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1、2019/9/27,Dr.HU Bijie,1,2019/9/27,Dr.HU Bijie,1,医院感染管理与防控 新理念、新技术、新进展,医院感染管理的传统做法？,广泛消毒 充满消毒剂味的场所 隔离 到处看到戴口罩帽子的工作人员 对所有传染病都进行隔离 空气、手和物体表面培养 每月大量常规监测环境微生物 医院感染病例报告 到病案室查阅上月的全部出院病例 统计漏报率,2019/9/27,Dr.HU Bijie,3,感控工作的核心 预防或减少医院感染的发生,2019/9/27,Dr.HU Bijie,4,2008年7月某医院会诊病例,临床情景 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困
2、难 留置中心静脉导管、导尿管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 结局 术后1月死亡 花费：10万元？,通过主动干预，降低医院感染危险因素和发病，是当前国际感控领域的热点和重点！,新理念：什么是医院感染防控工作？,2019/9/27,Dr.HU Bijie,6,美国医院拯救十万生命运动,始于2004年12月14日 目的是改善操作规程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡 发起创议的医院超过2000所 预防三种主要的医院感染 SSI VAP CA-BSI,2019/9/27,Dr.HU Bijie,7,预防医院感染，已成为
3、当今感控工作的主流！,第33届APIC 2006.6.1115, Tampa 改变潮流，转向感染预防 Turning the Tide to Infection Prevetion 第34届APIC 2007.6.2528, San Jose 蓄势勃发，革新感染预防 Get Plugged In to Innovation in Infection Prevention,美国APIC年会的主题,1.设置未来十年医院感染预防的议程 2.提出关于预防和控制感染的国际和国内的观点 3.审查和更新在以下几个方面的科学证据 医院感染和病原体：说明，病因和可预防性 耐药预防和优化抗生素管理 监测策略，创新
4、方法，技术和陷阱 预防和控制的方法学 医疗和实验室技术和医务人员职业卫生领域的进展 免疫抑制、高危和特殊的人群 环境传播的预防策略和生物危险因子挑战 分子生物学，空间，网络，基因和基因组的应用 4.探讨消除感染的现行办法、新的循证实践和挑战 5.在医院和其他卫生机构中，明确将科研、应用流行病学、群体行为、执行原则，转化为质量改进实践和行动的创新方法 6.在非急性病的医疗机构，评估和促进更有效的检验、监测和预防策略 7.阐述医疗和经济政策改变对创新的医院感染预防方法的影响，包括： 监管变化 报销制度的变化（包括选择性偿还和基于效果的策略） 地方、国家或国际医院感染率报告的变化 8.确定最佳的人力
5、资源、其培训和资源需求、能力建设要求，以支持成功的消除医院感染的项目 9.确定未来十年国际医院流行病学研究的议程,美国第5个十年医院感染国际会议(2010) 大会目标,2012.4.19 美国卫生部发布 The HAI Action Plan has 9 goals (by 2013),50 percent reduction in bloodstream infections 100 percent adherence to central line insertion practices 30 percent reduction in Clostridium difficile infec
6、tions 30 percent reduction in Clostridium difficile hospitalizations 25 percent reduction in urinary tract infections 50 percent reduction in MRSA invasive infections (in the general population) 25 percent reduction in MRSA bacteremia 25 percent reduction in surgical site infections 95 percent adher
7、ence to surgical SCIP* measures,2019/9/27,Dr.HU Bijie,9,2019/9/27,Dr.HU Bijie,10,有效预防医院感染 需要科学的方法(循证感控),ICU的主要医院感染是什么？,VAP CR-BSI CR-UTI 多重耐药菌感染： MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB， CRE（KPC，NDM-1）， CD，VRE 感染暴发,2019/9/27,Dr.HU Bijie,11,股静脉穿刺CVC增加感染的风险 （RCT研究）,Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control
