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1、病例讨论 宽 QRS 波心动过速一例 机制分析 周菁1 丁燕生1 侯应龙2 张媛3 Sunny S Po4 中图分类号 R541.7 +1 R540.4+1 R331.3+8 文献标识码 C 文章编号 1007 -2659 （2006） 02 -0187 -02 摘要 患者男性， 55 岁， 既往无器质性心脏病病史， 急诊行心电图示 宽 QRS 波心动过速， 通过仔细观察该心动过速自发终止时的波形， 推测为室上性心动过速伴差异传导， 进一步分析为左侧隐匿性旁道 参与的心动过速， 并经心内电生理证实。 关键词 电生理学； 心动过速； 宽 QRS； 体表心电图 宽 QRS 波心动过速是临床常见的心
2、动过速表现形式之 一， 其鉴别诊断仍然是临床实践的一个难点。对宽 QRS 心 动过速的正确诊断， 则依赖于对心动过速现象的细心观察和 对心动过速相关资料的认真分析。我们报道一例宽 QRS 心 动过速， 并对其电生理现象的机制进行探讨。 患者男性， 55 岁， 因突发心悸来本院急诊治疗。该患者 既往无器质性心脏病病史， 曾行常规 12 导联心电图提示窦 性心律、 大致正常心电图。急诊行心电图示宽 QRS 心动过 速 （图 1） ， 于心电监护下观察到该心动过速自发终止 （图 2） 。如何判断该心动过速发生机制？ 图 1 宽 QRS 心动过速发作时心电图 讨论 宽 QRS 波心动过速发作的常见类型
3、有： 室性心 动过速（简称室速） 、 室上性心动过速 （简称室上速） 伴差异 传导、 室上速经预激旁道前传。图 1 胸导显示宽 QRS 波心 动过速呈非典型左束支传导阻滞图形， V1 V6导联 QRS 主 波均为负向， 首先考虑室速； 尽管患者常规心电图无预激表 现， 但间歇性预激综合征及室上速经预激旁道前传亦有可能 作者单位： 1 北京大学第一医院心内科 （北京 100034） 2 山东大学临床医学院 山东省千佛山医院心内科， 现在 美国 Oklahoma 大学 Warren M Jackman 心律失常研究 所研修 3 北京大学第三医院心内科， 现在美国 Oklahoma 大学 Warre
4、n M Jackman 心律失常研究所研修 4 Cardiac Arrhythmia Research Institute，University of Okla- homa Health Science Center，Oklahoma City，OK， U. S. A 作者简介： 周菁 （1970 - ） ， 男 （汉族） ， 北京人， 主治医师， 医学博士， 主要研究方向为心脏起搏与心电生理。 图 2 心动过速自行终止的心电图（模拟 V1导联） ； 室上速伴差异传导的可能性相对较小。图 2 显示宽 QRS 波心动过速变为窄 QRS 波图形， 随即心动过速终止并恢复 窦性心律， 容易想到的机制
5、有： 室速为室上性早搏夺获， 并 被其终止； 间歇性预激综合征及室上速经预激旁道前传， 因室上性早搏落入旁道前传不应期， 致心动过速终止； 左 侧隐匿性房室折返性心动过速 （AVRT） 伴功能性左束支传 导阻滞 （常规心电图无束支传导阻滞表现） ， 因室上性早搏 造成房室结延迟传导， 并使得左束支传导恢复， 激动经旁道 逆传， 落入房室结前传不应期， 致心动过速终止。然而经过 仔细测量发现， 图 2 中窄 QRS 波并非早搏 （图 3） ， 因而上述 推测均不成立。一个宽 QRS 波心动过速自发变为窄 QRS 波 并终止， 难以用室速和室上速经预激旁道前传解释， 因而应 考虑室上速伴差异性传导
6、。室上速的类型可能有： 房性心动 过速 （简称房速） 、 房室结折返性心动过速 （AVNRT） 及顺传 型 AVRT。如为房速， 尽管在等频率下偶尔可以出现宽 QRS 波变为窄 QRS 波， 但随即提前发生 P 波， 并终止心动过速， 2 个事件同时发生的几率极少。如为 AVNRT， 在前传房室结 径路传导延迟的情况下， 可以发生逆传房室结径路的加快传 导 （同一条逆传径路传导改善或经另一条传导更快但不应 期稍长的径路逆传） ， 使得逆传 P 波提前出现， 遇到房室结 前传径路的不应期， 造成心动过速的终止； 同时前传房室结 径路的传导延迟亦使得左束支不应期恢复， 由宽 QRS 波变 为窄 Q
