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1、癌痛规范化治疗示范病房自评标准 1 “癌痛规范化治疗示范病房”自评标准 创建示范病房科室基本标准 具体考察标准(100分） 考察项目（加分20分） 2 创建示范病房科室基本标准 肿瘤科 三级肿瘤专科 医院和三级综 合医院 二级肿瘤专科 医院和二级综 合医院 疼痛科 三级医院 二级医院 3 创建示范病房科室基本标准 -肿 瘤 科 三级肿 瘤专科 医院和 三级综 合医院 1.开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 查阅文件 资料、实 地考察 2.床位数30张 3.年收治中晚期肿瘤患者800例次以上 4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240 例或1500例次以上 5.达到重点专科技术水平，每年培养5名以
2、上 具有癌痛治疗诊疗能力的医师，6名以上具有 癌痛护理能力的护士 适用范围 标 准 评价方法 是 否 4 创建示范病房科室基本标准 -肿 瘤 科 二级肿 瘤专科 医院和 二级综 合医院 1.开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上 查阅 文件资 料、实地 考察 2.床位数20张 3.年收治中晚期肿瘤患者400例次以上 4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治 150例或900例次以上 5.技术水平在同级别医院中处于领先地位， 具有培训同级医疗机构人员的经验和能力 适用范围 标 准 评价方法 是 否 5 创建示范病房科室基本标准 -疼 痛 科 三级 医院 1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 查阅文件 资料、
3、实 地考察 2.每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上 ，或每年收治癌痛患者50例以上 3.具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名 以上癌痛治疗护士的能力 二级 医院 1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 查阅文件 资料、实 地考察 2.每年开展癌痛治疗80例或500例次以上 3.具有培训同级医疗机构医护人员的经验和 能力 适用范围 标 准 评价方法 是 否 6 内容 创建示范病房科室基本标准 具体考察标准(100分） 考察项目（加分20分） 7 具体考察标准 （100分） 1. 医院示范病房组织落实情况(10分) (1) 组织机构 (2分) (2) 制度建立 (3分) (3) 管理评估 (
4、2分) (4) 人员参与 (3分) 2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分) (1) 组织管理 (10分) (2) 疼痛评估 (16分) (3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分) 3. 药剂管理(15分) (1) 人员参与 (4分) (2) 药品配备(3分) (3) 处方管理(8分) 4. 麻醉科 (2分) 8 医院示范病房组织落实情况(10分) - 1. 组织机构（2分） 1.院领导是否指定专人负责创建活动,成立由创建 科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责 人、专家组成的创建活动项目小组 查阅文 件记 录、座 谈会 1分 (完全符合1分 不符合0分) 1
5、分 (同上) 2.建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情 况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录 标 准 评价方法 分 值 9 医院示范病房组织落实情况(10分) - 2. 制度建立（3分） 1.项目小组制订本院具体创建科室、 实施方案，制定创建示范病房工作 管理制度 查阅文件 记录、座 谈会 2分 (完全符合2分 不符合0分) 2.示范病房创建活动相关制度纳入医 院医疗质量管理体系 1分(同上) 标 准 评价方法 分 值 10 医院示范病房组织落实情况(10分) - 3. 管理评估（2分） 1.医院有示范病房创建活动的计划，定期检 查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医 疗安全保障、患者治
6、疗后生存质量、随访 情况和病例质量等并记录 查阅资料 工作记录 1分 (完全符合1 分 不符合0分) 2.积极配合各级评审工作1分(同上) 标 准 评价方法 分 值 11 医院示范病房组织落实情况(10分) - 4. 人员参与（3分） 1.项目小组人员学习过相关创建活 动文件，熟悉示范病房创建活动方 案及相关要求 查阅文件记 录、问卷调 查、座谈会 1分 (完全符合1 分 不符合0分) 2.相关创建科室医务人员接受过相 关创建活动文件的学习培训，熟悉 示范病房创建活动方案及相关要求 2分(完全符 合2分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 12 科室示范病房组织落实情况（73分） - 1.
