产科危重症患者感染相关问题和处理.pdf

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1、 1 0 4 2 产科 危重症 患者感染相 关问题 和处理 C h in e s e G e n e r a l P r a c ti c e 翻 由 讯 l l 凄 。 c 许丽璇，樊尚荣 【 关键词】 妊娠并发症，感染性；感染控制；脓毒症；全身炎症反应综合征 【 中图分类号】R 7 1 4 6 2 【 文献标识码】A 【 文章编号】1 0 0 7 9 5 7 2 ( 2 0 1 1 ) 0 3 1 0 4 2 0 3 脓毒症 ( s e p s i s )是产科危重症之一 ， 是全球孕妇死亡的前五位原 因之一。美 国 每年估 计 7 5 0 0 0 0例死 亡人 口中约有 2 1 5 0

2、0 0 人患脓 毒症 。随微生 物耐 药性 增加、重症监护室患者老龄化、免疫缺陷 患者人数增加 、使用修 复材料和脓毒症 检 出率提高，估计脓毒症发病率会进一步增 加 。产科 患者 因妊娠和产后各种解剖 、生 理 、生化 改变 ，发生严 重感染时临床变化 较为复杂。产科感染中 ，绝大多数是妊娠 相关感染，尤其是肺炎和尿路感染在非妊 娠相关感染中占大多数 。2 O世纪 7 O年 代末重症监护正式成为一 门学科 ，产科 重 症监护是重症监护的一个新分支 ，本文主 要介绍 了产科危重症患者的感染问题及相 关处理。 1 概念 感染：感染是以机体对病原微生物的 炎症反应为特点的微生物现象或病原微生 物入

3、侵正常无菌组织。菌血症 ：指细菌在 血液 中生长，菌血症本身不是感染的特异 性 诊断。医院获 得性 感染 ：指 入 院 4 8 h 内发生的感染 ，不包括入院时已处在潜伏 期的感染。重症监护室获得性感染：指进 入重症监护室 4 8 h内发生 的感染 ，不 包 括进入重症 监护 室 时 已处 在 潜伏 期 的感 染。呼吸机获得性肺炎：指在气管插管 4 8 h以后发生的肺炎 。 全身炎症反应综合征：指在各种严重 感染 、创伤 、烧伤 、缺氧及再灌注损伤等 感染与非感染等因素刺激产生的一种失控 的全身炎症反应。符合以下两项或两项以 上指标： ( 1 )体温 3 8或 9 0 m i n ；( 3 )

4、呼吸 2 0次 m i n或 P a C O 21 2 1 O L或 1 0 。脓毒症：指由于病原微生物侵入人 体而诱发的激烈的全身炎症反应，并对组 织具有损伤性的病理生理过程及一组临床 表现。有病原微生物感染证据 ，且符合以 下两项或两项 以上 指标 ： ( 1 )体温 3 8 c c或 9 0 m i n ； ( 3 )呼 吸 2 0次 rai n或 P a C O 2 1 2 1 0 L或 1 0 。 。 重度脓毒症 ：具有脓毒症症状 ，并且 有下 列 表 现 ：器 官 功 能 障碍 ，低 血 压 ( 动脉收缩压 4 0 m m H g ) ，系统性 的低 血流灌 注 ( 乳 酸中 毒

5、、尿少 、中枢 神经 症 状 和其 他 器官 症 状) 。脓毒症休克：具有脓毒症、重度脓 毒症症状 ，并且有下列表现 ：低血压 ，且 输液无效；低血流灌注。多器官功能障碍 综合征( MO D S ) ：指在严重创伤 、失 血 、 休克或大手术等应激状态下，机体同时或 相继出现两个或以上器官衰竭的综合征， 或出现与原发病无直接关系的序贯或同时 发生的多器官功能障碍 J 。 2 感染分类与诊断 2 1 感染分类 2 1 1 妊娠相关感 染妊娠 相关感 染 占 产科感染 的大多数 ，主要为绒毛膜羊膜炎 与产后脓毒症。常见的细菌包括：链球菌 属、肠球菌 、大肠艾希菌、克雷伯菌属、 变形杆菌 、金黄色葡

6、萄球菌、消化链球菌 属菌、拟杆菌属、梭状芽孢杆菌和梭杆菌 属。 。选择能抑 制 克雷 伯 菌 、大 肠艾 希 菌、链 球菌和厌 氧菌的抗生素 至关重 要： 。 2 1 2非 妊 娠 相关 感 染 ( 1 ) 肺 炎 ： 细菌性社区获得性肺炎的致病生物体主要 是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。水痘病毒 和流感 病毒是妊娠期病毒性肺炎的主要原 综 述 因。免疫功能低下患者肺炎应考虑葡萄球 菌、卡氏肺孢子虫、结核分枝杆菌、真菌 和病毒感染 。卡氏肺孢子虫肺炎是妊娠期 获得性免疫缺陷综合征最常见的死亡原 因 J 。真菌性肺炎在免疫力正常患者罕 见。相关的微生物包括新生隐球菌、荚膜 组织胞浆菌、皮炎芽生菌、球

