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1、心 律 失 常,Arrhythmia,心脏传导系统,窦房结 结间束 房室交界区（房室结，希氏束） 左右束支及其分支 浦肯野纤维网,心律失常的分类,冲动起源异常 冲动传导异常,冲动起源异常,窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房阻滞,异位心律 被动性异位心律 逸搏和逸搏心律（房性、交界性、室性） 主动性异位心律 早搏（房性、交界性、室性） 阵发性心动过速（室上性、室性） 房扑、房颤 室扑、室颤,冲动传导异常,生理性 干扰及房室分离 病理性 窦房传导阻滞 心房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞（左、右束支及左束支 分支传导阻滞） 房室间传导途径异常 预激综合征,
2、心律失常发生机制,冲动形成异常 自律性异常 触发活动 冲动传导异常 折返,心律失常的诊断,病史 体格检查 心电图检查 动态心电图检查 运动试验 食道心电图检查 临床电生理检查 窦房结功能测定 房室和室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥,窦 性 心 律 失 常,窦性心动过速,心率大于60次/分 常见于正常人，多为继发性 心电图：窦性P波，P-R间期0.12s，可有窦不齐 心率100次，一般无症状，可有心悸 需与室上速、房扑相鉴别 治疗原发病,窦性心动过缓,心率低于60次/分 常见于正常人 心电图：窦性P波，P-R间期0.12s，可有窦不齐 心率50次，一般无症状，40次，可有头晕、心绞痛等症状
3、可用阿托品等治疗,窦性心动过缓,窦性停搏,又称窦性静止 窦房结功能低下，不能产生冲动 心电图出现长间歇，期间无P-QRS-T波群 长P-P与窦性P-P之间无倍数关系 可出现晕厥、抽搐、A-S综合征 治疗：阿托品、异丙肾、起搏器,窦房阻滞,窦房结产生冲动，不能传导至心房 心电图上只能发现II窦房阻滞 窦性P波周期性脱落，心电图上出现长间歇，与窦性P-P成倍数关系,病窦综合征,病 因,窦房结冲动形成异常 解剖病变 迷走神经张力增强 药物作用 窦房结冲动传导异常,临床表现,以脑、心、肾供血不足，特别是脑供血不足为主要表现 头晕、乏力、失眠、记忆下降，甚至有晕厥、A-S综合征发作,心电图检查,持续性窦
4、性心动过缓 窦房阻滞和窦性停搏 心动过缓心动过速综合征 窦性停搏时无次级起搏点夺获心室 异位房性或交界性心律 房颤、房扑、房速时，心室反应缓慢 房性快速性心律失常终止时，窦房结恢复时间延长,评价窦房结功能的临床试验,房性心律失常,房性早搏,良性，一般无症状，偶有心悸、胸闷 器质性：见于心房增大、心房病变、心力衰竭 心房异位兴奋灶,房早心电图特征,提早出现P波，与窦性不同 PR间期0.12s 代偿间歇不完全 房早QRS正常 房早未下传 房早伴差异性传导,房早的治疗,无症状，不需治疗 去除诱因 镇静剂、阻滞剂 心律平等,房性心动过速,自律性房性心动过速 伴有房室阻滞的阵 发性房性心动过速 折返性房
5、性心动过速 紊乱性房性心动过速,自律性房性心动过速,心电图表现 房率：150200次/分 P波形态与窦性不同，II，III，AVF直立 常见III型或IIII型AVB，可见2:1传导 P波之间等电线存在 刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞 发作开始心率逐渐加速,自律性房性心动过速治疗,洋地黄引起 1、停药 2、补钾 3、高钾者可用阻滞剂等 非洋地黄引起 1、病因治疗 2、洋地黄、 阻滞剂、CCB 3、IA、IC、III类药物 4、射频消融,折返性房性心动过速,少见 P波与窦性不同，P-R延长 治疗同室上速,紊乱性房性心动过速,多源性房性心动过速 三种以上P波，形态各异，P-R不同 房率：
