2413.试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控 毕业论文.doc

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1、毕业论文毕业论文 题目：题目：试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控 学学 院院 _ 经济学院经济学院_ 专专 业业 _劳动与社会保障劳动与社会保障_ 班班 级级 _社保社保 班班_ 学学 号号 _ _ 学生姓名学生姓名 _ _ 指导教师指导教师 _ _ 二二七年六月七年六月 -1 诚信承诺诚信承诺 我谨在此承诺：本人所写的毕业论 文试述我国社会医疗保险中的道德风险 及其防控的主体均由本人独立撰写，没 有抄袭行为。凡涉及其他作者的观点和材 料，均作了注释，如出现抄袭及违反知识 产权的情况，愿接受校方的处分。 承诺人：承诺人： 2007 年年 5 月月

2、26 日日 -2 目目 录录 毕业论文正文毕业论文正文 中文题目与摘要I-1 英文题目与摘要I-1 正文 I-2I-14 致谢 I-14 参考文献 I-15 文献综述文献综述 中文题目与摘要II-1 英文题目与摘要II-2 正文 II-3II-7 参考文献 II-7II-8 外文翻译外文翻译 外文翻译之一原稿 -1-2 外文翻译之一中文译文 -3 外文翻译之二原稿 -4-7 外文翻译之二中文译文 -8III-10 相关材料相关材料 1、任务书 2、毕业论文(设计)开题报告 3、毕业论文（设计）指导卡 4、毕业论文（设计）评分标准（指导教师、评阅人用） 5、毕业论文（设计）指导教师评语及评分 6

3、、毕业论文（设计）评阅人评语及评分 7、毕业论文（设计）答辩评分标准及成绩 8、毕业论文（设计）答辩委员会评语和结论 9、毕业论文（设计）答辩记录 10、毕业论文（设计）评分汇总表 -3 .正正 文文 -4 试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控试述我国社会医疗保险中的道德风险及其防控 摘摘 要：要：道德风险是各类保险经济学中常见的问题，在社会保障领域也存 在着广泛的道德风险，其中尤以社会医疗保险领域道德风险问题最为突出。本 文从我国当前医疗卫生体制下的社会医疗保险道德风险状况出发，对社会医疗 保险道德风险的表现进行经济学分析，并用经济博弈论的方法揭示了社会医疗 保险道德风险产生的机理，还就

4、我国目前社会医疗保险体制中容易产生道德风 险的漏洞提出了一些规避建议。 关键词：关键词：社会医疗保险、道德风险、经济学分析、博弈、规避 A Discuss of Moral Hazard in Chinas Social Medical Insurance and Its Avoiding Abstract: Moral hazard is the most common problem in all kinds of insurance industry; it also exits in social security fields especially in the social med

5、ical insurance field. The moral hazard in social medical insurance is more outstanding and complicated. This thesis proceeds from the moral hazard circumstance of social medical insurance in Chinas current medical and health system, and then make economics analyses of the expressions of moral hazard

6、 in social medical insurance. The thesis still use game theory to reveal the moving mechanism of the social medical insurances moral hazard. At last, it puts forward some useful suggestions to avoid the moral hazard. Keywords: Social Medical Insurance; Moral Hazard; Economics Analyses; Game Theory;

7、Avoiding -5 一、引言一、引言 社会医疗保险是国家以立法形式通过强制性的规范或自愿的契约，在一定 区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员公平地分担，对 由于疾病引起的纯粹以补偿医疗费用为目的的一种社会保险险种。1社会医疗保 险作为国家社会保障制度的一个重要组成部分，对维护社会稳定有着举足轻重 的地位，在保障劳动者身体健康，抵御疾病风险等方面发挥了巨大的作用。鉴 于此，世界各国政府都致力于为国民提供健全和完善的社会医疗保险。我国经 过几次医疗保障制度的变革，目前也已初步建立起了比较完备的社会医疗保险 体系。但是，由于我国长期以来实行计划经济体制下的医疗卫生体制，国家长

8、期对医疗保障进行统包统揽，而且我国的社会医疗保险体制改革起步较晚，一 时难以将畸形的医疗保障体系彻底扭转，因而目前我国的社会医疗保障体系仍 旧问题重重：卫生资源配置不合理、医疗制度不完善、社会医疗保险覆盖面过 窄等等。这些问题则加剧了在各类保险经济领域经常出现的道德风险在社会医 疗保险领域的严重性。 虽然目前我国已经抛弃了由国家统包统揽的公费医疗保障制度，但是医疗 费用急剧上升、医疗消费中紧缺与浪费并存、医疗服务中过度利用与不足并存 等现象还是只增不减。医疗费用的过快增长，除了包括经济的发展与生活水平 的提高、医疗技术水平的提高、因生活模式转变引起的疾病谱变化以及新药和 新技术的采用等合理因素

