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1、钩端螺旋体病 (leptospirosis),新医三附院感染科 窦 芊,患者，徐某，20岁，以“发热、咳嗽、乏力”在某医院就诊，给予“青霉素钠”输注后离院，午后突然高热、寒颤、神志不清急来院，经抢救无效死亡(无青霉素过敏史)。 后经确诊，患者死于钩端螺旋体病。 经法院判定：医院在诊疗过程中，由于医疗过错造成患者死亡，属医疗事故，医院赔偿患者全部损失。,病 例,需要反思的问题,什么是钩端螺旋体病？ 该医疗过程中出现了什么过错？ 患者最终死因是什么？,钩端螺旋体病,病原学,流行病学,发病机制,治疗,诊断及鉴别,临床表现,病理解剖,预防,简 史,1886年首先由德国医师Weil首次报道，次年开始采用
2、 “外耳氏病”。 1915年，日本学者井户等证实了其病原体为钩体。 目前遍及世界各地，我国多省市散发流行。 多种动物均可感染带菌,迄今已从160多种哺乳动物体内分离出病原体。,概 述,定义：简称钩体病，由致病性钩端螺旋体(Leptospira)引 起的急性动物源性传染病。 传染源：鼠及猪类。 临床特点：早期：钩体败血症； 中期：各器官损害和功能障碍； 晚期：各种变态反应后发症。 常见死因：肺弥漫性出血、肝肾功能衰竭、CNS损害。,病 原 学,密螺旋体属 梅毒、雅司、品他病 疏螺旋体属 回归热、莱姆病 钩端螺旋体属 钩端螺旋体病,螺旋体,钩体分为致病性和非致病性。 形态：纤细，由12-18个螺旋
3、，规则而紧密盘绕,因菌体的一端或二端弯曲成钩状而得名。 大小：长620m，直径0.10.2m。 染色：G-但不易着色,镀银染色呈黑色或暗褐色。,病 原 学,病 原 学,病 原 学,病 原 学,电镜下结构 菌体：圆柱形，由胞壁、胞浆膜、胞浆组成。 轴丝：又称鞭毛，为其运动器官，也支持结构。 外膜：薄而透明，具有抗原活性，产生保护性抗体。,病 原 学,病 原 学,生物学特性及抵抗力 为需氧菌,用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基，在pH7.2及28-30条件下1周以上可生长。 用幼豚鼠腹腔内接种，可提高分离阳性率。 抵抗力弱 对干燥、寒冷非常敏感,在干燥环境下几分钟即死亡； 对理化因素及一般消
4、毒剂亦均很敏感； 在pH7.0-7.5的水或湿土中可生存1-3个月。,病 原 学,抗原结构 复杂 全球发现及确定有24个血清群和200多个血清型； 全国已知19个群，74型，且新菌型和群在不断地发现中。 常见的流行群： 黄疸出血群(icterohaemorrhagiae) 波摩那群(Pomona) 犬群(canicola) 流感伤寒群、七日群(hebdomadis)、秋季群、澳洲群等。,流行病学,动物 野鼠类 黑线姬鼠 猪、犬 牛、羊、马等 人?,传染源,流行病学,主要是直接接触传播； 亦可通过消化道、呼吸道粘膜受染； 亦有母婴传播，可引起流产或死胎； 接触疫水是传播及流行本病的 重要环节。,
5、传播途径,流行病学,普遍易感 隐性感染率高,疫区人群中60%可检出特异性抗体,新入疫区的人易感性高，且病情重。 感染后及病后仅获同型免疫力，可二次感染 部分型间或者群间也有一定的交叉免疫,人群易感性,流行病学,流行地区： 遍及全世界,以热带及亚热带地区多见。 国内多以南、东南沿海及西南各省市自治区较严重。 发病季节： 多在雨季夏秋季(6-10月),8、9月为高峰 青壮年、农民、渔民、野外工作者及下水道工人等高发， 男高于女。,流行特征,流行病学,流行形式,稻田型 雨水型 洪水型 传染源 黑线姬鼠 猪或犬 猪 主要菌群 黄疸出血 波摩那 波摩那 传播因素 鼠尿污染 暴雨积水 洪水泛滥 流行季节
6、秋季 夏季 夏季 感染地区 稻田、水塘 地势低洼院落 洪水泛滥区 发病情况 集中 分散 集中 国内地区 南方 南、北方 南、北方 临床类型 流感伤寒 流感伤寒 流感伤寒 少数肺出血 少数脑膜脑炎型 黄疸出血,钩端螺旋体 皮肤或黏膜 （血流） 钩体进入内脏 （早期） （中期） （后期） 繁殖产生毒素 全身毛细血管的中毒性损 迟发型变态反应 器官损害期 后发期或恢复期 钩体败血症 肺出血 后发热 内脏损害 肝炎 反应性脑膜炎 间质性肾炎 眼部炎症 脑膜脑炎 闭塞性脑动脉炎 多数单纯败血症 病情的情重取决于：菌型和人体免疫状态,发病机制,病理解剖,基本病变： 全身毛细血管感染中毒性损伤。 突出特点：