6、100-130次/分 P波能下传，少数阻滞，室率不规则 易发展为房颤,房 扑,心室率常在150次/分，规则 伴有2：1或3：1传导时，心率慢而规则 颈动脉窦按摩后心率可减少 一半,心电图检查,心房呈规则的锯齿样波（F波） 室率常为房率的一半 QRS波与窦性一致，有时伴差异,房扑3:1传导,房扑2:1传导,房扑的治疗,最有效的是直流电复律 药物治疗 减慢室率：阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄 奎尼丁、胺碘酮药物复律,心房颤动,最常见于二尖瓣疾病、冠心病、甲亢等 阵发性房颤可见于正常人 机制：未明，可能与心房内多发性折返有关,房颤临床表现,室率过快可引起低血压或心绞痛 房颤终止后如出现长间歇，可致晕厥 体
7、循环栓塞（多见于风心） 心排量下降 心悸、焦虑 体征：1、第一心音强弱不等；2、心律绝对不规则；3、脉搏短绌,心电图检查,P波消失，代之以大小不等的心房波（f波） R-R间期绝对不规则 若心室率缓慢而规则时，可能伴有完全性房室传导阻滞（洋地黄中毒）,快速房颤,房颤的治疗,控制心室率：洋地黄、钙离子拮抗剂、阻滞剂 药物复律：奎尼丁、胺碘酮等 电复律 手术治疗 心房内除颤装置 防止栓塞并发症,房室交界区性心律失常,房室交界性早搏,起源于希氏束 临床少见，可见于器质性心脏病、洋地黄中毒 提前出现QRS波，其前无相关P波 逆行P波，在QRS波前、中、后 治疗同房早,房室交界区性逸搏与心律,房室交界区性
8、心律,如房室交界逸搏持续一段时间，称为房室交界心律 为窦房结释放冲动的频率减慢而引起 心电图中QRS波正常，可见逆传P波 其本身无须治疗,非阵发性房室交界区性心动过速,与自律性增高或触发活动有关 常见于洋地黄中毒 心率：70150次/分，规则，QRS正常 发作和终止时心率逐渐变化 病因治疗,与房室交界区相关的折返性心动过速（阵发性室上速）,阵发性室上性心动过速,是一种阵发性快速而规则的异位心律，其特征是突然发作和突然终止。,基本原理,冲动传播异常折返 自律性增高 触发活动,发生折返的条件,闭合环 单向阻滞 慢传导,发病机制,折返是引起大多数阵发性室上性心动过速的机理 房室结折返性心动过速（房室
9、结双通道） 房室折返性心动过速 旁道逆向传导隐匿性旁道 旁道顺向传导预激综合征,发生折返的条件,闭合环 单向阻滞 慢传导,房室结折返性心动过速,房室结双通道 快通道（传导快不应期长） 慢通道（传导慢不应期短） 快通道被阻滞，冲动从慢通道顺传，从快通道逆传,房室折返性心动过速,折返环由正常传导途径和旁道共同构成 房室旁道只向逆行方向传导 与预激综合征不同（旁道顺传）,临床表现,突然发作 持续数秒、数小时或数日 可有心悸、晕厥等 严重者可有心绞痛、心力衰竭、低血压 体检心律绝对规则,心电图表现,心律：120-250次/分，规则 QRS正常，或因差异性传导而增宽 逆行P波，或阙如、或在QRS波群中,