7、孢子菌和申 克孢子丝菌。在免疫缺陷患者应考虑以下 感染：C D 细胞计数 2 0 0 1 1 ：空肠弯曲 杆菌、门杆菌、痢疾杆菌所致腹泻。C D 细胞计 数 5 02 0 0 I 1 ：卡 氏肺 孢子 虫肺 炎、食道念珠菌病、隐球菌性脑膜炎和弓 形虫脑炎。C D 细胞计数 6 5 m m H g ，C V P 81 2 m i l l H g ，尿 量 0 5 m l k g h 。建议液 体复苏终 点 ： 乳 酸 6 5 ，S c v O 2 7 0 和适 当的心搏出量 。 6 3 感 染来源控制 早期识别 和积极消 除脓毒症来源对治疗成功至关重要。包括 抗生素治疗和手术十预。应尽早 ( 最

8、好 在怀疑感染 1 h内)使用广谱抗生素 ，延 迟数小时使 用抗生素会影响患者预后 。抗 生素选择根据医院细菌种类和细菌对抗生 素敏感性决定 。一旦确定病原体及其敏感 性 ，治疗要尽快逐步降级。这有助于防止 耐药出现。对分 娩前患者 ，B一内酰 胺类 抗生素 、氨基糖甙类和大环内酯类抗生素 对胎儿一般是安全的。应避免使用氯霉素 和四环素类抗生索。 。 6 4 机械通气机械通气 与气 压伤和容 _景伤有关。 比较低潮 气量 通气 ( 6 m l k g 、 峰值压力限制 9 0 2 J 。 6 5 激 素 对有相对 肾上腺皮质 功能不 全 的脓毒症患者使用生理剂量 肾上腺皮质 激素，如氢化可的松

9、 5 0 m g ，每 6 h静脉 注射或 每天 口服氟氢 可 的松 0 1 m g ，可 改善患者预后 。 6 6 血糖控制 危 重患者通常 于高代谢 状态。患者低胰岛素、高负反馈激素、运 动刺激骨骼肌糖摄取消失、营养支持、输 注儿 茶 酚 胺 和 药 物(4 m gk g rai n 葡萄 糖 和 激 素 ) 均 导 致 高 血 糖 环 境 。在抢 救患 者 中通 常需要 监测 和应 用胰岛素控制血糖。但对严格控制血糖的 价值并无一致意见 。 6 7 重组活化蛋 白 C危重症 患者 应用 抗凝剂重组活化蛋 白 C ( r e c o mb i n a n t a c t i - v a t

10、 e d p r o t e i n C，A P C )有助提高患者存活 率 。A P C能够抗感 染 、防止微 血管 凝 血和逆转纤 溶受损 。但 A P C有导 致 出血 的风险。限在某些条件下如 A P A C H E评 分 2 4分，两个或两个以上的器官衰竭 和 出血风险不大 的患者应用。 6 8 其他治疗策略包括：应用低分子 量肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成； 预防应激性溃疡；早期肠内营养。有关血 糖控制和应用激素 尚无一致意见 。 6 9终止 妊娠感 染易 导致胎 儿 缺氧 ， 胎儿有存活力者建议行胎儿监测。对有指 征者及时终止妊娠，但尚未证实终止妊娠 町提高孕妇生理功能和预后。

11、 7 预后 妊娠期脓毒症患者预后优于非妊娠患 者 。妊娠期脓 毒症患者预后较好与 以下因 素有关 ：患者普遍 比较年轻 ；合并症一般 很少 ；患者妊娠特定感染通常较局限 ，易 去除病源。但应注意脓毒症发生率和病死 率可能被低估。在发展中国家，很多患者 甚至不能及时到达能够提供适当治疗的医 疗机构。与非妊娠患者相比，妊娠患者卡 氏肺孢 子虫 性肺 炎病 死率 高。妊娠 患 者 A R D S病死率为 2 5 一6 0 【 1 6 。处于产 科危重患者感染环境的胎儿预后在文献中 多无明确记载。肺炎与早产儿、低出生体 质量儿、小于胎龄儿和高新生儿死亡率有 关 ” ： 。 8 预 防 重症监护 病房

12、获得 性感 染 的预 防 策 略 ：感染控制常规 ；抗生素处方常规 ；输 血常规；避免使用肌肉松弛剂；辅助通气 戒断常规；中心静脉、动脉或其他静脉置 管 ( 或护理 )常 规 ；护理 患 者在半 卧 位 ( 4 5 。 )位置 ；早 期肠 内营 养；经 口气 管 插管 ( 而不是经鼻) 。争议：消化道选择 性去污。 参考文献 1 An g u s DC，L i n d e Zwi r b l e WT，L i d i c k e r J ， e t a 1 E p i d e mi o l o g y o f s e v e r e s e p s i s i n t h e U n i t

13、e d S t a t e s ： a n a l y s i s o f i n c i d e n c e， o u t c o me a n d a s s o c i a t e d c o s t s o f c a r e J C ri t C a r e Me d， 2 0 01 ， 2 9： 1 3 0 31 3 1 0 2 P a r u k F I n f e c t i o n i n o b s t e t ric c r i t i c a l c a re J B e s t P r a c t R e s C l i n O b s t e t G y n a e