9、外，还存在由于道德风险而导致医疗费用过快上升的 不合理因素。道德风险使社会医疗费用快速不合理地增长，过度消耗有限的医 疗资源，给社会造成了极大的浪费，也制约了国家社会医疗保险制度的发展和 完善。道德风险是社会医疗保险面临的一个最重要的风险，如何规避社会医疗 保险中的道德风险又是一个世界性的难题，因而在我国，如何降低社会医疗保 险领域的道德风险，提高对有限的医疗资源的利用率，防止对医疗卫生资源的 过度消耗，是一个意义深远的问题，也值得我们去探索研究。 二、道德风险的理论内涵二、道德风险的理论内涵 道德风险一词源于经济学领域，伊特维尔.新帕尔格雷夫经济学大辞典中是 这样定义道德风险的：“从事经济活

10、动的人在最大限度增进自身效益时作出的 不利于他人的行为。”2但是道德风险最为突出则是在保险领域。荣获 2001 年 度诺贝尔经济学奖的斯蒂格利茨教授在研究保险市场时曾经发现一个经典的例 子：美国一所大学学生自行车的被盗率约为 10%，于是几个有经营头脑的学生 就发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的的 15%。按照常理，他们应该 1 赵曼：社会保障 ，中国财政经济出版社，2005 年，第 110 页。 2 伊特维尔：新帕尔格雷夫经济学大辞典 ，第三卷，许明月译，经济科学出版社，1992 年。 -6 会获得 5%左右的利润。但是，这个保险项目运行一段时间以后，这几个学生发 现自行车的被盗率迅速

11、提高到了 15%以上。为什么会这样呢？原来是因为学生 们在给自行车投保后就忽略了对自行车进行安全防范。在这个经典案例中，投 保学生由于不需要对自行车被盗的风险后果承担全部责任因此他们采取了对自 行车安全防范的不作为行为，这种不作为行为就是道德风险。 道德风险与道德本身已经没有多大的关系，它泛指市场交易的一方难以观 测或监督另一方的行动而导致的风险，也可以指被保险人由于保险的存在而做 出的不利于保险人的行为，还可以指一方为了追求自身利益的最大化而损害他 人利益的行为等等。从本质上说，道德风险属于经济环境中的外生不确定性， 或者说它是经济外在性的表现形式之一。它的存在，破坏了市场均衡或导致了 市场

12、均衡的低效率。诺贝尔经济学奖获得者肯尼思阿罗德下述见解是发人深 省的：“一个成功的经济体制的特征之一，就是委托人和代理人之间的相互信 任和信赖关系足以强烈到这样的地步，以至于即使行骗是理性的行为，代理人 也不会施行欺诈缺乏这种信任是经济落后的原因之一。”1 三、社会医疗保险道德风险的表现形式三、社会医疗保险道德风险的表现形式 社会医疗保险中的道德风险问题，与社会医疗保险市场的参与者结构息息 相关。社会医疗保险市场存在特殊的三方当事人：保险人（社会医疗保险机构） 、被保险人（投保人、患者）、医疗服务的提供者（医疗机构和医生）。在现 行社会医疗保险制度下，由于实行第三方付费制，在以上三者之间，就存

13、在以 下的关系：费用关系。首先由被保险人即投保人向社会医疗保险机构支付保 费，得到社会医疗保险机构的承诺认证。当被保险人患病时由医疗服务的提供 者即医疗机构及医生提供相应的服务。其间发生的医疗费用则由社会医疗保险 机构负责支付，医疗机构得到相应的补偿。信息强弱关系。社会医疗保险机 构对被保险人的疾病状况及医疗机构的诊疗过程等信息情况均难以掌握，因此 其处于信息最劣势；被保险人虽然对自己的疾病状况及医疗机构的诊疗过程有 一定的了解，但是基于医疗行业的专业性，他们的信息掌握程度也很不完全， 因此其处于信息次劣势；而医疗机构则对被保险人的疾病状况及诊疗过程具有 完全信息，因此在信息关系中它们处于最优

