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1、激光治疗病理性瘢痕的进展 徐芳李大铁+ 综述 摘要 随着激光技术的发展，已有多种激光用于病理性瘢痕的治疗，并取得良好的疗效。激光治疗瘢痕的原理包括祛除瘢痕组 织、破坏瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡等。目前常用于临床的有c 0 ：激光、N d ：Y A G 激光、脉冲染 料激光、E r ：Y A G 激光等。 关键词激光；病理性瘢痕；强脉冲光 中图分类号：R 3 1 2 ；R 6 1 9 6文献标识码： A 文章编号：1 0 0 3 9 4 3 0 ( 2 0 0 8 ) 0 6 一0 4 3 4 一0 4 L a S e rT r e a l m e n lO fP a
2、l h O I O g i C a IS C a r S ：aP r O g r e S S X UF a n g ，L ID a T i e + A 黜 e 如舶卿口Z ，Z 咖讹d 池ZC o Z 姆，z “咖5 6 3 0 0 0 ，C h i n a A B S T R A C T A l o n gw i t hl a s e rt e c h n o l o g y d e v e l o p m e n t ，m 卸yk i n d so fl a s e 巧h a v et ou s ei nt l l et r e a t I I l e n t0 fp a t l l o
3、l o 萄c a ls c a r ，a n do b t a i nt h e 9 0 0 dc u m t i v ee 丑 e c t T h ep r i n c i p l eo fl 鹊e r 坷e a t m e n to ft l l e8 c 盯奄i n c l u d e st l l ee l i f n i n a t i o no fs c a rt i s s u e ，t l l ed e s m l c t i o no ft h eb 1 0 0 d v e s s e li ns c a r ，s u p p r e s s i o no ft I l ec
4、 o n a g e ns y n t h e s i 8a n dc e Up r 0 1 i f e r a t i o na n dt h ei n d u c t i o n0 fc e l la p o p t o s i sa n ds o A tp r e s e n tt h e C 0 2l a s e r ，t l l eN d ：Y A Gl a s e r ，t l l ep u l s ed y el 鼬e r ，t h eE r ：Y A Gl e r 锄ds o 叩a r ec o m m o n l yu s i n gi nc l i n i c s 脚，o
5、，泣叠I 五s e r ；P a t h o l o 矛c a ls c a r s ； I n t e n s ep u l s e dl i g h t ( I P L ) 瘢痕是真皮损伤后组织异常修复的结果，分为正常瘢痕 和病理性瘢痕，病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕和瘢痕疙 瘩1 1J 。病理性瘢痕足美容、整形外科最棘手的问题之一。由 瘢痕增生及挛缩而产生的畸形及功能障碍在临床中也时常 遇到。如何有效地防治病珲性瘢痕的形成，一直是创伤修复 领域的研究难点和热点。但是，病理性瘢痕发病机制复杂， 目前还不十分清楚。治疗病理性瘢痕的方法虽然多种多样， 彳n 效果均不满意呤J 。随着激光技术的发展
6、，已有多种激光用 于病理性瘢痕的治疗，在临床已取得良好的疗效，激光为病 理性瘢痕的治疗开辟了新途径。目前常用于治疗病理性瘢 痕的激光有超脉冲c O ：激光、N d ：Y A G 激光、E r ：Y A G 激光、 脉冲染料激光等。现对激光治疗病理性瘢痕的新进展进行 综述。 一、病理件瘢痕的病理特点 病理性瘢痕主要病理特点足，成纤维细胞的过度增生， 毛细血管异常增多，胶原等结缔组织基质的过渡沉积，而且 作者单位：遵义医学院附院美容医院( 遵义市，5 6 3 0 0 3 ) 作者简介：徐芳( 1 9 6 6 一) ，男，安徽无为人，主治医师，在读硕士研究生，主要从事激光治疗面部瘢痕的临床研究。 通