7、 器官功能障碍的严重程度和组织形态变化轻微的不一致性。 轻症者： 无器官组织损伤或损伤较轻，具有较易逆转恢复的特点。 重症者：不同程度的损伤。,病理解剖,（一）肝脏 肝肿大,包膜下出血； 光镜下见肝细胞混浊肿胀、脂肪变性、坏死； 炎性细胞浸润，胆小管内胆汁淤滞。,Leptospiral hepatitis,病理解剖,（二）肺 弥漫性点状出血 光镜下：肺毛细血管广泛充血； 支气管腔和肺泡充满红细胞。 电镜下：毛细血管未见裂口， 但毛细血管内皮间隙增宽。 机制：非破裂性弥漫性肺毛细血管漏出性出血 由leptospira本身及其在短时间内释放大量toxin迅速引起肺毛细血管功能改变（结构变化），毛细
8、血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞溢入肺泡，同时因凝血异常，故出血广泛、迅速，可致口鼻涌血。,病理解剖,肺出血机制示意图：,病理解剖,病理解剖,（三）肾脏,基本病变：间质性肾炎,肾肿大,肾小管上皮细胞变性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润及出血点。,病理解剖,（四）脑膜及脑,血管损害及炎症侵润,败血症器易穿过血脑屏障进入CSF,病理解剖,（五）肌肉,肿胀、出血，横纹消失及炎性细胞浸润,以腓肠肌病变明显,病理解剖,（六）心脏,间质炎症和水肿,包膜下出血点,心肌坏死及肌纤维溶解,临床表现,潜伏期：2-28天。,7-14,典型临床表现：“三期五型”,流感伤寒型,肺出血
9、型,黄疸出血型,肾衰竭型,脑膜脑炎型,后发症期,器官损伤期,钩体败血症期,临床表现,早期（钩体败血症期）,起病3天内出现，一般经1-3天后90%恢复，无器官损伤表现，少数发展为其他类型,典型表现“三症状，三体征”,“发热酸痛一身乏,眼红腿痛淋巴肿”,临床表现,早期（钩体败血症期）,临床表现,中期（器官损伤期）,起病3-10天，临床变现复杂。,流感伤寒型,是钩体早期临床表现的继续，一般510天，无明显器官损伤，经治疗热退或自然缓解。,临床表现,中期（器官损伤期）,肺出血型 在早期基础上，于病程3-4天开始,肺出血轻型,症状：咳嗽、痰中带血； 体征：无明显体征或少量湿啰音； X 线：肺纹理增多，点
10、状或小片状阴影； 预后：及时适当治疗易痊愈。,临床表现,中期（器官损伤期）,肺出血型,肺弥漫性出血型,1.毒力强； 2.免疫力低； 3.病后未休息和治疗而人从事体力劳动； 4.赫氏反应； 5.病后情绪过度紧张。,可能的诱因,临床表现,中期（器官损伤期）,肺出血型,肺弥漫性出血型,症状：气促、心慌、烦躁，P、R加快，可有血痰或咯血； 体征：呼吸音粗，双肺可闻及散在而逐渐增多的湿啰音； X 线：散在点片状阴影或小片融合； 预后：及时治疗，尚易逆转。,先兆期,临床表现,中期（器官损伤期）,肺出血型,肺弥漫性出血型,症状：极度烦躁、气促、发绀，有窒息或恐惧感， 有不同程度的咯血； 体征：R、HR增快，
11、S1减弱或呈奔马律，双肺满布湿 啰音； X 线：双肺广泛点片状阴影或大片融合； 预后：救治难度很大。,出血期,临床表现,中期（器官损伤期）,肺出血型,肺弥漫性出血型,神志不清、恍惚或昏迷； 发绀、呼吸不规律； 大量咳血，窒息死亡。,垂危期,以上3期演变，短则数小时，长则24小时，有时难以截然划分； 偶有暴发起病者，可迅速出现肺弥漫性出血死亡。,临床表现,中期（器官损伤期）,肺弥漫性出血型,临床表现,中期（器官损伤期）,肺弥漫性出血型,胸闷气促心不安， 面色苍白唇发绀； 咯出鲜血不易凝， 湿性罗音满肺间； 胸片片状阴影多， 脉搏呼吸渐不见。,临床表现,中期（器官损伤期）,黄疸出血型,轻度 中度
12、重度 消化道症状 较明显 重 出血 无 重度 重度 DBIL 85umol/L 85-170umol/L 170umol/L 凝血功能 基本正常 异常 明显异常 尿蛋白 阴性 阳性 （ +）以上 管型 可见 较多 预后 良好 可逐渐恢复 较差 死亡率：肾衰 70%；肝功能衰竭 20%；严重出血10%,临床表现,中期（器官损伤期）,各型均有不同程度肾损害，黄疸出血型的肾衰最为突出,肾功能衰竭型,单纯肾衰型少见,临床表现,中期（器官损伤期）,CSF： 压力增高，蛋白增加，WBC500*106/L，以淋巴为主，糖正常或稍低，氯化物正常。 分离到钩体的阳性率较高。,脑膜脑炎型,症状体征： 脑膜炎头痛、