14、势地位。由于三者之间存在这样的 费用关系和信息强弱关系，对社会医疗保险机构而言，它很难对被保险人及医 疗机构的医疗行为进行监督或者说监督成本很高，这就导致了严重的道德风险 问题，具体而言就是被保险人的过度消费和医疗机构的诱导需求。以上关系如 图 1 所示。 1 赵曼：社会保障 ，中国财政经济出版社，2005 年，第 130-131 页。 -7 社会医疗保险道德风险具体表现为需方（被保险人、投保人、患者）的过 度消费问题和供方（医疗机构）的诱导需求问题。下面我们就分别对这两种表 现形式进行经济学分析。 诱导需求 弱弱 强 强 支付保费 强 医疗机构被保险人 社会医疗保 险机构 信息 支付费用 过

15、度消费 提供服务 弱 图 1.医疗保险市场的三方关系、信息强弱与道德风险 （一）需方过度消费问题（一）需方过度消费问题 道德风险在需方的表现是过度消费的问题，其实质在于，对被保险人而言， 其投保后患病时实际所需要承担的医疗费用下降，这就导致其对医疗服务的需 求上升了。 需求量 Q0 Q0 A P0 P0 DC B B 价格D2 D1 D0 Q0 图 2.需方过度消费的经济学分析 O 如图 2 所示，假设在投保前，患者对医疗服务的需求曲线为 D0，在医疗服 务价格为 P0时，其对应的医疗服务需求量为 Q0，当他投保后，由于其只需承担 -8 原来价格的一小部分，而其余部分则由社会医疗保险机构承担，

16、因此，对患者 而言其承担的实际价格就只有 P0，对于患者实际感受到的医疗服务价格 P0， 其对应的需求量增加到 Q0 ，（Q0-Q0）就是患者过度消费的部分。而事实上， 医疗服务的价格仍保持在原先的 P0水平，因此，患者的过度消费就表现为其需 求曲线由原来的 D0曲线向右旋转至 D1曲线。图中的阴影部分 ACDB 的面积则是 社会医疗保险机构为需方过度消费所需支付的额外费用。最为极端的情况是， 当患者完全不需要承担医疗服务费用时，其需求曲线就会旋转至完全没有弹性 的 D2曲线，这也就意味着此时不论医疗服务价格如何变化，患者都倾向于过度 消费，其过度消费的量为(Q0-Q0),而社会医疗保险机构为

17、此必须支付更多的额 外医疗费用，图中四边形 A Q0 Q0 B的面积就是社会医疗保险机构支付的额外 医疗费用。可以看出，此时社会医疗保险机构支付的额外医疗费用比需求曲线 旋转到 D1时需要支付的额外医疗费用多得多，这也就说明被保险人在社会医疗 保险中的自负比例对社会医疗保险机构医疗费用的支出有着一定的影响。 被保险人（患者）之所以能够进行这样的过度消费，是因为对社会医疗保 险机构而言，其处于信息优势，被保险人对自身的健康状况和医疗诊治行为掌 握更多的信息，而社会医疗保险机构对此类信息并不了解，它只看到被保险人 的就医结果即医疗费用单而并没有观测到整个就医的过程，因此它对医疗服务 的合理性就很难

18、做出判断，在这样的情况下，它就很难对患者过度消费的行为 进行制约，结果只能自己承担医疗费用过快增长带来的风险。患者过度消费的 现象屡见不鲜，如一人看病全家吃药，小病大治，社会医疗保险卡一卡多用等， 这些都是我国社会医疗保险中特有的道德风险问题。 （二）供方诱导需求问题（二）供方诱导需求问题 在医疗市场中存在着“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求，也正由于 此，医疗机构能够诱使患者尽可能多地消费医疗服务。道德风险在供方的表现 是诱导需求问题，这是医疗服务提供者利用其信息优势诱导患者接受过度医疗 服务的现象。在这种诱导需求中，患者处于被动的地位，其不合理的医疗需求 并不是出于自身的意愿，而是被医疗

19、服务提供者激发出的过度需求。 在我国目前的医疗卫生体制下，国家实行的仍是“以药养医”的政策，医 疗机构的收入与医疗费用的高低成正比，因此医疗机构就有很大的内在动力去 诱导患者进行过度消费。同时，对医疗机构而言，由于医疗行业具有很强的专 业性，医疗服务是一种专家服务，医生对疾病严重程度、治疗手段的有效性、 医疗服务的适度性等信息都较为了解，相比较而言，被保险人则由于缺乏医学 知识和对疾病的恐惧心理从而对医生往往持服从的态度，社会医疗保险机构则 由于被排除在医疗诊治过程之外，对医疗机构的行为更不了解。在这样的状况 -9 下，兼具医疗服务建议者和提供者双重身份的医疗机构就能够轻而易举地对被 保险人实

