数据 中西医结合心脑血管病杂志2 0 0 8 年7 月第6 卷第7 期 8 2 9 标定标准和或使用的抗体与不同形式的c T n I 有交叉反应，所 以用不同检测系统所测得的c T n I 浓度( 正常参考值 1 5I l g L 。面目前国内较多采用B e c k m a nc o u l t e r 公 司的A c c e s s 第2 代c T n I 检测法 6 ，一般药物均不影响其测定 结果，临床也证明该法能更迅速、准确、可靠地诊断和监测心肌 损伤。 4T n
11、I 的影响或干扰因素 4 1 心力衰竭1 9 9 7 年M i s s o v 等 7 3 采用高敏感性酶联免疫 化学发光检洳法，以c T n I3p g m L 为正常上限，结果发现无缺 血性心脏病变的心力衰竭病人血清c T n I 浓度升高，并推测其可 能与冠状动脉血流储备下降以及心室重构所致的血氧供给不足 有关，也可能涉及心力衰竭进程中的心肌细胞坏死和凋亡。L o g e a r 等研究证实，非缺血性心力衰竭病人存在心肌纤维细胞 的溶解，且c T n l 水平的升高和左室重构成正相关，可能与左室 壁的应力增加有关。而H o r w i c h 等【9 以O 0 4n g m L 为正常上
12、 限标准，评价了2 3 8 例心力衰竭病人后，发现c T n I 升高的病人 血流动力学不稳定，心功能更差，病死率明显升高，认为在考虑 了年龄、性别、左室射血分数等因素的情况下。c T n I 水平是预测 心力衰竭病人死亡的主要因素。其他研究也显示c T n I 升高组 病人左室射血分数显著降低“，且呈负相关关系( P 3 0 0 0 u L ) 会影响 c T n I 检测，可能造成假阳性的结果。但也有报道，R F 值高低与 其干扰程度并不相关，对A x S Y M 的影响较I m m u n o 系统和 B e c k m a nA c c e s s 系统大，其原因可能与不同的检测系统所
13、用的 M A b 不同有关 1 6 “。 4 4血p H 值 w e s t f a l l 等”t ”3 研究表明，c T n I 的羧基末端对 血p H 值具有一定敏感性。血中酸碱度的改变可影响c T n I 的测 定结果，酸中毒时由于某改变了钙离子敏感性，从而使T n I 生成 增加，但其增加的多是s s T n I 。 4 ，j 冠脉搭桥手术P a p a r e l l a 等 2 0 1 通过对2 3 0 例冠脉搭桥手 才：病人进行c T n I 检测，发现少数病人可能出现c T n I 升高，但 其升高并不增加病死率及因心脏病而再次入院治疗的发生率。 而P e i v a n d
14、 i 等2 1 1 的研究则表明，c T n I 假阳性的发生可能与冠状 动脉旁路移植术( C A B G ) 手才后输注大量的血液有关，因为所 输血液中c T n I 的浓度要比循环血液中的高。 4 6 长时间耐力运动W h y t e 等 2 2 的一项有关耐力训练运动 的研究表明，高强度运动之后，一些运动员可以检测出高于正常 水平的c T n I 的数值，这说明c T n I 与肌肉损伤有关。P e t e r 等 2 3 对6 4 名铁人三项赛后参赛运动员进行c T n I 、c T n T 检测， 结果其中4 人c T n I 、c T l l T 均超过参考值，另有1 人只有c T
15、 n T 超过参考值；对此5 人进行赛后3d 6d 的随访，再次测定其 c T n I 、c T n T 浓度，发现c T n 浓度下降而且没有出现心肌损伤或 心肌疾病的征兆，据此推测进行高强度运动后可能出现c T n I 、 c T n T 浓度短暂升高，即会出现心肌微小损伤。 4 7 生理变异 在肥厚型心肌病中，存在着T n I 的变异情 况 2 “。D e n g 等。引的研究表明，肥厚型心肌病病人发生突变的 K 2 0 6 Q 基因可以导致a c t o S l 一A T P 酶活性的增加，从而生成了 与c T n I 具有相似作用的“野生型”c T n l 。 4 8 年龄B a d
16、 e r 等 2 6 对新生儿血浆c T n l 的研究表明，新生 儿血浆c T n I 基线水平高于成人，并且血浆c T n I 升高的新生儿 数目顺产的比剖宫产的多。在1 岁以内婴儿血浆中的c T n I 主 要为s s T n l L ”j 。 4 9 检测方法和样品处理采用不同检测系统所测得的c T n I 浓度差异很大，除此之外，样品的处理也对检测结果有部分干 扰。G e r h a r d t 等：2 8 发现肝索影响c T n I 检测，他们用I m m u l i t 商 业免疫检测法检测c T n I ，结果显示肝索化血浆样本c T n I 浓度 比血清样本低，降低程度与肝素
17、浓度有关。K a t r u k h a 等 2 9 3 认为 肝素可通过改变c T n 分子结构或直接覆盖c T n 的抗原决定簇 而降低其免疫反应性。另有的研究表明c T n I 、c T n T 在肝磷脂 血浆中的水平要低于在血清中的水平，研究指出存在这种差异 的原因可能与被测血清离心不完全，因而会造成假阳性的结果 有关，而选用血浆检测则不易产生假阳性L 3 “。 W e n k 3 采用多克隆山羊抗体通过酶联免疫法检测c T n I ， 结果发现溶血指数越高，对血浆中c T n I 检测影响越大。当溶血 指数 5 1 0 4 m o l L ) 时动作电位 缩短，提示交感神经兴奋利于房
18、颤的诱发。动物实验表明快速 心房刺激能够导致自主神经重构，表现为交感神经的活性增强 和其异质性，交感异质性可触发房颤。同时，交感神经参与心房 结构重构，一系列证据均提示交感一肾上腺素能活性增强是发生 致命性心律失常和加重心肌损伤的重要原因之一 9 。局部大量 聚集的去甲肾上腺素诱发C a 2 + 超载，从而激活钙依赖的蛋白 酶，如钙蛋白酶可裂解成数种细胞结构蛋白 1 ，致心房肌细胞 肥大，而促进心房结构重构。另外，其可激活肾素一血管紧张素一 醛固酮系统( R A A S ) 导致心房结构重构的发生和发展。迷走神 经在房颤心房结构重构过程中的作用目前尚在研究之中。 3R A A S 与心房重构
19、房颇时存在心房组织水平的融蛆S 激活 1 ”。血管紧张素 ( A n g ) 是R A A S 系统最重要的血管活性物质，其通过激活 L 型钙通道或磷脂酰基醇磷脂酶，增加细胞外的钙离子内漉，促 进肌浆网释放钙离子使心肌细胞钙离子浓度增加。心房肌细 胞中A n g 受体的密度高于心室肌细胞，因而易形成电重构；房 颤时A n g 通过易化交感神经末梢，使去甲肾上腺素分泌大大 增加，影响心房肌细胞的跨膜离子流，对房颧的维持起着重要的 作用。一项前瞻性随机对照临床试验研究表明，在预防持续性 房颤病人直流电转复后的房颧复发上，联合应用I r b e s a r t a n 和 胺碘酮优于单独应用胺碘酮治疗，且I r b e s a r t a n 组房颤复发的 时间也延长，副。同时，A n g 水平增高可促进心肌缝隙蛋白合 成，导致缝隙连接重构。分子生物学研究发现，阵发性抑或持续 万方数据