8、 CVC) 393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39% Raad, et al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC导管定植OR：锁骨下VS 颈内为0.39(p=0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(p=0.002),使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照. 8个研究，4143根导管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,108家ICUs的干预措施 核查表 手卫生 最
9、大无菌屏障 CHG消毒剂 避免股静脉置管 尽快移除CVC,Mean BSI/1000 CVC d,(P0.002),2019/9/27,Dr.HU Bijie,15,2019/9/27,Dr.HU Bijie,15,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,2847例选择性清洁或清洁污染切口,2019/9/27,Dr.HU Bijie,16,2019/9/27,Dr.HU Bijie,16,手术区域备皮问题 关于手术部位备皮方法与切开感染率的关系,备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛 0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内 7.1% 术前即刻 3.1% 方法
10、/时间 术前即刻剪毛 1.8% 前1晚剪/剃毛 4.0%,2019/9/27,Dr.HU Bijie,17,温度控制,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理 (保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,2019/9/27,Dr.HU Bijie,18,Meta-analysis of RCT investigating the relationshi
11、p between ventilator-circuit-change frequency and the risk of VAP 呼吸机回路管道更换,systematic review and meta-analysis pneumonia in mechanically ventilated adults: Oral decontamination for prevention of 2007;334;889-; originally published online 26 Mar 2007; BMJ,19,2008年10月开始，上海市推行3项预防措施， 呼吸机相关肺炎VAP发病率减少50
12、 （从25.2降至12.5/1000VD）,重症病人床头抬高 加强口腔卫生 手卫生,2019/9/27,Dr.HU Bijie,20,医院感染监测 应强调过程监测和目标监测,2019/9/27,Dr.HU Bijie,21,“要有所为和有所不为！” 感染监测：不要做垃圾数据的奴隶！,2019/9/27,Dr.HU Bijie,22,普通病区常规空气培养监测结果 是典型的垃圾数据！,普通病区空气中的绝大多数细菌与医院感染无明显关系 病区空气细菌的卫生标准无科学依据（尘埃粒子浓度意义更大） 采样时普通沉降法，临床操作经常不规范 使用的培养平皿质量不佳，培养时间不一致 培养结果超标的处置方法，不科学
13、、不规范 这些数据通常没有价值,23,23,医院感染现患率监测,医院感染部位构成,2019/9/27,Dr.HU Bijie,24,一些目标性监测的理念改变： 由关注“结果”的监测转向关注“过程”的监测 体现关口前移、真正落实感染预防的重要方法,手指皮肤带菌数量 手术部位感染的发病率 医院内肺炎发病率 医院感染发病率,手卫生依从性 预防手术部位感染的措施执行情况 半卧位执行情况 预防医院感染有效干预措施实施情况,欲得好结果，先谋好过程,【讨论】我国三级医院最少感控监测项目,二、重要预防方法依从性监测 1. 手卫生依从性 2. 制订中国预防VAP、CRBSI、CRUTI和SSI的bundle，定
14、期抽查监测这些bundle的依从性,2019/9/27,Dr.HU Bijie,25,（上海）不同时机不同人群的手卫生依从率,2019/9/27,Dr.HU Bijie,27,清洁消毒、无菌操作、隔离防护 基础感控需要科学监测和实施,2019/9/27,Dr.HU Bijie,28,多重耐药菌的防控 感染控制的重要工作内容,2019/9/27,Dr.HU Bijie,29,现代医院感染最重要的问题是MDRO,多重耐药菌感染，导致： 病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题 多重耐药菌感染的预防，有赖于： 感染控制 抗菌药物控制,耐药菌的难题，远不止NDM-1！,MRSA PDR-不动杆
15、菌 铜绿假单胞菌 艰难梭菌 VRE ESBL，KPC，NDM-1 多重耐药结核分枝杆菌,日本某医院46人感染超级细菌“多重耐药鲍曼不动杆菌”，9人死亡,2010年09月06日据日本媒体近日披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。 9月2日，日本帝京大学医学部附属医院向有关部门报告了感染情况，此时距离第一名感染者死亡已过去10个多月。去年8月，该院出现第一例感染者，截至今年9月1日，感染人数升至46人，其中已有27人死亡，在死者中，有9人的死因确定与感染有关。目前还有9名感染者在特殊病