20、施诱导需求。1 医疗机构诱导需求的经济学表现为推动患者的需求曲线向右移动，即如图 3 所示，患者的需求曲线从原来的 D0曲线右移至 D1曲线的位置。医疗机构可以 通过两种方式实现这种右移：一是在保持医疗服务价格不变的情况下通过向患 者提供不必要的检查、住院服务等来增加医疗服务量，使得医疗服务量由 Q0上 升到 Q0，如图，在价格为 P0时，推动患者的需求曲线向右移至 D1，患者的需 求量由 Q0上升至 Q0，阴影部分 AQ0Q0B 的面积就是在此种方式下社会医疗保 险机构因医疗机构诱导需求需支付的额外费用；二是通过提高医疗服务的价格 来实现，具体来说就是医疗机构弃用平价药而使用高价药，使得在服

21、务量不变 的情况下服务价格由 P0上升到 P0，此时，虽然患者的需求量不变，但消费数 额已经发生了极大的变化，图中阴影部分 P0P0AC 的面积即是患者增加的医疗费 用，而这也正是社会医疗保险机构在这种方式下因医疗机构的诱导需求需要支 付的额外费用。不论医疗机构采取两种方式中的何种，对社会医疗保险机构而 言，其结果都是使得它们承担了过多的额外医疗费用。 D1D0价格 P0 A P0 B Q0Q0 需求量 图 3.供方诱导需求的经济学分析 C O 由于过度消费和诱导需求的社会医疗保险道德风险的存在，我国的社会医 疗资源遭受了极大的损失和浪费，社会医疗保险机构也为此担负着巨额的社会 医疗费用，我国

22、的社会医疗保险体制面临着严峻的挑战。如何有效地规避社会 医疗保险道德风险问题已经成为目前进行社会医疗保险体制改革的关键问题之 一。 1 史文璧，黄丞：道德风险与医疗保险风险控制 ， 经济问题探索, 2005 年第 2 期。 -10 四、社会医疗保险道德风险博弈分析四、社会医疗保险道德风险博弈分析 社会医疗保险道德风险的实施，实际上是社会医疗保险市场三方当事人之 间进行博弈的结果，因此我们可以用经济博弈论的方法来探究社会医疗保险领 域道德风险运行的机理。下面我们就针对社会医疗保险供需双方道德风险的表 现对社会医疗保险市场三方当事人的关系进行博弈分析，以揭示为何被保险人 （参保患者）及医疗机构均倾

23、向于对社会医疗保险机构实施道德风险。 在上述社会医疗保险道德风险表现形式中，对于过度消费的道德风险表现 形式，其中涉及的主要是被保险人（参保患者）同社会医疗保险机构之间的博 弈；对于诱导消费的道德风险表现形式，其中涉及的主要是医疗机构同社会医 疗保险机构之间的博弈。下面我们就针对这两种表现形式中主要涉及到的博弈 关系进行博弈分析。 为了表述清晰，我们先对博弈中的相关事项进行界定：在博弈中，我们将 参保患者对社会医疗保险机构不隐瞒医疗信息称为参保患者同社会医疗保险机 构合作，而将参保患者对社会医疗保险机构隐瞒医疗信息造成道德风险称为参 保患者同社会医疗保险机构不合作；将医疗机构对社会医疗保险机构

24、不隐瞒医 疗信息称为医疗机构同社会医疗保险机构合作，而将医疗机构对社会医疗保险 机构隐瞒医疗信息造成道德风险称为医疗机构同社会医疗保险机构不合作；将 社会医疗保险机构对参保患者或医疗机构进行医疗费用偿付称为社会医疗保险 机构同参保患者、医疗机构合作，而将社会医疗保险机构拒绝对参保患者或医 疗机构进行医疗费用偿付称为社会医疗保险机构同参保患者、医疗机构不合作。 （一）（一） 过度消费的博弈分析过度消费的博弈分析 在过度消费的道德风险中，主要涉及的是参保患者同社会医疗保险机构的博 弈。假设参保患者同社会医疗保险机构在双方合作状态下的初始效用分别为 M 和 N（M、N 均大于零）单位，对参保患者而言

25、，这 M 单位的效用来自于社会 医疗保险机构对其进行的医疗费用偿付，而对社会医疗保险机构而言，这 N 单 位的效用来自其进行适当的社会医疗保险带来的社会效益。当双方中的任何一 方改变合作状态采取不合作的行为，那么这个均衡就会被打破，参保患者和社 会医疗保险机构的效用就会发生改变。假设参保患者不合作对社会医疗保险机 构隐瞒医疗信息造成道德风险，如果社会医疗保险机构没有识别出参保患者的 道德风险行为而仍对其进行医疗费用的偿付，那么参保患者将获得 T（T0）单 位的额外效用，社会医疗保险机构则将受到 T 单位的效用损失，但是，如果社 会医疗保险机构识别出参保患者的道德风险行为而拒绝对其进行医疗费用偿