7、RS 波， 但前传房室结径路的传导延迟应引起前传 PR 间期的延长， 本病例无此特点 （图3） 。如为 AVRT， 因束支传 导阻滞的消失伴以随后的 VA 间期的相对缩短 （图 3） ， 故应 为左侧隐匿性旁道参与的 AVRT。本病例最可能的机制为， 左侧隐匿性 AVRT 伴功能性左束支传导阻滞， 随心动过速的 持续， 左束支不应期逐渐缩短， 直至恢复传导 （peel back 现 象） ， 变为窄 QRS 心室波， 激动经左束支提前传到旁道心室 端， 经旁道逆传， 引起逆传 P 波提前， 遇到房室结前传不应 期， 导致心动过速终止。 本病例急诊曾考虑室速可能性大， 但给予利多卡因静脉 推注及
8、点滴维持治疗无效， 改用腺苷静脉注射， 心动过速被 终止， 亦提示房室结依赖性心动过速可能性大。 患者于 2005 年 12 月 27 日行心脏电生理检查及射频消 781 中国心脏起搏与心电生理杂志 2006 年第 20 卷第 2 期 图 3 心动过速自行终止放大图（模拟 V1导联） 图 4 电生理检查时的心内电图 宽 QRS 波心动过速发作时 于 His 束不应期予右室早搏刺激， 提前激动心房， 且逆传 心房激动偏心性传导顺序不变， 重整心动过速， 证实左 侧旁道参与 AVRT 形成 融术。电生理检查证实存在隐匿性左侧旁道， 无旁道前传， 并诱发左束支传导阻滞型 AVRT （图4） ， 未诱
9、发房速及室速。 经穿间隔方法于左房侧消融左侧旁道成功， 术后显示无旁道 传导且不能再诱发心动过速。 本病例图 1 心动过速发作时的心电图表现为不典型左 束支传导阻滞， 因为患者既往无器质性心脏病史，常规心电 图也没有束支传导阻滞、 陈旧性心肌梗死等表现， 故该心电 图表现不是病理性变化。尽管该表现最常见于室速， 但该特 异性在 90%左右， 如患者存在肥胖、 胸部变形、 心脏转位等 情况均可能引起相应心电图变化， 故仍应想到室上速伴差异 传导的可能性， 心内电生理检查未发现旁道前传及不能诱发 室速也排除了相应的诊断。 本病例说明， 常规体表心电图对宽 QRS 波心动过速的 鉴别诊断虽然困难，
10、但心动过速的自发终止可能给我们提供 必要的信息， 帮助我们深入探讨其发生机制。心内电生理检 查则可以进一步明确该心动过速的形成机制。 （2005 -02 -24 收稿） （向晋涛编辑） 2006 心房颤动指南 ACC/ AHA/ ESC 2006 心房颤动 （简称房颤） 指南即将完成， 与原指南的主要改变在于维持窦性心律的治疗法则和抗凝治 疗的适应证。 维持窦性心律 维持窦性心律 （简称窦律） 的主要适应证为房颤发作中有症状的患者。由于 AFFIRM 及其它对比心率与 节律控制的研究结果将被详细的讨论， 但最终治疗的决定权在于医生。因此， 如果选择窦律， 则应该应用指南的治疗流程选 择合适的药
11、物或消融治疗。对于无器质性心脏病或很轻微的患者可以选择的药物包括： 氟卡尼、 普罗帕酮和索他洛尔。新指 南中将出现的主要变化是消融已成为第二选择的治疗， 而并非像现在指南中最后选择的治疗。此外， 也不需要再试用多种药 物， 只要试用初始治疗中的一种即可考虑消融治疗。这些患者不鼓励应用胺碘酮， 但多菲利特可以作为二线用药。高血压不 伴有左室肥厚的患者可以采取上述相似的治疗策略， 但对有明显左室肥厚的患者， 应该首选胺碘酮。消融治疗仍是二线选 择。伴有冠心病的患者初始用药可选择索他洛尔和多菲利特， 胺碘酮和消融作为二线治疗。心力衰竭的患者药物选择为胺 碘酮和多菲利特， 消融作为二线治疗。 抗凝治疗
12、 抗凝治疗的部分还没有最后定稿。目前， 对于有卒中病史、 短暂性脑缺血和体循环栓塞的患者建议应用华法 令使国际正常化比率 （INR） 达到 2 3。如果患者具备下列一条以上也是抗凝治疗的指征： 年龄 75 岁、 高血压、 心力衰竭、 左 室射血分数 （LVEF） 65 岁， 女性、 高血压、 心力衰竭、 LVEF 0. 35、 糖尿病和冠心病。 这些建议与目前其它指南的相关内容也不尽相同， 但 Prystowsky 教授认为这是委员会专家对最新资料分析的结果。 新概念 非传统药物治疗房颤的作用有很多争论， 有研究资料提示血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂能预防房颤， 机制存在很大不同。但是， 缺乏相关的大规模随机对照试验研究， 因此指南的委员会不会对这些药物的预防性应用作出明确 的建议。Prystowsky 教授个人认为如果患者没有这些药物的禁忌应该使用。他汀类药物预防房颤也有一些初步的阳性结果， 但了解不多仍然不足以推荐用于房颤患者， 同样钙通道阻断剂用于房颤的一级预防也是如此。 （Eric Prystowsky， The Care Group， USA. 唐艳红 曹锋译 黄从新校） 881 宽 QRS 波心动过速一例 机制分析