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1、现代中西医结合杂志 M 记e mJ 0 u 比 司ofl n t e g r a t edT ra di t i o nal C 坛 n ese a n d wes t e rnM edic ine 2 0 0 8 Mar， 1 7 ( 7 ) 1 0 5 7 对气管导管误入食管的简单鉴别 林建群1 ， 黄冰2 ， 孙磊2 ， 陆稚萍2 ( 1 . 浙江省平湖市中医医院， 浙江 平湖314 2 0 0 ; 2 . 浙江省嘉兴市第一医院， 浙江 嘉兴314 0 0 0) 关键词 气管插奢; 并发症; 食管; 鉴别 中圈分类号 R 4 7 2 . 2 文献标识码1 文章编号1 1 0 0 8 一
2、8 8 4 9 ( 2 0 0 8 ) 0 7 一1 0 5 7 一 0 2 气管擂管时误插人食管较常见， 但若不能及时发现， 足以 致死。因此， 对所插导管是否误人食管的鉴别至关重要。尽 管多推崇由呼气末二氧化碳监侧仪或纤支镜检查进行鉴 别 一 31 ， 但因种种原因， 大多数插管患者( 特别是中、 小医院) 尚无条件接受这一诊断性检查。为此笔者介绍触、 听、 看 3 组 简单实用的鉴别方法， 以供临床参考应用。 1 触 1 . 1 气管导管与气管环间碰撞的“ 咯瞪” 感气管插管时， 如 果导管插人气管， 操作者有明显的“ 咯瞪一 咯瞪” 的感觉， 这是 气管导管与气管环之间碰撞的结果。此时
3、若助手将手放在患 者气管前， 同样能感受得到。因为食管后壁没有软骨环， 所以 插人食管的气管导管是不会有这种“ 咯瞪” 感的。使用这一方 法时要求所插导管粗细适中， 过于细小的常不易感觉得到。 1 . 2 气管导管口周期性气流冲击感将手或脸贴近所插人 的导管外口， 按压患者胸廓时可感觉到管口有与按压频率一 致的周期性气流冲击; 如果导管在食管， 则少有此现象， 即使 有， 也只能维持几下， 随后会因胃内气体太少而消失。 1 . 3 挤压气管导管套囊时颈前抬举感若导管在气管内的 恰当位置， 将导管套囊充气后挤压， 则在颈前区胸骨上窝可触 到套囊的抬举感; 误人食管， 则不能触及此抬举感。 子 听
4、 2 . 1 气管导管口的周期性气流声将耳朵贴近所插导管外 口， 按压患者胸廓时可感觉到气管导管口与按压频率一致的 气流声; 导管误人食管， 则不能反复听到此气流声。 2 . 2 听双肺呼吸音插管后将气管导管与麻醉呼吸环路相 连， 挤压呼吸囊， 听诊双肺是否有呼吸音， 若有呼吸音， 进一步 听诊上、 下、 左、 右是否对称。尽管在一些特殊情况下( 患者过 度肥胖、 胸壁肥厚、 张力性气胸时， 常听不清呼吸音) 很难对是 否误人食管做出 鉴别41， 但与 其他视、 触、 听相结合， 还是能做 出正确判断的。本法有一缺点: 若导管在食管内， 将不可避免 地向胃内 挤人大量气体而导致患者急性胃 扩张
5、5， 为反流、 误 吸埋下隐患6。 2 . 3 插管时的呛咳声患者清醒或昏迷时插管， 无论表麻如 何完善， 一旦插人气管， 总有不同程度的呛咳; 而插人食管， 则 少有呛咳。 3 粉 3 . 1 看导管内壁呼气相水雾如果所插气管导管在气道内， 呼气相可见导管内壁有水雾凝结。来自患者肺内的暖湿( 3 7 ， 饱和水蒸气) 气体呼出时在气管导管远端遇冷( 低于3 0 ) 凝结成水雾， 而吸气相冷空气进人， 水雾即消失， 如此交 替。如果导管在食管内， 则不会出现此周期性水雾现象。 3 . 2 用喉镜显露声门补看用喉镜再次显露声门来补视定 位: 能见到气管导管外紧贴着发白、 发亮的声韧带者， 则导管
6、 在气管内; 若看到气管导管已进人食管则拔出重擂。本法可 避免听诊法引起的急性胃扩张， 但只能用于插管条件较好者 ( G ra ds分级为1 级和2 级者) ， 对于困难插管则无济于事。 3 . 3 看自制气管导管口贮气囊的周期性胀缩用一只乳胶 手套套住所插的气管导管口并扎牢， 按压患者胸部， 若导管在 气道内， 可见用手套制作的贮气囊出现胀缩交替现象; 若导管 在食管， 则不会有贮气囊的交替胀缩， 因为即使能从胃内挤出 气体， 也绝不会再重回到胃内。 3 . 4 看挤压贮气囊时胸廓及上腹部运动若导管在气管内， 挤压与气管导管连接呼吸囊， 患者的胸廓将有相应起伏; 若导 管位于食管内， 则患者