26、付， -11 那么参保患者将损失 T 单位的效用，社会医疗保险机构则因规避了道德风险而 获得了 T 单位效用的增加。假设参保患者仍然采取合作态度对社会医疗保险机 构不隐瞒医 疗信息，而社会医疗保险机构选择与其不合作（如社会医疗保险机构纪录了参 保患者的历史道德风险不良行为，对参保患者给与不信任态度，不对其医疗费 用进行偿付）， 那么参保患者 将遭受T 单位 的效用损失， 而社会医疗保 险机构则得到 T 单位的额外效用。此博弈模型如表 1 所示： 表 1.过度消费的博弈分析模型 在这个博弈中，假设社会医疗保险机构的合作概率为 P1（00，意即参保患者选 择不合作得到的收益总是大于选择合作得到的收

27、益，因此，参保患者从自身利 益最大化出发，总会选择不合作对社会医疗保险机构隐瞒医疗信息实施道德风 社会医保机构社会医保机构合作合作不合作不合作 合作合作(M,N)(M-T,N+T)参参 保保 患患 者者 不合作不合作(M+T,N-T)(M-T,N+T) -12 险，具体来说就是不合理地利用社会医疗资源，小病大治，过度消费社会医疗 资源。 参保患者消费社会医疗保险资源还需通过定点医疗服务机构的许可证明， 因此在过度消费的博弈中还涉及到参保患者同医疗机构之间的博弈。但是，在 目前以药养医的医疗卫生体制下，医疗机构的经济效益同其提供的医疗服务以 及患者的医疗消费息息相关，站在经济理性人的角度，医疗机

28、构总是会支持参 保患者过度消费医疗服务的道德风险行为。因此，参保患者完全不需要担心同 医疗机构的博弈会影响其过度消费医疗资源的选择。 从上述博弈的结果，我们可以看出，参保患者作为经济理性人，为了使自 身利益最大化，总会采取过度消费行为对社会医疗保险机构实施道德风险。社 会医疗保险机构由于相对参保患者处于信息弱势，只好承担参保患者过度消费 道德风险带来的巨额医疗费用开支。 （二）诱导需求的博弈分析（二）诱导需求的博弈分析 在诱导需求的道德风险中，主要涉及的是医疗机构同社会医疗保险机构之 间的博弈。假设医疗机构同社会医疗保险机构在双方合作状态下的初始效用分 别为 Q 和 R（Q、R 均大于零）单位

29、，对医疗机构而言，这 Q 单位的效用来自 于社会医疗保险机构对其进行的医疗费用偿付，而对社会医疗保险机构而言， 这 R 单位的效用来自于其进行适当的社会医疗保险带来的社会效益。同样地， 如果双方中的任何一方改变合作状态采取不合作的行为，这个合作均衡就会被 打破，医疗机构和社会医疗保险机构的效用也会发生改变。假设医疗机构转为 不合作对社会医疗保险机构隐瞒医疗信息造成道德风险，如果社会医疗保险机 构没有识别出其道德风险行为而仍对其进行医疗费用偿付，那么医疗机构将从 实施道德风险行为中得到 K（K0）单位的额外效用，社会医疗保险机构则因 医疗机构的道德风险行为遭受到 K 单位的效用损失，但是如果社会

30、医疗保险机 构识别了其道德风险行为而拒绝对其进行医疗费用的偿付，那么医疗机构将损 失这 K 单位的效用，社会医疗保险机构则因成功规避道德风险而得到了 K 单位 的效用增加。假设医疗机构仍然采取合作态度对社会医疗保险机构不隐瞒医疗 信息，而社会医疗保险机构却选择与其不合作（例如，社会医疗保险机构记录 了医疗机构已有的道德风险不良行为，给予不信任的态度，不予偿付医疗费用） 那么医疗机构将遭受到 K 单位的效用损失，而社会医疗保险机构则得到了 K 单 位的额外效用。此博弈模型如表 2 所示。 表 2.诱导需求的博弈分析模型 社会医保机构社会医保机构合作合作不合作不合作 医医合作合作(Q,R)(Q-K