16、房接受治疗。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。 日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。,2019/9/27,Dr.HU Bijie,31,2005-2010年上海XX医院 鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率变化,2010年巴西发现新超级细菌 已导致15人死，135人感染,巴西官方20日宣布，在全国16所公私立医疗院所都已经发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC” 这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研对策，预防事态扩大。 巴西卫生部指出，抗药性细菌KPC也就是“碳青霉烯酶肺炎克雷伯
17、氏菌”，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，都对它起不了作用，过去几个星期以来感染人数激增。 巴西卫生部说，刚动过手术或免疫力低的病人都是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。 民众滥服药物是细菌扩散的主因，巴西当局将从今年12月起，严格规范抗生素的使用，避免抗药性更强的菌种出现 巴西政府呼吁民众，只要出入医疗场所，一定要记得消毒、洗手，做好最基本的个人卫生防护，以免细菌持续扩散,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%） 碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌高达8.8%,2019/9/27,Dr.HU Bijie,35,新起点：五百万生命运动 增 加：预防耐药菌传播和加
18、强手卫生,Institute of Healthcare Improvement (IHI) and several organizations Seven changes that save lives Prevent catheter related BSI Prevent SSI Prevent VAP Prevent adverse drug events Deploy rapid response teams Deliver reliable, evidence based care for acute MI Hand hygiene As of 3,000 hospitals ha
19、ve joined the campaign 5,000,000 lives campaign Prevent transmission of MRSA, VRE and C. difficile (http:/www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign/),2012年3月WHO发布 应对持续增长的耐药威胁-行动方案,2019/9/27,Dr.HU Bijie,36,最新MDRO Bundle,Hand Hygiene 手卫生 Contact precautions 接触隔离 Minimize shared equipment 减少设备共用 Environmental
20、cleaning 环境清洁 HAI Preventive Bundles 医院感染的组合预防 Catheter-associated BSI 导管相关血流感染 Ventilator-associated pneumonia 呼吸机相关肺炎 Catheter-associated UTI 导尿管相关尿路感染 Active surveillance cultures 主动监测培养 Chlorhexidine baths 洗必泰洗浴 Antimicrobial stewardship 抗菌药物管理,隔离：尽量将患者安置于单间 个人防护用品：手套、围裙或隔离衣、面罩 手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒
21、液 物品专用：如血压计、听诊器。不能专用者，则清洁、消毒后才能用于其他病人 医院环境消毒：手接触的物表 多重耐药菌主动筛查与去污染 ,接触隔离,2019/9/27,Dr.HU Bijie,39,哪些病原体感染需要隔离？,耐药菌 MRSA，不动杆菌 艰难梭菌，VRE ESBL？铜绿假单胞菌？ 传染病 TB，SARS，诺如病毒 HIV？HBV？,耐药菌危害严重，我国必须制订政策，进行严格隔离！,耐药菌隔离的警告标识,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,感染控制，不仅仅是手卫生!,手
22、卫生,多数MDRO在无生命的物体表面可存活3天-7月 Pathogen Survival in the Environment,Adapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.,我国不少医院对医疗器械的物表清洁消毒不重视，细菌污染更严重！,2019/9/27,Dr.HU Bijie,43,Donskey C.