7、 组织管理（10分） 1.以科室主任为组长，成立创建小组，设置2名 医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作 问卷调查、实 地考察 2分 (完全符合2分 完全不符合0分 ) 2.疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼 痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治 疗工作 现场抽查医生 2名 3分 (完全符合3分 部分符合1-2分 不符合0分) 3.疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流 程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗 ，并做好癌痛患者的宣教工作 现场抽查护士 2名 2分 (完全符合2分 部分符合1分 未执行1分) 标 准 评价方法 分 值 13 科室示范病房组织落实情况（73分） -
8、 1. 组织管理（10分） 4.建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗 相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治 疗培训 查阅文件记录 2分 (完全符合2，部 分部分符0分) 5.印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛 治疗相关医护人员人手一册 实地考察 1分 (完全符合1分不 符合0分) 标 准 评价方法 分 值 14 科室示范病房组织落实情况（73分） - 2. 疼痛评估（16分） 1.建立癌痛动态评估机制，患者入院 后，医护人员在8小时内完成对患者 的全面疼痛评估，并有记录 抽查2011年3月 以后终末病历 10份 4分 (10份合格4分 9份合格3分 7份合格1分 6份以下0分) 2.
9、动态评估疼痛，记录用药种类及剂 量滴定，并记录疼痛程度及病情变 化。对癌痛患者动态评估率90% 抽查2011年3 月以后终末病历 10份 6分 (10份合格6分 9份合格5分 8份合格4分 7份合格3分 6份合格2分 5份合格1分 5份以下0分) 标 准 评价方法 分 值 15 科室示范病房组织落实情况（73分） - 2. 疼痛评估（13分） 3.病程记录体现对疼痛的评估和 处理，有疼痛护理单 抽查运行病 历5份 3分 (抽查病历完全符 合 3分 4份符合2分 3份符合1分 3份为0分) 4.病床旁有疼痛评分表 实地考察 1分 (完全1分 不符合0分) 5.病房出院疼痛患者随访记录 随访记录
10、完整记录2分 ( 部分记录1分 无记录为0分) 标 准 评价方法 分 值 16 科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分） 1.落实患者知情同意制度，向患者及家属告 知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等 现场抽查3个 病人 3分 (均告知3分 无0分) 2.根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗 口服给药作为主要给药途径 抽查运行病历 5份 5分 (5份合格5分 4份合格4分 3份合格3分 3份以下合格0 分) 3.根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药， 及时有效镇痛,治疗有效率75% 随机抽查运行 或2011年3月 终末病历10份 6分 （75%为5分 75%为
11、0分） 4.根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药 查住院医嘱、 门诊处方各10 张 6分 (每份不合格医 嘱或处方扣1分 ，最多扣至0分) 标 准 评价方法 分 值 17 科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分） 5.根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节 ，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗 炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理 查医嘱或 病程记录5 份 5分 (5份合格5分 4份合格为4分 3份合格3分 3份以下合格0分) 6.建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照 规范癌痛患者规范化诊疗率80% 随机抽查 终末病历 10份 5分 (8份以上合格5分 7份
12、合格4分 6份合格3分 6份以下合格0分） 7.建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂 科等有关科室进行会诊，并有会诊记录 随机抽查 2011年3 月后的会 诊记录5份 3分 (符合3分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 18 科室示范病房组织落实情况（73分） - 3. 疼痛规范化治疗（43分） 8.建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范 化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并 记录。出院癌痛患者随访率70%（出院后 一周内的电话随访率） 抽查随访记 录本，与患 者确认 5分 （其中有否制度为2分 随访率70%为3分 否则为0分） 9.对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率 95% 抽查门诊病
13、 历5份 5分 (5份合格5分 4份合格为4分 3份合格3分 3份以下合格0分) 标 准 评价方法 分 值 19 科室示范病房组织落实情况（73分） - 4. 患者教育 （4分） 1.建立癌痛患者宣教制度，每季度 至少开展一次宣教讲座、科普培训 座谈会 查看记录 2分 (完整2分 不完整1分 无0分) 2.病区设有创建活动公示（项目介 绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏 实地考察2分(同上) 标 准 评价方法 分 值 20 药剂管理（15分） - 1. 人员参与（4分） 1.指定临床药师参与创建活动项目 小组,负责癌痛药物用药指导 查阅文件资 料、用药报告2分 (完全符合2分 不符合0分) 2.定期