31、,R+K) -13 在该博弈中，假设社会医疗保险机构合作的概率为 P2（0= P2=1），那么， 根据表 2，计算医疗机构选择合作时的期望得益 E3得： E3=Q* P2+(Q-K)*(1- P2)=Q* P2+Q-Q* P2-K+K* P2=Q-K+K* P2 计算医疗机构选择不合作时的期望得益 E4得： E4=(Q+K)* P2+(Q-K)*(1- P2)=Q* P2+K* P2+Q-Q* P2-K+K* P2=Q-K+2*K* P2 那么有： E4-E3= (Q-K+2*K* P2)-( Q-K+K* P2)=K* P2 社会医疗保险机构对医疗机构医疗行为的监督相对于对参保患者的监督要

32、简单和方便得多，但是，这并不说明其就有充分的理由拒绝同医疗机构的合作。 现在的社会医疗保险机构只是从各项费用（如检查费、药品费等）独立的角度 出发分别审核其是否符合基本医疗保险要求或是否超出了在总费用中的最高占 比规定，却没有将它们联系起来从每病例诊疗过程的角度来分析诊疗的必要性 与合理性。1这说明社会医疗保险机构发现医疗机构实施道德风险行为从而拒绝 偿付医疗费用也是比较困难的，因此，社会医疗保险机构往往也总是对医疗机 构进行医疗费用偿付，这也就是说，社会医疗保险机构选择同医疗机构合作的 概率一般总是大于零，P2等于零的几率很小或者可以说根本不存在，那么就有， 不管社会医疗保险机构选择同医疗机

33、构合作的概率为多少，E4-E3总是大于零， 意即医疗机构选择不合作时得到的收益总是大于选择合作时得到的收益，因此， 医疗机构从自身利益最大化出发，总会选择不合作对社会医疗保险机构隐瞒医 疗信息实施道德风险，具体来说，就是诱导参保患者过度消费医疗服务，向参 保患者提供不必要的检查和住院服务等。 医疗机构诱导需求需要通过参保患者的消费才能实现，因此，在诱导需求 的博弈中还涉及到医疗机构同参保患者之间的博弈。但是，出于对疾病的恐惧 和规避心理，加上对医疗知识的缺乏，参保患者对医疗机构提供的医疗服务深 信不疑，往往总会接受医疗机构提供的医疗服务，因此，医疗机构根本不用担 心参保患者会拒绝其为诱导需求而

34、提供的过度医疗服务，医疗机构同参保患者 之间的博弈并不会影响医疗机构诱导需求道德风险的实施。 1 杨晓波：试析医疗保险中道德风险产生的原因及防范措施 ， 研究论坛, 2005 年第 11 期。 疗疗 机机 构构 不合作不合作(Q+K,R-K)(Q-K, R+K) -14 通过以上的博弈，我们发现，在信息不对称的情况下，从经济人理性假设 出发，医疗机构、参保患者选择同社会医疗保险机构不合作得到的效用总是比 合作得到的效用大，医疗机构、参保人对社会医疗保险机构实施道德风险总比 不实施道德风险得到的收益大，因此，医疗机构、参保人肯定倾向于对社会医 疗保险机构实施道德风险，这也就说明在社会医疗保险市场

35、中总会存在道德风 险，而社会医疗保险机构则为此必须承担数额巨大的额外医疗费用。社会医疗 保险道德风险的存在对社会医疗保险体制的建立和完善提出了严峻的挑战。 五、社会医疗保险道德风险防控五、社会医疗保险道德风险防控 社会医疗保险道德风险防控问题是一个世界性的难题，它不仅给社会医疗 保险事业的健康发展带来极大的危害，对整个国民卫生系统产生一系列不良的 影响，造成医疗卫生资源浪费、医疗机构效率低下，还使社会医疗保险费用远 远超出其所提供的医疗保障水平导致社会承担巨额的医疗费用，甚至会使最需 要医疗救助的人得不到救助造成医疗资源使用的不公平。我国目前的社会医疗 保险费用“黑洞”问题严重，如何遏制社会医

36、疗保险市场中相关主体的道德风 险行为，建立社会医疗保险费用的约束机制，解决社会医疗费用急剧膨胀社会 医疗资源极大浪费的问题已经刻不容缓。下面我们就针对我国社会医疗保险体 制中的漏洞找出一些社会医疗保险道德风险防控的措施。 （一）对需方过度消费道德风险的防控（一）对需方过度消费道德风险的防控 对参保人的过度消费问题，一个有效的防控方法就是通过合约建立费用分 担机制。著名的兰德健康保险试验表明：保险因素会影响医疗费用的大小，有 无自负比例和自负比例大小对被保险人的年均医疗费用具有极其重要的影响。 它从试验的角度证明了过度消费的存在以及建立费用分担机制对控制医疗费用 的有效性。在上述过度消费的经济学