7、讯作者 4 3 4 万方数据 互相影响p 1 。 1 成纤维细胞因素成纤维细胞足瘢痕形成的效应细 胞，是研究的重点。成纤维细胞的增殖异常足瘢痕过度增生 和持续存在的主要原因。病理性瘢痕中成纤维细胞存在着 广泛的异质性。成纤维细胞胶原合成增加、降解减少，导致 病理性瘢痕中胶原过度积聚H 1 。 2 血管因素在分析病理性瘢痕发生机制的诸多因素 中，血管因素受到人们越来越多的关注。近年来，人们从抑 制血液供应旺盛的肿瘤血管获得抑制肿瘤生长的效果中得 到启示。认为血液供应丰富也是具有“肿瘤样增殖倾向”的病 理性瘢痕发生的最初诱因HJ 。 二、病理性瘢痕的治疗策略 治疗的两大策略：从增牛性瘢痕的研究现状
8、来看，抑制 成纤维细胞过度增生、抑制瘢痕组织中的血管，是最有效的 途径。 1 抑制成纤维细胞过度增生成纤维细胞的异常增殖， 导致病理性瘢痕中胶原过度聚集，是病理性瘢痕过度增牛和 持续存在的主要原因；因此，抑制成纤维细胞的异常增殖是 病理性瘢痕治疗的重要环节1 6 1 。 2 抑制瘢痕组织中的血管在病理性瘢痕发生机制的 因素中，血管生成过多、血供丰富支撑了，瘢痕的过度增生，也 是病理性瘢痕发生的重要原闲；通过抑制血管，治疗病理性 瘢痕，同样具有重要意义。 三、激光对于增生性瘢痕的治疗 激光是2 0 世纪的伟大发明之一，因其同有的单色性、相 干性、方向性、高亮度，已被广泛地应用于医学的各个领域。
9、1 9 8 4 年H e n d e r s o n 报道使用c O ：激光治疗8 2 例瘢痕疙瘩， 结果满意。我国应用激光治疗瘢痕是从1 9 8 5 年开始，并获 得成功。 1 治疗原理激光具有单色性好、相干性好、方向性好、 亮度高的明大特征，是一种不同于其他医用光技术的新的医 疗技术。激光种类很多，但目前应用于临床的主要有：c O ： 激光、N d ：Y A G 激光、脉冲染料激光、E r ：Y A G 激光等。其工 作原理足利用激光的烧灼、气化、切割、凝固及散焦等技术祛 除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管、抑制胶原合成、抑制成纤维 细胞的增殖及诱导细胞凋亡，以达到对不同种类及不旧部位 瘢痕的治疗
10、目的。不同的瘢痕需选择不问的激光治疗，才能 达到好的治疗效果1 8 9J 。 2 瘢痕的激光治疗c 0 ：激光在医学上应用十分广泛， 可通过光热作用切割组织。C 0 ：激光为波长l O 6 m 的远 红外不可见光，能迅速被水吸收，使细胞内外的水分即刻加 热并气化。但连续过量的热传导导致了非特异性的周围组 织损伤，易于出现增牛性瘢痕等并发症0 1 。然而近年来出 现的超脉冲c 0 ：激光经过技术革新，可用于萎缩性瘴疮瘢痕 的l 临床治疗，而且不易产生传统皮肤磨削术中色素沉着等并 发症“。超脉冲的设计使热的作用时间恰到好处，既提高 了手术的安全性，避免出现瘢痕，又对皮肤有恢复作用。国 内已开展，只
11、是亚洲人的肤色易出现色素沉着，开展不是很 普遍，需筛选病例进行治疗。白种人开展较早、较多，例如 s h 等2 1 自1 9 9 6 年1 月始的两年中，用超脉冲c 0 ：激光 治疗痤疮瘢痕7 l 例，取得了机械磨削、化学剥脱、及其他美 容方法所不能达到的疗效，且治疗后无增生性瘢痕形成。治 疗中依据瘢痕形态和深度的不同，采用不同的换肤技术，能 量密度为3 0 0 5 0 0T n J c m 2 ，较深的瘢痕可联合应用强脉冲 治疗。一般经2 5 次治疗，严重的病例经3 7 次治疗，可 达到满意效果。 E r ：Y A G 激光过去主要用于除皱、祛除皮肤色素沉着等， 近年来，有应用E r ：Y A
12、 G 激光治疗瘢痕的尝试。报道最多的 是应用E r ：Y A G 激光治疗萎缩性瘢痕。M e 毖a n a 等驯应用 E r ：Y A G 激光治疗多例萎缩性瘢痕，均取得较好疗效，外观有 明显改善，且未发现严重不良反应。E r ：Y A G 激光治疗增生 性瘢痕、凹陷性瘢痕，疗效肯定。除了个别凹陷性瘢痕患者 出现轻度色素沉着或轻度红斑外，未见其他严重并发症。 E r ：Y A G 激光用于治疗烧伤后较轻微的瘢痕效果很好，其最 大的优点是对于如眼周、鼻、嘴唇和手指等治疗不便的地方， 用E r ：Y A G 激光也非常便利。 通过5 年的使用，“e w 等4 1 认为5 8 5n m 脉冲染料激光