7、的上腹部将进行性隆起。此法与听诊 法同有引起导管插人食管者急性胃扩张的缺点。 3 . 5 看导管口试剂条是否变色根据C OZ 与酚酞能发生显 色反应的原理， 可制成显色反应试纸， 置于所插导管口， 若能 变红则认为在气管内， 否则可能在食管。 3 . 看纤维导光索置人时颈前区的透光若导管位于气管 内的恰当位置， 置人有光源的导光索后常可在颈前区的胸骨 上窝看到有粉红色光线透出; 若导管在食管， 因隔着中空的气 管， 颈前常难于看到透光。 3 . 7 看氧饱和度( S p ( q) ) 监测值尽管 S p ( q) 监测并不 能立即提示气管导管误人食管( 因诱导前祛痰期预氧合大大 增加了氧储备，
8、 S p ( q) 的显著 下降可延迟至无通气后n一 “ 而n 7 1 ) ， 但一旦插人食管， s p ( q) 值终将明显下降， 故这一鉴 别指标相对客观， 万一被其他鉴别指标漏诊， S p ( q) 还能最 终补救 8 一 9 ， 因 为相 对较晚， 一经发现， 应立即 拔出 重插。 可见， 只要细心观察， 综合判断， 没有呼气末二氧化碳监 测仪或纤支镜等高精尖设备也能对气管导管是否误人食管做 出明确判断。 参考文献 1陈锡明， 朱也森. 气道困难的处理【 A 刀杭燕南.当代麻醉学 M . 上海: 上海科技出版社， 2 0 01: 6 32一 646 幻傅自运， 兰风英. 气管内导管误人
9、食管的识别与防止【 J. 中华 麻醉学杂志， 1 9 9 2 ， 1 2 ( 3 ) : 1 7 4 3 李成辉， 贾乃光， 赵薇， 等. 气管导管误插人食管的判断( 附14 例病例分析) J . 中日 友好医院学报， 1 9 9 7 ， 1 1 ( 4 ) : 3 1 7 一 3 2 0 万方数据 1 0 5 8现代中西医结合杂志 M 团e r n j ournal ofl n t 哪a ted T r a d i t i 0 n a 1 C hi nese and W es tem M ed i c i ne2 0 0 8 M ar， 1 7 ( 7 ) 外固定架治疗 Pilo n骨折95
10、 例 李柱林， 杨克强， 张鑫 ( 解放军第 2 55 医院 谢晓荣， 杨软， 谷孝将 河北 唐山 0 6 3 0 0 0 ) 关健词 外固定架;Pi l o n 骨折; 胫骨骨折 中圈分类号I R 6 8 3 . 4 2 文献标识码 B 文章编号 1 0 0 8 一 8 8 4 9 ( 2 0 0 8 ) 0 7 一 1 0 5 8 一 0 1 累及胫骨远端关节面的骨折称Pi l on骨折， 占胫骨骨折总 数的7 %一10% ， 临床治 疗较为困难， 并发症多， 病残率高。 2 0 0 2 一2 0 0 5 年， 笔者采用外固定架治疗 Pi lon 骨折 95 例， 疗 效满意， 现报道如下
11、。 1 临床资料 1 . 1 一般资料本组男 80 例， 女 15 例; 年龄 16一70 岁， 平 均36. 5岁。致伤原因: 坠落伤 55 例， 车祸伤 27 例， 摔伤 8 例， 其他伤5 例。开放骨折58例， 闭合骨折 37 例。按R u edi - Ai lgo w er分型z: 工 型21例， n 型43例， 111 型31例。 伴胖骨 骨折6 7 例。 1 . 2 手术方法除5 例糖尿病患者， 3 例重型颅脑损伤患者 于伤后 7 一10d 行n 期手术外， 余均行急诊手术。n、 m型患 者在麻醉下于内外蹂正下方 I c m处穿过一克氏针留作牵引， 踩前小切口显露踩关节， 牵引远端
12、使躁关节复位并增大躁关 节间隙， 直视下使蹂穴骨折对位， 必要时克氏针、 螺钉固定。 于骨折远端拧人2 枚支架螺钉， 再对跟骨及舟骨各穿一螺钉， 安放支架并使用超踩支架， 远侧支架关节与蹂关节活动轴相 吻合。1 型患者行非超踩固定， 骨缺损处取铭骨植骨。C型 臂 X线机透视， 观察螺钉位置及骨折复位情况。手术时尽量 少剥离骨片， 皮肤及软组织不能搜盖创面的采用交腿皮瓣修 复创面， 术后2 周开始被动活动支架远侧关节及躁关节， 避免 过早负重。 2 结果 本组均获随 访， 时间9 个月一 s a 。按照Baird等s1躁关 节功能评分系统: 优35例， 良45例， 可10例， 优良 率84%。
13、3 讨论 R lon 骨折多为高能量损伤引起4， 骨质及周围软组织损 伤较重， 传统切开复位内固定软组织创伤大、 并发症多， 易造 成皮瓣坏死、 感染， 固定不可靠， 内植物及骨质外露， 故应严格 掌握适应证。而支架固定在全身情况允许时多型Rl on 骨折 均可应用， 其具有如下优点: 创伤少， 不再加重软组织损伤。 开放、 闭合骨折均可应用。肿胀严重者亦可应用。R lon 骨折移位严重时， 躁部血管迁曲， 回流受阻， 肿胀加剧， 行支架 复位固定后回流通畅， 同时给予制动， 肿胀可得到缓解。有 限的躁关节早期活动， 皿型骨折可行超蹂固定， 利用超蹂支 架， 远侧关节可做小范围活动s1。 本组
