《护理病历书写中存在的问题与对策.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理病历书写中存在的问题与对策.pdf（2页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、中国医学创新 年 月 第 卷第 期 ， ，畅 畅 取相应治疗护理措施。 畅 畅 并发症的观察 密切观察患儿有无出现头痛、呕吐、 精神萎靡、烦躁或嗜睡、惊跳等并发脑炎的症状；有无出现面 色苍白、四肢发凉、胸闷、气短、心动过速、心律失常等并发心 肌炎的症状；有无出现面色苍灰、大汗淋漓、呼吸减慢或不规 则、呻吟、口唇发绀等并发肺水肿的症状。 若患儿出现以上 症状，应立即通知医生，准备急救物品，积极配合抢救。 健康教育 （）通过交谈、宣传海报、宣传小册子等方法，向家长介 绍手足口病的临床表现、流行特征、预防措施等。 （）本病为 婴幼儿常见传染病，传播速度快，感染性强，反复强调家长， 洗手是预防该病的重
2、要环节。 指导家长做好患儿的皮肤护 理、口腔护理、饮食调理，注意个人卫生，养成饭前便后勤洗 手，不随地大小便的良好习惯。 教导患儿咳嗽、打喷嚏时用 手掩盖口鼻。 （）指导家长将患儿的玩具定期消毒，奶具、餐 具用后要清洗消毒，勤清洗衣被，并予曝晒。 （）居室内定时 通风，保证小儿充足的休息睡眠，加强营养，增强机体抵抗 力。 （）幼儿园是手足口病流行的重要场所，嘱家长患儿出 院后 周内不要送幼儿园或公共场所。 小结 经过治疗和精心护理，严格的消毒隔离技术管理，未发 生院内感染及死亡。 手足口病是由肠道病毒引起传染病，重 症者可致死亡，人们对此高度关注，而本病目前尚无特效药 物，因此，做好临床护理、
3、健康教育、对症治疗尤为重要。 在 治疗手足口病过程中，配合药物治疗，严格消毒隔离，加强基 础护理，严密观察病情，积极防治并发症，使患儿全部康复出 院。 在治疗护理过程中，实施有效的健康教育，对预防该病 的蔓延起到重要的作用。 参 考 文 献 朱录清，董伟，程铮 手足口病 例临床分析 中华传染病杂志， ，（）： 荆玉珍，杜兆霞 不同病人静脉穿刺的护理 齐鲁医学杂志， ，（）： 张湘婷 例小儿手足口病的护理体会中华现代护理学杂志， ，（）： （收稿日期： ） （本文编辑：程旭然） 护理病历书写中存在的问题与对策 张志英 作者单位： 湖南省常德市肿瘤医院 通讯作者：张志英 【摘要】 目的 探讨护理病
4、历书写中存在的问题的成因，及分析减少或避免护理纠纷的对策。 方法 通过提 高护理人员对护理病历书写重要性的认识，加强书写技能及加大护理病例质量的监控力度。 结果 笔者所在医院护 理病例的书写质量得到提高。 结论 高质量的护理病例书写，可以极大的降低护理纠纷发生率。 【关键词】 护理病历； 书写； 问题； 对策； 效果 护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措 施的原始文字记载。 它是临床护理的重要组成部分之一，无 论是在临床医疗、护理、科研、还是在法律上，护理行政管理 上均有其特殊价值 。 同时也是处理医疗纠纷的法律上的 证明文件。 自 年 月，湖南省枟护理文书书写规范及管 理规定枠出台
5、以来，笔者所在医院对照此枟规范与规定枠对全 院所有在院病历及出院病历进行了质量控制，发现存在较多 的问题，现报道如下。 临床资料 笔者所在医院护理病历质量控制小组于 年 月至 年 月，经过 年多的时间对全院各护理单元每月进行 护理文书质量检查，共抽查终末护理病历 份，环节护理 病历 份。 存在的问题 畅 护理记录不及时、不全面，存在漏记、错记、补记现象， 如肿瘤患者化疗药物注射时，未及时书写化疗指导 。 又如 病危患者神志已由嗜睡转为昏睡，而由于护士观察病情不仔 细未及时发现，病历上未记录。 畅 护理记录不完整，缺乏连续性，不使用医学术语。 如患 者： 体温 畅 ，遵医嘱予以柴胡 肌注，肌注后
6、体 温是否下降病历中未作记录。 又如：患者呕吐 次，却未描 述呕吐量及性质。 另护士综合素质差，护理记录中不使用医 学术语的情况也较多。 畅 医护记录不一致或有误 如病程记录：患者已请假回 家。 护理记录：患者精神食欲好，无不适。 又如病程记录：患 者入院后 未解大便，护理记录：患者大小便正常，无不适。 分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致， 患者提供病情病史时对护士、医师的陈述有差别，或因陪同 中国医学创新 年 月 第 卷第 期 ， ，畅 畅 家属多，由于不同家属对病情了解及叙述方法不同，使医护 记录中出现不相符情况。 畅 护理措施“做”与“写”不相符 护理记录所记的护理措 施