13、呕吐、烦躁、颈强、克氏征、布氏征阳性。 脑炎嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、昏迷、抽搐，重者 发生脑水肿、脑疝及呼吸衰竭。,预后：脑膜炎较好，脑膜脑炎较差。,临床表现,后期（恢复期或后发症期）,热退后1-5天，再度发热，38左右，1-3天自退，不需治疗。,后发热,少数患者退热后于恢复期可再次出现症状和体征。,多在热退后1周至1月左右发生。以虹膜睫状体炎、葡萄膜炎常见。也可出现虹膜表层炎，球后神经炎或玻璃体混浊。,眼后发症 波摩那群感染多见,反应性脑膜炎,少数患者在后发热时或稍后出现脑膜炎表现，钩体培养阴性 预后良好,临床表现,后期（恢复期或后发症期）,闭塞性脑动脉炎,病后半月到5月出现，表现为偏瘫
14、、失语、多次反复短暂肢体瘫痪。脑血管造影可证实脑基底部多发性动脉狭窄。,实验室检查,血常规：白细胞总数及中性粒轻度升高或正常，重者核左移 尿常规：可见蛋白、红白细胞及管型。 显凝试验（MAT） ELISA DNA探针杂交及PCR法检测钩体DNA 血培养：1周才能生长，阳性率20-70%。,诊 断,流行病学资料 临床表现 实验室检查,寒热头痛爬不起， 拒绝检查腓肠肌。 眼红出血淋巴肿， 流行多在夏秋季。,鉴别诊断,流感伤寒型：流感、伤寒、败血症鉴别。 肺出血型：大叶性肺炎、肺结核及支扩咳血鉴别。 黄疸出血型：急黄肝、流行性出血热、胆道感染、急性溶血。 肾功能衰竭型：流行性出血热、急性肾小管肾炎鉴
15、别。 脑膜脑炎型：病毒性、结核性脑膜炎。,预 后,本病各型的预后悬殊， 轻者多数可以治愈， 及时治疗者病死率低。,缺乏免疫力，病情较重，治疗不及时 葡萄膜炎与脑内动脉栓塞者，遗留长期眼部和神经系统后遗症。,治 疗,休息 饮食 补液 降温 护理,一般治疗,A：青霉素 首选 （1） 40万U q6-8h im. 7天or热退3天 （2) 小剂量、分次 首次5万U im. 4小时后给10万U，逐渐过渡到40万U。 （3）在应用青霉素的同时ivgtt氢可200mg。,病原治疗 关键和根本,治 疗,赫氏反应,（1）是一种治疗后加重的反应，在注射首剂青霉素或其他抗 生素0.5-4h后； （2）与抗生素使螺
16、旋体大量裂解，释放毒素有关； （3）表现为突然出现寒战、高热、头痛、全身痛、脉速、呼 吸快等比原有症状更重，或体温骤降、出现低血压、休克等。 （4）反应一般在30分钟至1小时消失。因少数病人可迅速出现 肺弥漫性出血，需高度重视。 （5）治疗：镇静、降温、激素。,治 疗,A：青霉素 首选 B：庆大霉素： 8万U q8h im. 疗程同PN C：四环素： 0.5mg Tid or q6h 病情缓解后，q8h 5-7天 D: 咪唑酸酯、甲唑醇 治疗本病取得满意的效果,病原治疗,治 疗,A：肺出血型治疗： (1)轻型：镇静、退热 （2）肺弥漫性出血型治疗 抗菌 镇静 解毒 强心 止血 慎用升压及高渗溶
17、液 B：黄疸出血型 C: 脑膜脑炎型 D: 肾功衰竭型,对症治疗,后发症的治疗 不需抗生素治疗 重者可用激素,管理传染源。 切断传播途径。 保护易感人群。,预 防,病例分析,某男，25岁，农民。因“发热、全身酸软疼痛4天，双小腿疼痛、行走不能2天”入院。近2周来有田间劳作史（收谷），入院前院外诊断“感冒”，曾用青霉素800万单位静滴。查体：T 40.5C ，结膜有明显网状充血，呼吸急促，唇紫绀，双肺有中等量湿罗音，肝肋下2cm，双下肢腓肠肌触痛明显。试分析其可能的疾病及发生发展，需要的辅助检查。 【思考提示】 田间劳作（经潜伏期）早期（流感伤寒型）肺出血型赫氏反应（青霉素诱发）,女性，30岁，重庆农民人，发热3天，T 39-40，伴乏力、全身酸痛及头痛，于8月20日入院。 既往:体健，一月前一直在稻田收割水稻。 PE：T 39.5，Bp 100/80mmHg，神清，急性热面容,双眼结膜充血，腹股沟可及3个黄豆大淋巴结，压痛阳性，心肺（-），腹（-）,双下肢腓肠肌触痛（+）。 化验：WBC 8109/L，中性70%，淋巴30%。 试分析其可能的疾病及发生发展，需要的辅助检查及治疗要点。,病例分析,复 习 题,钩体病的传染源； 钩体病各型的临床特点； 钩体病的病原治疗； 赫氏反应。,