10、阵发性室上性心动过速,治 疗（1）,（一）发作期治疗 1、刺激迷走神经 压舌板刺激，诱发恶心 Valsaval法 颈动脉窦按摩：卧位，单侧 压迫眼球,治 疗（2）,2、新斯的明：刺激迷走神经，少用 3、升压药：新福林 血压升高反射性刺激迷走神经，高血压者禁用 4、抗心律失常药物：心律平、异搏定、阻滞剂、胺碘酮、腺苷等 5、洋地黄 6、食道调搏 7、同步直流电复律,治 疗（3）,（二）预防复发 1、抗心律失常药物 2、洋地黄 3、电生理检查和射频消融术,预激综合征 pre-excitation syndrome,心房冲动从旁道激动心室 旁道： 1、Kent束（房室旁道）WPW syndrome
11、2、James束（心房-希氏束） 3、Mahaim束（房室结或希氏束-心室）,心电图表现,1、P-R间期缩短 2、QRS波起始处粗钝（波） 3、QRS波增宽 4、A型预激综合征V1导联QRS向上 B型预激综合征V1导联QRS向下 5、旁道逆传同房室折返型心动过速 6、旁道顺传宽QRS波心动过速,预激综合征,预激综合征治疗,药物治疗 应选用同时影响房室结和旁道的药物，如心律平、胺碘酮、奎尼丁等。 预激伴房颤时，不选用洋地黄 预激伴快速房颤时，用异搏定易致室颤 心室率很快时，选用电复律 电生理检查和射频消融术,室性心律失常,室性早搏,室性早搏心电图表现,提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波 代
12、偿间歇完全，间位性室早 室早成联律，短阵室速 多源性室早，多形性室早,室性并行心律,心室自律性升高 配对间期不恒定 异位搏动间隔可变动，存在 公约数关系 室性融合波,室性早搏的治疗,主要目的是预防室性心动过速、心室颤动、心性猝死 抗心律失常药物不能降低死亡率 抗心律失常药物有致心律失常作用,室性早搏Lown分级,室性早搏的药物治疗,利多卡因（急性期） 慢心律、心律平等 -blocker 乙胺碘肤酮 停用洋地黄,室性心动过速,定义：3个及3个以上室早，频率100次/分 持续性室速：持续30s以上或伴有严重血液动力学障碍,病因：器质性心脏病，如冠心病，也可见于代谢障碍、药物中毒、QT延长综合征，亦
13、存在特发性。 临床表现：低血压、晕厥、心绞痛等，心梗后出现室速，预示即将发生室颤。,室速心电图表现,快速的连续3个或3个以上室早 室律大于100次/分 QRS波增宽，继发性ST-T改变 房室分离 心室夺获，室性融合波，是诊断室 速的重要依据 起病突然,室速的治疗,药物治疗 利多卡因、胺碘酮等 直流电复律,尖端扭转型室速,病因：Q-T间期延长 电解质紊乱、抗心律失常药物、抗抑郁药、颅内病变、缓慢型心律失常 心电图：QRS的振幅和波峰围绕电轴呈周期性改变 治疗：镁剂、阻滞剂 禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药物,心室扑动和心室颤动,是最严重的心律失常，等于室性停搏 病因：是心脏病和其他疾病的临终
14、表现，也是猝死的常见表现 心电图：无QRS及ST-T表现 室扑为正弦波，速率快 室颤为不规则波动,阿-斯综合征,心源性脑供血不足综合征 临床表现：意识丧失、紫绀、四肢抽搐、继而呼吸停止，心率血压消失。 如不及时抢救，病人迅速死亡。,心脏传导阻滞,房室传导阻滞,I房室传导阻滞,常无症状 心电图：P-R间期超过0.20s，每个P波后都有QRS波群 无须治疗,III型房室传导阻滞,文氏现象，莫氏I型 自觉心搏漏搏 心电图： 1、P-R逐渐延长，直至P波受阻； 2、R-R逐渐缩短，直至P波受阻 3、包含受阻P波的R-R间期小于两个P-P间期之和 无须治疗,III型房室传导阻滞,IIII型房室传导阻滞,