7、应是护理人员实实在在为患者所做的，做到“做什么，写什 么”。 而临床护理中，写了未做，做了未写的情况较多。 如： 已为患者行晨间护理一次而实际上基本依靠陪人，护理人员 根本没做。 又如：护理人员经常深入病房与患者谈心，了解 放疗野皮肤情况，为患者做出院指导，缓解各种心理顾虑等， 但护理病历上均未记录。 这也是医疗纠纷的一个隐患。 畅 对患者主观资料描述不确切，不使用量化指标记录客 观资料。 护理记录中，常出现“一般情况可”“精神可”“睡眠 可”“食欲可”等描述，这些都是不确切的。 对一些可量化的 指标如心率、血压、尿量、瞳孔直径，用药速度和剂量，均不使 用量化指标进行记录，而使用“多或少”，“
8、大与小”记录。 如： 患者尿量减少，血压降低，遵医嘱输液速度加快等，都影响了 护理记录资料的准确性，未体现护理记录客观、真实、准确的 原则。 畅 相关护理记录内容少，缺乏患者身心方面变化的记录， 使护理病历缺乏个体差异性。 人类疾病不仅是人体细胞和 器官的病理结果，也是人与自然、心理、社会环境相互作用的 结果。 不同的个体患相同的疾病可有不同的病因和不同的 心理改变，出现的护理问题也会各不相同 。 现在的一部分 护理病历是千篇一律，缺乏差异性。 对用药、治疗等情况描 述较多，而疾病方面相关知识及患者的心理状态与需求记录 较少。 如不同病种的患者入院宣教、护理措施、出院指导等 大多相同，而针对不
9、同病种宣传疾病知识、心理护理措施等 方面的记录则较少。 畅 宣教的内容书写较多，症状护理措施较少。 大部分的 病历为患者所做的宣教内容书写较多，而针对肿瘤患者存在 的症状如：庝痛、呕吐、便秘、失眠等却未书写详细的护理措 施及心理疏导，只简单的介绍执行医嘱情况。 这是护理人员 专业知识欠缺所导致的后果。 畅 错别字、涂改、字迹潦草。 护理记录中常出现错别字，英 文符号、计量单位书写不正确，如 写成 ； 血氧饱和度“”写成“”。 在护理记录中有错别字或笔 误时，常常使用刀片刮去原字迹，有的甚至整行都涂改，有些 签名也不清楚，无法辨认。 对策 畅 提高护理人员对护理记录重要性的认识 笔者所在医 院通
10、过组织护理人员学习法律知识，分析各种差错事故，医 疗纠纷与护理记录的法律关系，使护理人员认识到不认真记 录或漏记护理病历，都可造成严重后果。 全院每年举行二次 法律知识讲座，每季度召开护理投诉，护理差错分析会分析 护理记录中法律隐患，使每个护理人员充分认识到护理记录 中的重要性。 畅 加强专业知识学习与病历书写培训，提高书写技能。 全年组织两次业务学习并进行考核，同时要求各科每月组织 一次讲课，从而提高护理人员的业务水平。 在专业水平不断 提高的基础上更好的书写护理病历。 在枟规范与规定枠实施 以前，笔者所在医院进行了病历书写讲课，首先要求护士长、 护理骨干书写护理记录一份，上交护理部批改，最
11、后制成护 理病历模板，让护理人员对照模板书写。 在实施的过程中对 全院护士进行了培训。 对于护理病历书写质量好的科室，请 护士长在全院介绍经验。 护理部对实施过程中的问题进行 了分析，采用实物投影方法合格、不合格护理病历展示，对问 题较多的方面进行重点培训。 并坚持每季度进行一次培训， 通过不断的培训，护士逐步掌握了护理病历书写技能，从而 确保护理病历质量。 畅 加强护理病历书写质量监控工作 在护理病历书写质 量监控工作中，护士长应定期进行质量监测及加强对护理病 历书写的基础教育，形成过程，终末质量 个环节的质量控 制。 发现问题及时反馈、及时纠正，做到达标有计划、有评 价、有记录。 每月护理
12、部组织全院护士对护理病历书写质量 进行交叉大检查，对存在问题汇总分类，并以书面形式反馈 给科室。 采取平时检查、随时检查、专题检查相结合的形式， 有助于提高笔者所在医院护理病历书写的质量。 畅 兑现奖惩 医院质控科每月对出院病历及在院病历进 行控制后，拟出质控简报，发放到每个护理单元。 对存在的 问题以及做得好的方面按照年初制定的奖罚条例给予奖罚。 并每个季度举行一次“护理病历书写之星”评选活动。 对获 奖的选手给予物质奖励及精神鼓励。 一定程度上提高了护 理人员的学习积极性及书写兴趣。 通过采取以上一系列措施，现笔者所在医院的护理病历 书写质量有了很大的提高。 全院每个护理人员都有了很强 的法律意识，能用法律规范自己的行为。 并且业务知识和护 理记录书写水平也有了很大的提高，真正做到了客观、真实、 准确、及时的书写。 从而大大的降低了护理纠纷发生率。 参 考 文 献 崔焱 护理学基础 北京：人民卫生出版社，： 冷晓红，王红红 护理工作中潜在的法律问题探讨与对策 中国 医院管理，（）： 徐思琴 从法律角度分析护理记录缺陷及对策 南方护理学报， ，（）： 赵淑琴 整体护理病历中记录存在的问题及对策 护理研究， ，（）： （收稿日期： ） （本文编辑：张雄杰）