37、分析中也揭示出了被保险人在社会医疗保 险中的自负比例对社会医疗保险机构医疗费用的支出有着一定的影响。建立费 用分担机制可以采取三种费用分担形式免赔额、共保比例和保单限额。这 三种方法都是通过适度提高参保人的自负比例从而提高需求的价格弹性最终达 到抑制费用增长的目的，只是三者在具体作用对象上不尽相同而已。但是，值 得注意的是，虽然费用分担机制可以有效减少过度消费，但它对费用的控制力 度仍要受到两方面的限制：一是受社会医疗保障水平的制约，患者的自负比例 越高，对过度消费的抑制力度就越强，但同时其得到的医疗保障越少。医疗保 障水平的下降不符合社会医疗保险的基本目标，因此费用分担的比例只能是十 分有限

38、的。二是受到医疗服务市场信息不对称的制约。上文在对比社会医疗保 险市场三方当事人信息强弱关系时已经指出，对医疗提供者来说参保患者处于 -15 信息劣势，而且参保患者的过度消费需通过医疗提供者的配合才能够实现，因 此，医疗提供者对医疗费用的影响力远远强于参保人，所以对道德风险的防控， 关键还是在对医疗机构诱导需求的控制上。 （二）对供方诱导需求道德风险的防控（二）对供方诱导需求道德风险的防控 如前所述，在社会医疗保险市场三方当事人之间的信息强弱关系上，医疗 机构相对于参保人和社会医疗保险机构具有明显的信息优势，这种优势既表现 在专业优势上还表现在医院的信息不透明上，也正是由于这种优势，医疗机构

39、能够轻而易举的对其他二者实施道德风险。因此，对医疗机构诱导需求道德风 险的防控就显得十分复杂和困难。但是，我们仍可以针对其信息优势，采取以 下措施来限制其道德风险： 1建立医疗服务信息系统建立医疗服务信息系统 医疗机构最大的优势就是信息优势，借助这一优势，医疗机构对社会保险 机构而言就像是一只“黑箱”，它输入的是患者和就医次数，输出的是各项医 疗费用和总费用，但是中间一系列的诊疗过程却毫无信息，这势必造成社会医 疗保险机构难以对其诊疗行为进行监督约束。因此有必要利用信息技术建立一 个比较完善的医疗服务信息系统，使社会保险机构对参保患者的诊疗过程有个 全面系统的了解。这样，诊疗过程的信息就极大的

40、透明化，约束了医疗机构和 参保患者的不合理诊疗，社会医疗保险机构的医疗费用就能得到较好的控制。 这个医疗服务信息系统应该包括如下内容：每一病例的患者基本情况、医 生基本情况、疾病症状、所做检查、诊断结果、药品名称、数量、单项费用与 总费用等详细的信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。1这样，社会 医疗保险机构就能对医疗费用进行实时监控，审查治疗的合理性，对医疗机构 和参保患者的诊疗行为作出正确的评价和奖惩，对医疗机构和参保患者进行信 用监测，同时还可以利用计算机对服务项目和药品的合规性进行自动审核，降 低理赔审核成本。 2弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系弱化医疗机构提

41、高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系 2 我国目前实行的是“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，由于用药利益 与医院的经济利益一致，医疗机构及医生倾向于提供过度的医疗服务牟取暴利。 因此，要弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系必须要切 断“以药养医”的渠道，实行医、药的经营分离。将药品经营从医疗机构中分 离出去，实行外部化经营管理有两种选择：一是实行医院开处方，药店售药， 职工直接购药的制度；二是在不断提高社会医疗保险机构管理水平的基础上， 1 杨晓波：试析医疗保险中道德风险产生的原因及防范措施 ， 研究论坛, 2005 年第 11 期。 2 赵曼：社会医疗保险费用约束机制与道

42、德风险规避 ， 财经贸易, 2003 年第 2 期。 -16 由社会医疗保险机构将药品经营内部化。1同时，还要打破医疗垄断，将竞争引 入医疗保险，允许参保人自主选择医院和医疗服务，引发医院之间的竞争。 3建立个人信用账户对医生进行约束建立个人信用账户对医生进行约束 在目前的社会医疗保险体制下，如果定点医疗机构损害社会医疗保险机构 的利益，社会医疗保险机构可以取消其定点资格，这对定点医疗机构的医疗行 为具有一定程度的约束力，但是，对定点医疗机构的医生的约束却过于软化， 使得医生在诊疗过程中可以毫无顾忌地实施道德风险。因此，非常有必要强调 医生在诊疗过程中的道德责任，控制其道德风险。2社会医疗保险