13、 对瘢痕疙瘩的治疗效果足肯定的，它选择性的攻击病理性瘢 痕的靶器官血管。K o n n o 等纠用5 8 5n m 的脉冲染料激 光治疗增生性瘢痕取得了很好的疗效。5 8 5 啪的脉冲染料 激光可以被血色素选择性地吸收，可以加热局部皮肤的血 管，引起局部缺血和胶原的降解，还通过抑制T G F 2 B 的表达 和瘢痕中成纤维细胞的凋亡使瘢痕缩小，有效地改进瘢痕的 柔韧性、皮肤的纹理和减少治疗后并发的红斑的出现，仉应 注意治疗后的皮肤色素沉着。5 8 5 姗的脉冲染料激光治疗 参数为：能苗密度6 O 7 0J c m 2 ，光斑直径5 7m m ；4 周 治疗1 次，经过2 4 次治疗，可以获得较
14、好的疗效。 N d ：Y A G 激光叮以选择性地抑制胶原的合成，1 9 8 8 年 S h e r n l a n 等u 钊报道了2 0 例N d ：Y A G 激光治疗瘢痕的临床效 果，方法是以连续1 0 6 4 斗mN d ：Y A G 激光照射，功率2 0 7 0w ，照射时间O 2 O 3s ，距离0 5 lc m ，以瘢痕局部颜 色变白为准，每隔3 周治疗1 次，经过2 5 次治疗，有效率 达9 5 。 V e r s aP u l s e 可调脉宽N d ：Y A c 倍频激光系统，波长 5 3 2 砌，其脉冲宽度2 1 0 啦可调，治疗血管性病变疗效较 理想。使用V e r s
15、 aP u l s e 可调脉宽N d ：Y A G 倍频激光治疗瘢 痕，瘢痕内的血红蛋白吸收激光，损伤瘢痕内血管，抑制瘢痕 的增生。袁伟伟等用V e 玛aP u l s e 可调脉宽N d ：Y A G 倍频 激光治疗增生性瘢痕7 2 例，其参数：脉宽7 咖或1 0m s ，光斑 3 姗，能量密度1 2 1 5J c m 2 ，最大可达2 0J c m 2 ，照射l 一2 遍。多数患者治疗两三次，少数患者治疗五六次，治疗间隔 两三周。激光照射后，瘙痒、疼痛症状明显缓解或消失，红色 瘢痕颜色接近稳定期瘢痕，瘢痕变得柔软、缩小，表面平褴、 光滑，对增牛期瘢痕可抑制其生长。 另外，还可以联合应用c
16、 0 ：激光与脉冲染料激光来治疗 瘢痕，可获得更加明显而持久的治疗效果。方法是用C 0 ：激 4 3 5 万方数据 光气化、脱掉瘢痕表皮后，再用脉冲染料激光照射局部引。 不过，由于激光的穿透深度有限、治疗费用贵、疗程长等缺 陷，不适于大面积瘢痕的治疗。 3 瘢痕的强脉冲光治疗强脉冲光( i n t e n s ep u l s e d l i 小t ) 属于普通非相干光，但具有能量高、波段相对集中、脉 宽可调等特点，其治疗机理和激光相似，也是依照选择性光 热作用理论，具有和激光相似的生物学功用。强脉冲光穿透 皮肤，并被组织中的色基及其血管内的血红蛋白优先选择吸 收后，光能转化为热能，产生光热效
17、应，血红蛋白则会变性、 凝同，同时损伤扩张的毛细血管内皮细胞，最终导致血管的 闭塞退化，从而抑制血管增殖，进行血管靶向治疗。强脉冲 光在血管性病变的临床治疗巾取得了很好的效果，从而能抑 制瘢痕内的血管，抑制瘢痕的增生。强脉冲光还可以使组织 氧合作用缺乏，导致胶原降解和胶原酶释放，使瘢痕胶原及 粘蛋门合成水平下降，对成纤维细胞有抑制作用，使瘢痕变 平、变白、变软，恢复到接近正常表皮状态，是目前治疗增生 性瘢痕和瘢痕疙瘩安全、叮靠、有效、理想的办法。治疗瘢痕 一般选用5 7 0n m 或5 9 0n m 波长，脉宽2 5 1 5m s ，能最密度 3 5 5 0J c m 2 1 9 】。B e
18、l l e w 等驯比较了强脉冲光和脉冲染料 激光的临床疗效，其效果相近，但是强脉冲光副作用相对较 小、安全性较好，患者更容易接受。 四、结束语 病理性瘢痕治疗水平的提高自赖于人们对其形成机制 的认识。相信随着分子生物学技术的发展，在细胞分子水平 进一步阐明病理性瘢痕形成机制，病理性瘢痕的治疗必将会 取得新的突破。目前，新的药品和治疗手段的 n 现，不仅具 有临床治疗价值，而且对于病理性瘢痕形成机制的认识也具 有启发意义。目前较确切的病理性瘢痕治疗方法较多，但 是，单一的治疗方法存在疗效不满意和不良反应严重的问 题，较统一的主张足多种方法联合应用，进行综合治疗以提 高疗效。 激光治疗瘢痕的原理