14、75例超躁固定， 笔者 体会支架远侧关节与附骨窦前上缘相对可达到最大活动度。 可在支架固定后透视下行撬拨复位， 2 5 例固定术后撬拨复 位成功。可纠正力线， 通过韧带的牵拉作用使软组织连接 的骨块复位， 并可恢复胖骨轴线与长度。本组有58例未行膝 骨切开复位内固定。并发症较少， 较易处理。 笔者认为， 先于跟骨头部横穿克氏针用于牵引， 便于掌握 牵引力线和质量; 是否行小切口复位， 完全取决于关节面复位 情况， 如透视下少量移位可用撬拨法复位， 如撬拨复位失败可 再行躁前有限切口复位; 是否超踩固定视远端骨折情况而定， 如2 根固定螺钉可横穿固定则不需超踩， 若 2 根固定螺钉无 法固定或影
15、响骨折复位则需超踩固定。 参考文献1 1曾炳芳， 张长青. 2 0 04创伤骨科新进展【 M . 北京: 人民卫生出 版社， 2 0 0 3 : 7 7 7 幻刘克雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定【 M . 北京: 种 子技术出版社， 2 0 0 5 : 1 2 8 【 3 Baird R A ， J ac 址 幻 n盯. F ract uresoft he di s 司 Partoft he fi b 山 w i t h份t 已d Pt ion oft he d e lt o i d 崛ament . T reat men t w i t h - o u t r e p air of
16、th e d el to idligament J l . JB 匕 n e j o in t s u 塔( 为n ) ， 1 9 9 5 ， 7 7 : 1 4 9 8 一1 5 0 9 4 B 祀 r P D ， Met calfeR . P i lon f ract uresoft be t i b 认 J . C urr or- t boPS， 2 0 0 3 ， 1 7 ( 3 ) : 1 9 0 一 1 9 1 5 1 P i 详r KJ， w o n H Y ， E ll 达 A M Hyb 石 d ext e rn alf ix a t ion 证c o m p l ex ti
17、 b i a l p l a t eau andp l a fo n dfr act ures : Bn A u st r 以 1 压 na u d i t ofo u t c o l n e s J . I nj u ry， 2 0 0 5 ， 3 6 ( 1 ) : 1 7 8 一 1 8 4 收稿日期 2 0 0 7 一 0 9 一 1 0 4 户 门 d e r 贺 n kl 七 n d sc huitZ， L e b a n hn T . E SOp h ageal in tu bat i o ncan be und e t ec t ed 厉 ausc ul ta t ion o
18、ft he 。 h es t J .Acta户 门 a es t h esio l 反朋d ， 1 9 9 4 ， 3 8 : 5 8 0 3 黄冰， 袁孝忠， 李美华. 全麻诱导擂管期急性胃扩张的发生及防 治体会 J . 实用新医学， 2 0 0 1 ， 3 ( 1 ) : 4 9 魏忠友， 刘桂林胃排空迟缓致全麻术后发生呕吐窒息 1 例 J l . 中华麻醉学杂志， 1 9 9 6 ， 1 6 ( 2 ) : 5 8 8 黄冰， 李瑛. 影响呼吸暂停期间低氧血症时程的主要因素【 J . 8 5 9 6 国外医学麻醉与复苏分册， 2 0 0 0 ， 2 1(4): 250 吴曼， 吴蒙， 罗
19、宝蓉. 血氧饱和度监测发现小儿气管导管滑出2 例 J 内蒙古医学院学报， 2 0 0 2 ， 2 4 ( 1 ) : 2 9 H o b bSG . 肠m p li catio nsd u d 呢 anaesth esiaA I 乙 叭j t k e ll h ea d A R ， S n l i t h G ， ed， . T e x t 一 挂 力 kofana es th es 达【 M .3 rd edit ion.N ew Y o r k : C h u rc h 沮L i vi ngs t o n e ， 1 9 9 9 : 3 9 7 一4 0 6 收稿日期 2 0 0 7 一 0 7 一 3 0 7 1 万方数据