14、对癌痛治疗药物使用情况进 行动态分析,为临床合理用药提供指 导 2分 (完全符合2分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 21 药剂管理（15分） - 2. 药品配备（3分） 1.医院按照WHO止痛原则,提供至 少3个品种以上的阿片类止痛药物 ，规格、剂型配套齐全 查阅文件 资料记录 2分 (完全符合3分 不符合0分) 2.提供纳洛酮等阿片类药物中毒解 救药物 1分 (完全符合1分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 22 药剂管理（15分） - 3. 处方管理（8分） 1.门（急）诊癌痛患者开具麻 醉药品、第一类精神药品符合 处方管理办法有关规定 查阅2011年3月 后门（急）诊处
15、方20份 6分 （每张不合格 处方扣1分， 最多扣除6分 ） 2.能够结合患者的病情，给予 适合剂量的止痛药物 查阅处方、座谈 2分 (符合2分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 23 处方管理办法 中华人民共和国卫生部令第53号，2007年5月1 日起施行： 该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂 ，每张处方可开处15日常用量 注射剂控缓释制剂其他剂型 一般患者1次常用量7日常用量3日常用量 癌痛和中重度 慢痛患者 3日常用量15日常用量7日常用量 哌醋甲酯治疗儿童多动症： 15日常用量 盐酸二氢 埃托啡 一次用量 盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗
16、机构内使用 住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量 麻、一精药品处方用量 第二十四条 为门（急）诊癌症疼痛患者和中、 重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品控缓释制剂， 每张处方不得超过15日常用量 (对大剂量使用麻醉性镇痛药的癌痛病人,大规格 的剂型方便管理,也方便病人服药) 麻、一精药品处方用量 麻 醉 科 （2分） 1开展麻醉工作5年以上，有专业麻 醉、监护与急救设备 2.三级医院每年独立开展全身麻醉800 例以上、神经阻滞麻醉1500例以上 3.二级医院每年独立开展全省麻醉300 例以上、神经阻滞麻醉800例以上 查阅资料记录 2分 (符合2分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 27 “
17、癌痛规范化治疗示范病房”评审标准 内 容 创建示范病房科室基本标准 具体考察标准(100分） 考察项目（加分20分） 28 考察项目(加分项,共20分) - 1. 疼痛评估（4分） 1.体温单中，是否有疼痛评 估记录 查阅病例 3分 (符合3分 不符合0分) 2.对门诊癌痛患者进行随访、癌 痛评估并记录 检查门诊病 人登记表 1分 (完全符合1分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 29 考察项目(加分项,共20分) - 2. 疼痛科（6分） 1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上 ，三级医院拥有床位10张以上，二 级医院拥有床位5张以上 实地考察， 提供1份以 上介入治疗 病历 3分 （三级
18、医院床位数 10张为3分 不符合为0分 二级医院床位数 5张为3分 不符合为0分） 2.对顽固性癌痛具有介入治疗能力 3分 (符合3分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 30 考察项目(加分项,共20分) - 3. 科研教育（10分） 1.三级医院每年培训医护和药学人 员300人次，二级医院培训100 人次 相关记录 （签到册，照片 ） 5分 (符合5分 不符合0分) 2.三级医院每年发表国家级论文5篇 以上，二级医院每年发表省级论文 2篇以上 查看资料 5分 (符合5分 不符合0分) 标 准 评价方法 分 值 31 谢 谢！ 癌痛评估全面评估 癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛及相关病情进
19、行全面 评估。包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况（加重或减 轻的因素），止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理 精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史(如精神 病史，药物滥用史)等 全面评估通常使用简明疼痛评估量表(BPI)， 评估疼痛及其对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日 常生活、行走能力、与他人交往等生活质量的影响。应 当重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑，并根 据患者病情和意愿，制定患者功能和生活质量最优化目 标，进行个体化的疼痛治疗 (BPI) 返 回 癌痛评估动态评估 癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者 的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质 变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻 及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重 要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及 剂量滴定、疼痛程度及病情变化 居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的 基础 返 回