19、是利用激光的烧灼、气化、切割、凝 固及散焦等特有作用，祛除瘢痕组织或损伤瘢痕内血管，抑 制胶原合成和细胞增殖及诱导细胞的凋亡，以达到对不同种 类及不同部位瘢痕的治疗目的。激光技术治疗瘢痕疗效已 经肯定，不良反应较轻，在面部瘢痕的甲期美容修复方面具 有明屁优势。 应用适当的激光治疗不同类型的瘢痕，不但可以提高疗 效，还减轻不良反应及并发症。N d ：Y A c 激光适用治疗增生 性瘢痕；脉冲染料激光和可调脉宽N d ：Y A c 倍频激光适于治 疗增牛性瘢痕、瘢痕疙瘩；超脉冲C 0 ：激光和E r ：Y A G 激光 适于治疗浅表性瘢痕。强脉冲光，对于病理性瘢痕也有很好 的治疗效果，既可以独立应
20、用，也可以和其他方法配合使用。 各种激光的l ；i 床疗效均有局限性，应根据瘢痕的类型、瘢痕 的不同时期，制定综合治疗方法仍是目前的主要措施。目 前，激光还不适合大面积瘢痕的治疗。 由于激光技术问世和在临床应用时间较短，对其作用机 制的深入研究较少，激光治疗病理性瘢痕的机制，目前还不 4 3 6 完全清楚；激光作用于病理性瘢痕后，其组织中的成纤维细 胞、毛细血管和细胞外基质等的变化规律也有待于进一步研 究。相信随着对该项技术的深入研究和广泛应用，激光对于 病理性瘢痕治疗的前景比较乐观。 参考文献 1 刘文阁，李素娟瘢痕预防治疗学 M 北京：学苑出版 社，2 0 0 0 1 5 2 刘流瘢痕治疗
21、现状 J 昆明医学院学报，2 0 0 6 ，2 7 ： 1 2 5 1 2 9 3 姜笃银，付小兵，陈伟，等血管生成因子及其受体过表 达遭到瘢痕疙瘩侵袭性生长 J 中华整形外科杂志， 2 0 0 4 ，2 0 ：1 2 8 - 1 3 1 4 I r e d g e tE E ，N e d e l e cB ，s c o t tP G ，耐H y p e r t m p h i c s c a r ，k e l o i d s ，a n dc o n t m c t u r e s T h ec e l l u l a ra n dm o l e c u l a r b a s i sf o
22、rt h e r a p y J s u r gc l i nN o n hA m ，1 9 9 7 ，7 7 ：7 0 l - 7 3 0 5 c l a r kJ A ，L e u n gl ( s ，c h e n gJ c ，e t 越T h eh y p e I t I o p h i c 8 c a r 帅d 面c F o c i r c u l a t i o np m p e n i e s J B u m 8 ，1 9 9 6 ， 2 2 ：4 4 7 6 李荟元瘢痕防治讲座( 一) J 中闷美容医学，2 0 0 2 ， 2 ：8 5 7 宋保强重组血管生成抑制剂A d M
23、E T H 一1 对增生性瘢 痕作用的实验研究 D 第四军医大学学位论文，2 0 0 5 8 王焱，张同成瘢痕疙瘩的临床治疗进展 J 闻外医 学皮肤性病学分册，2 0 0 5 ，3l ：7 5 - 7 7 9 M u s t o eT A ，c 0 0 t e rR D ，G o l dM H ，以甜I n t e r n a t i o n a l c l i n i c a lr e c o m m e n d a t i o n so n s c a rm a n a g e m e n t J P l a s t R e c o n s t rS u r g ，2 0 0 2 ，1 1
24、 0 ：5 6 0 5 7 1 1 0 0 s t e r t a gJ u ，T h e u n i s s e nc c ，N e u l l l a n n hA H y p e r t r o p h i c s c a r sa f t e rt h e r a p yw i t hC 0 2l a s e rf o rt r e a t m e n to fm u l t i p l e c u t 鲫e o u sn e u r o 砧r o m a s J D e 瑚a t o ls u r g ，2 0 0 2 ，2 8 ： 2 9 6 - 2 9 8 1 1 K h a t