15、莫氏II型 心电图： 1、有间歇受阻的P波和心室脱漏 2、P-R间期恒定 药物或起搏器治疗,IIII型房室传导阻滞,III 房室传导阻滞,有脑供血不足的临床表现 心电图： 1、P波与QRS波群无关 2、房率大于室率 3、QRS波正常 起搏治疗的适应症,III 房室传导阻滞,心室内传导阻滞,右束支：细长，易阻滞，可见于正常人 左束支：较粗，不易阻滞 1、左前分支：细，易阻滞 2、左后分支：较粗，不易阻滞,CRBBB,1、V1呈rsR，r波狭小，R波高宽 2、V5、V6上呈qRs或Rs，S波宽 3、I导联上S波增宽，aVR上宽R波 4、QRS0.12s （小于则不完全） 5、T波与QRS主波方向相
16、反,CRBBB,CLBBB,1、V5、V6出现R波增宽 2、V1呈rS型和QS型，S波宽大 3、I导联R波宽大，可有切迹 4、 QRS0.12s（小于则不完全） 5、T波与QRS主波方向相反,CLBBB,心律失常的药物与外科治疗,药 物 分 类,I：膜稳定剂 Ia：延长动作电位时间 Ib：缩短动作电位时间 Ic：不改变动作电位时间 II：受体阻滞剂 III：延长动作电位时间 IV：钙离子拮抗剂,奎尼丁(Quinidide),1、药理作用 抑制自律性 延长心房不应期 延迟预激旁道传导 抑制心肌收缩力 2、适应症 房扑房颤的复律 转复和预防室上速 治疗顽固性室性和室上性早搏,3、禁忌症 过敏及有毒
17、性反应 高度AVB和病窦综合征 明显心力衰竭 孕妇 4、不良反应 恶心、呕吐、头晕； QRS增宽、Q-T延长 传导阻滞，低血压 扭转性室速，“奎尼丁晕厥”,心律平（propafenone),药理作用：奎尼丁样作用；轻度抗交感和钙通道阻滞作用。 适应症：广谱抗心律失常药，用于室性和室上性心律失常；房扑房颤的复律；预激引起室上速。 禁忌症：病窦综合征，心力衰竭，低血压和休克,利多卡因(lidocaine),药理作用： 抑制自律性，以心室为主 降低心室应激性，提高致颤阈 改善传导，消除单向阻滞 治疗剂量不抑制心肌收缩力 适应症 各种原因引起的室性心律失常 禁忌症： 高度AVB，严重病窦综合征,用法：
18、 静脉注射，每次50-100mg，5-10分钟后可重复；有效后1-3mg/min维持 不良反应： 过量：传导阻滞，低血压； 神经系统：头晕、嗜睡、言语障碍、肌肉抽搐、惊厥。,-受体阻滞剂,药理作用： 阻滞交感神经兴奋对-受体的作用 奎尼丁样膜稳定作用 减慢传导 禁忌症： 缓慢型心律失常 低血压、休克、充血性心力衰竭 支气管哮喘、糖尿病、肾功能不全,乙胺碘呋酮（amiodarone),药理作用： 通过延迟复极而延长动作电位，延长心房、房室结、心室及旁道的不应期 抗交感作用，降低心肌兴奋性 降低外周血管阻力，扩张冠脉 适应症： 各种室性和室上性心律失常 房扑房颤的复律,禁忌症： 缓慢型心律失常；
19、甲状腺功能异常 不良反应： 心动过缓、传导阻滞、Q-T延长； 甲亢或甲减 色素沉着 肺纤维化,异搏定（verapamil),药理作用 阻滞慢通道，减慢窦性频率 轻度扩冠 抑制心肌收缩力 适应症： 终止室上速，尤其是折返机制 控制房扑房颤的心室率 对触发机制的心律失常特别有效,快速性心律失常的介入治疗和手术治疗,心脏电复律,交流电与直流电 体内与体外 同步与非同步 高能量与低能量,适应症和禁忌症,恶性室性心律失常 房颤 房扑 室上速,操作方法,患者准备 设施 麻醉 操作要点 能量选择,室上性快速性心律失常：电生理检查和射频消融术 预激综合征：电生理检查和射频消融术 室性心动过速：外科手术,缓慢型心律失常的治疗,药物治疗：阿托品、异丙肾等 起搏治疗 适应症 编码与起搏器选择 手术及其并发症,