43、机构加强对医 生的约束，可以建立医生个人信用账户，并赋予其一定的信用分值，一旦发现 医生有开黑处方等行为，可以扣掉他个人信用账户的信用分值。在一定期限内， 如果医生个人信用账户的分值被扣除完后，社会医疗保险机构可以建议卫生行 政部门取消该医生的执业资格。这样，医生面对执业资格可能被取消的风险就 不敢随意实施道德风险了。而这一约束能够顺利实现则需要国家卫生行政部门 与社会医疗保险机构的通力合作。 （三）社会医疗保险制度建设和完善（三）社会医疗保险制度建设和完善 1建立科学合理的支付制度建立科学合理的支付制度 社会医疗保险道德风险在很大程度上与“第三方付费”的制度设计有关， 第三方付费的一个直接后

44、果就是医疗服务的供需双方均没有感受到来自费用的 约束而为了各自的利益不合理地利用医疗资源。“在由国家给予补贴的社会医 疗保险制度中，或者其他由第三方付费提供无限额偿付医疗费用的制度中，医 疗保险为医生和医院创造了制度性的漏洞和机会，激励乃至纵容了其对病人进 行超出需要的高费用治疗，而当有费用控制上限时，他（她）们就有可能降低 医疗服务质量；在病人这一方，则会有可能放任一些有害于健康的生活方式， 或小病大治、滥用营养品、一人享受保险而全家收益等。”3 由社会医疗保险机构自己开设医院可以彻底转变社会医疗保险中第三方付 费的方式，而在目前条件还不成熟的情况下，也可由社会医疗保险机构支付工 资雇用一定

45、的医生，对于一些小病，可由这些医生来治疗，对那些他们治不好 的比较复杂难治的病则可由他们推荐到别的医院去治疗。这样就可以有效地规 避由第三方付费带来的道德风险。 2扩大社会医疗保险的覆盖范围扩大社会医疗保险的覆盖范围 1 赵曼：社会保障 ，中国财政经济出版社，2005 年，第 135 页。 2 林俊荣：基本医疗保险中的道德风险及其控制 ，辽宁工程技术大学学报(社会科学版),2006 年 7 月第 8 卷第 4 期。 3 赵曼：社会保障 ，中国财政经济出版社 ，2005 年，第 132 页。 -17 目前我国的基本医疗保险覆盖率很低，截至 2003 年底，基本医疗保险仅覆 盖城镇职工人口的 31

46、.10%，占城镇总人口的比例仅为 20.81%（不包括全国农 民），承保范围和水平也有很大的不足，新实行的基本医疗保险没有为职工家 属和学生提供保障，在实际操作中也没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。1覆盖 面过窄就很容易造成一人生病全家吃药、社会医疗保险卡一卡多用等现象。因 此，应该根据国家经济发展水平适当提高社会医疗保险的覆盖面，而这也是社 会医疗保险的基本目标之一。 3建立科学合理的医生收入分配制度建立科学合理的医生收入分配制度 建立科学合理的医生收入分配制度是我国建立和完善社会医疗保险制度的 内在要求。医生的收入分配制度直接影响医生在诊疗过程中的行为，医生的收 入既不能跟医生为医院创造的经

47、济收入挂钩，也不能吃大锅饭搞平均主义，应 该根据医生的服务质量和服务态度以及工作量的大小综合衡量，来确定其工资 收入。 六、结束语六、结束语 医疗保险中的道德风险是一个世界性的难题，我国在健全和完善社会医疗 保险体制的进程中不可避免会面临道德风险的严峻挑战。我国目前因道德风险 造成的医疗资源浪费的现象十分严重，如何有效规避过度消费和诱导消费的道 德风险已成为目前社会医疗保险体制改革的首要任务之一。本文虽然在理论上 针对社会医疗保险道德风险的成因提出了一些规避建议，但是在目前的社会医 疗保险体制改革过程中，某些方法的实际应用操作还欠缺某些实现条件，如何 创造这些实现条件还有待进一步研究探讨。 致致 谢谢 经过 4 个多月的准备和撰写，我的毕业论文终于结束了各项工作并最终完 稿。在论文选题、资料查找、开题、研究以及撰写的过程中，我得到了指导老 师 老师的悉心指导和帮助，也正因为有了辜老师的教导和帮助，我的论文才 能顺利成稿，我谨在此表达对辜老师的衷心感谢！ 大学生活即将结束，回首大学四年，我收获颇多，而这些收获离不开浙江 工商大学的老师、同学们的帮助。在此，我也对他们表示衷心的感谢！ 最后，我还要感谢我的父母亲友，我能顺利完成学业也离不开他们在经