14、 c o l ， 2 0 0 8 ，2 2 ( 5 ) ：8 6 58 8 3 3 Fi s c h e r o v a D Ur g e n t c a r e i n g y n a e c o l o g y： re s u s c i t a t i o n a n d ma n a g e me n t o f s e p s i s a n d a c u t e b l o o d l o s s J B e s t P r a c t R e s C l i n O b s t e t G y n a e c o l ，2 0 0 9，2 3 ( 5 )：6 7 9 6 9 0

15、 C h i n e s e G e n e r a l P r a c t i c e g 灞 豳i 2 o l v 埴 l 4 f c 1 3 c 4 Vi n c e n t儿 ，Re l l o J，Ma r s h a l l J 。e t a I _ I n t e r n a t io n al s t u d y o f t h e p r e v a l e n c e a n d o u t c o m e s o f i n f e c t io n i n i n t e n s i v e c a re u n i t s J 1 J A MA，2 0 o 9 ，3

16、0 2( 2 1 ) ：2 3 2 32 3 2 9 5 Ah ma d H， Me h t a N J，Ma n i k a l VM， e t a 1 P n e u moc y s t i s c a r i n i i p n e u mo n i a i n p reg n a n c y J C h e s t ，2 0 0 1 ，1 2 0：6 6 66 7 1 6 Ro n c o C，Ke l l u m J A，Be l l o mo R，e t a l _ P 0 一 te n t i a l i n t e r v e n t i o n s i n s e p s i

17、 s r e l a t e d a c u t e k i d n e y i n j u r y J C l i n J A m S o c N e p h r o l ， 2 0 0 8 ，3 ( 2 ) ：5 3 1 5 4 4 7 P a n t i n g K e mp A ， Ge l l e r S E， Ng u y e n T， e t a1 Ma t e r n a l d e a t h s i n a ll u r b a n ,p e r i n a t a l n e t w o r k ，1 9 9 21 9 9 8 J A m J O b s t e t G

18、y n e c o l ， 2 0 0 0。 1 8 3： 1 2 0 71 21 2 8 G o o d r u m L A P n e u mo n i a i n p reg n a n c y J Ob s t e t Gy n e c o l S u r v，2 0 01，5 7： 3 9 4 6 9 S e h r i e r RW ，W a n g W Me c h a n i s ms o f d i s e a s e： a c u t e r e n a l f a i l u r e a n d s e p s i s J N E n s l J Me d，2 0 0 4

19、， 3 5 1： 1 5 91 6 9 1 0 樊 尚荣 ，刘平 死胎的感染病 因 J 中 国全科医学， 2 0 0 7 ，1 0( 4 ) ： 2 6 6 2 6 8 1 1 樊 尚荣 ，刘小平 脑 瘫的感 染病因 J 中国 全 科 医学 ，2 0 0 7，1 0 ( 4) ：2 6 5 2 66 1 2 Ve n t e t u o l o CE， L e v y MM S e ps i s： a c l i n i c a l u p d a t e J C l i n J A m S o c N e p h r o l ，2 0 0 8， 3：5 715 7 7 1 3 D e l l

20、 i n g e r RP， C a d e t J M， Ma s u r H， e t a 1 S u rvi v i n g s e p s i s c a mp a i gn g u i d e l i n e s f o r ma n - a g e me n t o f sev e re s e p s i s a n d s e p t i c s h oc k J C fi t C a re Me d ，2 0 0 4，3 2 ：8 5 8 8 7 3 1 4 W i e d e n n a n n HP， W h e e l e r AP， Be rna r d GR e t

21、 a 1 C o mp a r i s o n o f t wo flu i d ma n a g e me n t s t r a t e g i e s i n a c u t e l u n g i n j u ry J N E n g l J Me d2 0 0 63 5 4： 2 5 6 42 5 7 5 、 1 5 Be r n a r d GR， Vi n c e n t J I ， 1 a t e r r e P F， e t a 1 E f fic a c y a n d s a f e ty o f r e c o mb i n a n t h u ma n a c t i

22、 v a t e d p r o t e i n C for s e v e r e s e p s i s J N E n g l J Me d ，2 0 0 1 ，3 4 4 ：6 9 9 7 0 9 1 6 P e r e i r a A， Kr i e g e r B P P u l mo n a r y c o mp l i c a - t i o n s o f p r e g n a n c y J C l i n C h e s t M e d， 2 0 0 4，2 5：2 9 931 0 1 7 J i n Y，Ca r r i e r e KC，Ma r r i e T J ， e t a 1 T h e e ffe c t s o f c o mmu n i t y a c q u i r e d p n e u mo n i a d u ri n g p r e g n a n c y e n d i n g i n a l i v e b i r t h J Am J Ob s t e t Gy n e c o l ， 2 0 03， 1 8： 8 0 0 8 0 6 ( 收稿 日期 ：2 0 1 0 0 8 2 5 ； 修 回1 3 期 ：2 0 1 l一 0 1 1 0 ) ( 本文编辑 ：赵跃翠)