23、 Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:10741076,有42%医院的隐私窗帘被万古霉素耐药肠球菌污染 有22%被耐甲氧西林金黄色葡萄污染 有4%被艰难梭菌污染 手印培养说明这些病原体很容易从物体表面附着于手上,临床证据-医用帘 Clinical Evidence Curtains,ICU中，容易被污染的物表,温度计 输液泵和支架 氧气流量表 呼吸机控制面板/旋钮 生命监测仪面板/旋钮 血压计袖带 听诊器 电脑键盘、鼠标 电话,呼叫按钮 床头桌 床上托盘 电视遥控器 床上用台灯 床边便桶 床架和控制器,手频繁接触的物体表面， 是高度危险的！,多数病房使用
24、的以下产品可升级为抑菌铜产品,*上述产品均为医务人员通过临床测试总结的具有高风险与高生物负载的产品,A compilation of information and data for International Copper Association Inc.,洗必泰对于鲍曼不动杆菌的控制,显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,Antibiotic Stewardship,ID Division Infectious Diseases Specialist Department of Pharmacy Clinical Ph
25、armacist Health administration Antibiotic Utilization Review Subcommittee Electronic antibiotic stewardship computerized antimicrobial approval system in a hospital setting Education and interaction Infection control professional,抗菌药物管理,2012年要求的微生物标本送检率,治疗性使用限制类抗菌药物前，微生物标本送检率不低于50% 治疗性使用特殊类抗菌药物前，微生物
26、标本送检率不低于80%,2019/9/27,Dr.HU Bijie,48,2019/9/27,Dr.HU Bijie,49,同样规模医院的血培养数,复旦大学中山医院 4070瓶/天 香港玛丽医院 200300瓶/天 台湾大学医院 200300瓶/天 John Hopinks Hospital 300400瓶/天,加强微生物科建设，提高病原学诊断水平,细菌鉴定：可以短至几分钟！,The matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDITOF MS，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱
27、仪 ) technology a colony-picking technology incorporating MALDI-TOF MS to achieve more accurate and rapid identification.,2019/9/27,Dr.HU Bijie,51,对感染暴发保持警惕与正确处置 感染管理中不可忽视,保持警惕性 是医院感染暴发的早期发现前提,医院感染病例监测系统 前瞻性：ICU，重点部门，全院病区 回顾性 临床微生物实验室技术员报告 病区医生、护士报告 环境微生物监测？,如何提高监测系统的敏感性？,2019/9/27,Dr.HU Bijie,53,医务人
28、员不保，如何保病人？ 感染职业风险控制亟待重视,SARS给中国的惨痛教训：医务人员职业防护不容忽视！,中国内地感染SARS累计5327例，医务人员达1000 名左右，占20%； 因SARS死亡349人，有统计报告其中13 是战斗在第一线的医务人员；,廣東省中醫院二沙分院急診科護士長 葉欣,2011年3-8月新疆兵团农一师医院 4名ICU护士感染肺结核病,年仅24岁的徐婷婷今年3月出现胸闷、胸痛呼吸困难等症状，于8月7日确诊为继发性肺结核左肺上叶痰涂未检侵润型初治。与徐婷婷一起工作的其他三位护士付颖莎、李晓红、常丽也于今年相继感染结核病。她们4人毕业于新疆石河子大学医学系，入院时体检一切正常，都
29、分在同一科室工作。 从今年3月至8月，因有人被感染，所在科室的部分同事陆续开始做PPT检查。结果显示有10多名护士诊断结果为“阳性或强阳性” 院党工委书记黄学敏接受采访时说，ICU的通风确实不太理想，加上医院接触的人员比较复杂，难于避免发生一些感染,2019/9/27,Dr.HU Bijie,55,2011年10月25日16:47 来源：中国新闻网,空气传播：主要感染控制方法,负压病房 通风 N95口罩,飞沫传播：主要感染控制方法,呼吸卫生/咳嗽礼仪 外科口罩 社交距离,我国医务人员面临的职业风险,HIV感染/AIDS：约70万，每年新感染5万，91%感染未被诊断 HBV感染：6亿人感染过，约
30、l.2亿携带病毒 结核病：4亿人感染过，开放性结核200万人,中国医务人员 特别需要防范的一大类感染性疾病 血源性感染！,上海市医务人员锐器伤基线调查,69所医院参与 调查医务人员48351名，69所医院合计医务人员61501名，调查率高达78.6% 2243名人员发生锐器伤，合计3083次，人均每月发生锐器伤0.06次（每百床年114.4例，远高于美国的2007年30例） 上报率仅为6%。,59,2019/9/27,Dr.HU Bijie,60,医院感染的预防与控制 需要顶层设计和系统改革,【情景】,ICU病人良好的口腔卫生是要求每2-6h一次，用洗必泰刷或冲洗，可显著减少肺炎发病，每天成本