25、 r iK A ，B o s sV ，G f e v e l i n kJ M ，以耐c o m p 莉s o no f e r b i u m ：Y A G 锄dc a r b o nd i 商d el a s e r si nr e s u 如c i I l go f f a c i a lr h ”i d e s J A r c hD e r I I I a t o l ，1 9 9 9 ，1 3 5 ：3 9 1 - 3 9 7 1 2 K o o s hE S ，A h nD s ，P 缸kS H I 舶e rp u n c ho u tf b ra c n e 8 c a r s
26、J A e s 山e t i cP l a s tS u r g ，2 0 0 l ，2 5 ：4 6 5 1 1 3 M e z 踟aP ，s o n n i n oM ，M a d o n 腑T e m c i n aF S ，以口正 T r e a t m e mo fa t r o p h i cs c a r sw i t I I 卫r ：Y A Gl 鹊e r ：o l l re x p e - r i e n c e J A c t ac h i rP l a s t ，2 0 0 1 ，4 3 ：2 6 2 8 1 4 “e ws H ，M u r i s o nM ，D i
27、c k s o nw A P r o p h y l a c t i ct r e a t m e n to fd e 印d e H n a lb u ms c a rt op r e v e n th y p e n l 舢p h i c s c 删n gu s i n gt h ep u l s e dd y el a s e r ：ap I l i m i n a r ys t u d y J A n nP l 鹳ts u r g ，2 0 0 2 ，4 9 ：4 7 2 2 - 4 7 2 5 1 5 K o 衄oT ，E r c o c o nA R ，N a k 犯a wA H ，
28、e f 口z T h en a s h l 哪p p u m p e dp u l s e dd y el a s e r ( 5 8 5n m ) t r e a t m e n to fh y - p e r t m p h i cs c 哪i nA s i 哪 J A 加P l a s tS u r g ，2 0 0 3 ， 万方数据 尘旦邀堂医堂盘查兰塑! 笙1 2 旦筮! Z 鲞筮鱼塑壁i 璺圣竺竺丛型兰坚垡：2 1 1 1 坐丝兰塑! ：1 2 11 Z ：盟! ：鱼 5 l ：3 6 6 - j7 1 1 6 s h e 珊a nR ，R o s e n f e l dH E x
29、 p e r i e n c ew i t l lt l eN d ：Y A G l a s e ri nt l l et r e a t m e n to fk e l o i ds c a r J A n nP l 鹊ts u r g ， 1 9 8 8 2 1 ：3 1 1 7 袁伟伟，张颖洲，刘春利，等应用可变脉宽式长脉冲 激光治疗增生性瘢痕的临床观察 J 】广东医学， 1 粥1 9 。2 0 ：8 7 7 - 8 7 8 1 8 舒彬，郝林林激光治疗瘢痕的机制与实践 J 中国 1 9 2 0 临床康复，2 0 0 2 ，6 ：1 0 8 4 1 0 8 5 高天文，孙林潮美容激光医学
30、 M 北京：人民军医 出版社，2 0 0 4 5 9 B e U e wS G ，W e i s sM A ，W e i s sR A C o m p 撕s o no fi n t e n s e p u l s e dl i g h tt 05 9 5n ml o n g p u l s e dp u l s e dd y el a s e rf o r n e a t m e n to fh y p e r t r o p m cs u 呼c “s c a r s ：a 一I o t8 t l l d J D m g sD e I l a t o I ，2 0 0 5 ，4 ：4 4 8 4 5 2 ( 收稿H 期：2 0 0 8 J D 4 - 2 2 ) 4 3 7 万方数据