31、约100元，但允许收费4元。 不合理体制下医院不愿开展新法。每天仅做2次口腔卫生，用廉价但效果差的生理盐水。 表面上控制医疗费，实际上病人将承受巨大风险和更高花费。 此类肺炎病死率20%以上，诊治费5万元以上。,2019/9/27,Dr.HU Bijie,61,术中保温是预防SSI的有效方法,创伤大，手术时间较长的手术，良好的术中保温，可以显著减少手术部位感染； 一次性使用的保温充气垫，约200元； 如果保温床预防SSI的NNT=10，是否使用？如果NNT=100，是否使用？,2019/9/27,Dr.HU Bijie,62,2019/9/27,Dr.HU Bijie,62,CLA-BSI:
32、1.4/1000导管日VS 0.4/1000导管日 3天更换与7天更换没有区别 使用覆盖全身的无菌屏障 皮肤消毒剂使用4% PI soln,Timsit, et al. JAMA, 2009,在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI,2019/9/27,Dr.HU Bijie,64,不能收费但投入不断增加的项目,手卫生 水龙头和洗手池改造和增加数量 酒精擦手液，皂液（包括抗菌），擦手纸 个人防护用品 口罩（包括N95），帽子，隔离衣，鞋套，护目镜，防护围裙 医疗废物 锐器盒，垃圾袋，环卫收费 消毒 消毒器械（低温），消毒液更新换代，消毒监测要求增加 隔离病室 多重耐药菌
33、隔离，空气层流 人力成本 口腔护理，半卧位，各种登记,理顺价格体系，是医改的组成部分！,2019/9/27,Dr.HU Bijie,65,Q：如何让病人，能够早日享受到感染预防的科研成果？ A：鼓励医院实施有效的感染预防方法，并支持收取医院感染预防费用！,2019/9/27,Dr.HU Bijie,66,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用 Object left in surgery,手术留下异物 Air
34、 embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injur
35、ies fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2019/9/27,Dr.HU Bijie,67,新的付费原则，可以救命和省钱,The purpose of the new rule is to encourage the application of evidencebased clinical guidelines a
36、nd to tie pay to performance, efforts shown to save lives and money新规则的目的是鼓励采纳循证指南，使医疗行为与付费挂钩，继而省钱和救命 Under the old rule, hospitals actually received higher payment for poorer patient outcomes在旧规则中，实际上是病人结局越差医院收费越多,Modern Healthcare Magazine, March 2008.,2019/9/27,Dr.HU Bijie,68,消毒：消毒剂，消毒灭菌技术（高压，低温）
37、，监测（程序，生物，化学） 无菌与隔离：无菌操作，隔离技术，传染病隔离与保护性隔离 防护用具：手套，口罩，帽子，鞋套（？）隔离衣，面罩，护目镜，围裙 手卫生：洗手，外科手消毒与卫生手消毒，酒精擦手液，抗菌皂液 抗菌药物：分级管理，围术期预防，二重感染，多重耐药菌，真菌 环境微生物监测与控制：空气，物表，水，手，医疗器械 医院感染监测：流行病学调查，综合性与目标性，暴发流行，同源性分析 空气管理：空气消毒与净化，层流，中央空调系统 水源性感染：供水系统，医疗用水，冷凝水 废物：医疗废物，锐器盒，环境保护 职业与生物安全：生物安全，职业安全，疫苗 一次性医疗物品：管理，毁形问题，复用，完整/密封性
38、检测 输液、输血安全：血制品管理 植入物与留置导管感染：导管感染，细菌生物膜 标准预防技术：食源性、气源性、血源性感染 预防方法：循证医学，行为干预，指南，标准，规范，SOP，临床路径 重点部门与环节：发热/肠道/肝炎门诊；内镜/口腔器械消毒；ICU 知识培训：医生，护士，技术员，后勤，保洁员，新职工，病患与家属 专业与队伍建设：科室，管理委员会，学会，质控中心,医院感染防控工作，越来越广泛，怎么办？,2019/9/27,Dr.HU Bijie,69,国际上医院感染管理团队的变迁,中国感染管理需要顶层设计,改变医院感染诊疗的支付模式，对于部分可以预防的医院感染，由医院承担相关的部分医疗费用；
39、鼓励医院实施有效的感染预防方法，并支持收取医院感染预防费用； 重视感染控制的学科建设体系和专业化管理，包括本科教学、学科归属、职称晋升。 规范感控人员岗位培训，实施培训师的认证制度，建设一批规范化培训基地，延长岗前培训时间； 提高感控人员的待遇，稳定感控队伍； 鼓励在耐药菌和抗菌药物有丰富知识和经验，经过感控知识培训的临床医生，任感染管理科主任或副主任； 在卫生行政管理部门的医政司成立医院感染管理处； 设立专项基金，加大对感控科研的支持力度； 在更高层面上推进医务人员感染职业暴露的防护工作； 建立感控文化建设，包括病人和大众媒体参与感控,2019/9/27,Dr.HU Bijie,70,形式化感控与感控虚火,2007年第13期,2011年第19期,2019/9/27,Dr.HU Bijie,71,2019/9/27,Dr.HU Bijie,72,欢迎浏览 上海国际医院感染控制网上论坛 （我国最大的医院感染控制交流平台）,Thank you!,