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1、川北医学院本 科 毕 业 论 文（设计） 题目： MRCP联合LAVA扫描技术对比DSCT对胆道系统结石的诊断价值 姓名： 张霖 专业： 生物医学工程 学院： 医学影像学院 学号： 1063451407 导师: 杨庆华 职称： 副教授 川北医学院本科毕业论文（设计）诚信声明 本人郑重声明：所呈交的毕业论文（设计），题目MRCP联合LAVA扫描技术对比DSCT对胆道系统结石的诊断价值 是本人在指导教师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式注明。除此之外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。本人完全意识到本声明的法律
2、结果。 毕业论文（设计）作者签名：张霖 日期：2016年4月18日第 18 页 共 18 页MRCP联合LAVA扫描技术对比DSCT对胆道系统结石的诊断价值 医学影像学院 生物医学工程专业2012级 张霖 学号：1063451407指导教师 杨庆华【摘要】目的：探讨磁共振胰胆管水成像(MRCP)联合肝脏快速容积动态增强扫描（LAVA）对比双源（DSCT）对胆道系统结石的诊断价值。方法：抽取20142016年共50例胆道系统结石病例,均行DSCT平扫和MRI检查,MRI检查行MRCP+LAVA,所有病例均经手术证实，按结石所在部位分成肝内外胆管结石、胆总管结石、及胆囊结石，对所有病例进行统计，分
3、析MRCP+LAVA及DSCT检查的诊断结果。结果： 所调查的50例胆道系统结石患者中,不同位置的结石引起胆管系统的改变及强化方式有一定的差异。50例患者共 87 个部位存在结石,其中胆囊结石39个部位,胆总管24个部位,肝内外胆管结石24个部位。MRCP+LAVA诊断出82个部位存在结石,DSCT诊断64个部位存在结石,MRCP+LAVA诊断正确率为94.25%(82/87),DSCT诊断正确率为73.56%(64/87)。结论：MRCP联合肝脏快速容积采集序列动态增强扫描（LAVA）诊断胆道系统结石准确率明显高于DSCT,其影像诊断对临床治疗决策有指导意义，为外科手术提供可靠的诊断依据。【
4、关键词】 MRCP LAVA DSCT 胆系结石 诊断价值Value of Combination of MRCP and LAVA Contrasts to DSCT in Biliary StonesGrades2012 of Medical Imaging Department, biomedical engineering specialtyZhangLin Student number：1063451407Director Yang QingHua【Abstract】 Objective Contrast to explore magnetic resonance angiograp
5、hy (MRCP) in pancreatic and joint dynamic enhanced scan (LAVA) and the value of DSCT in the differential diagnosis of biliary stones.Methods Extracted from 2014 to 2016 a total of 50 cases of biliary calculi cases, lines of DSCT scan and MRI, MRI MRCP + LAVA, all cases were confirmed by surgery and
6、pathology, according to which is divided into intrahepatic bile duct stones, bravery manager, and gallbladder stone. Analysis of MRCP + LAVA and DSCT examination diagnosis.Results Of 50 patients with biliary calculi, different position of stones caused the change of the bile duct system and strength
7、ening methods have certain differences. A total of 87 parts exist stones, 39 parts of gallbladder calculi, bravery manager 24 parts, intrahepatic biliary calculi 24 parts. MRCP + 82 parts there are stone, LAVA diagnosis DSCT diagnosis of 64 parts there are stone, MRCP + LAVA diagnostic accuracy was
8、94.25%(82/87), DSCT diagnostic accuracy was 73.56%(64/87), the difference was statistically significant Conclusion MRCP combined LAVA dynamic enhancement scanning in the diagnosis of biliary calculi significantly higher than that of DSCT, its image diagnosis as a guidance for clinical treatment deci
9、sions, provide reliable diagnostic basis for surgery.【Key words】 MRCP;LAVA;DSCT;biliary calculi ;diagnostic value.目 录1. 引言62.资料与方法62.1 材料62.2 技术方法62.2.1 MRCP62.2.2 LAVA72.2.3 DSCT73.检查方法73.1 MRI相关的胆道解剖生理特点73.2胆道系统MRI检查的基本原则83.3 MRI检查83.3.1扫描检查前准备：83.3.2 呼吸触发扫描时间的控制93.3.3 MRI扫描序列方案93.4 DSCT93.4.1 DSC
10、T检查前准备93.4.2 DSCT扫描序列104.影像分析104.1胆囊结石104.2 肝内外胆管结石114.3胆总管结石114.4对比分析125. 讨论125.1胆道系统结石检查的不同手段125.2 MRCP技术原则136. 结论13【参考文献】13致谢141. 引言胆道系统由胆囊及各级胆管组成，正常情况下整个胆道系统呈树枝状，称为胆道树（biliary tree）。1胆系结石在我国为常见病，病人主诉右上腹部疼痛，有时无任何症状，仅在健康检查时发现。胆石所致的疼痛多呈持续性，持续3-4h后缓解。如并发胆囊炎炎症蔓延到胆囊壁以外则疼痛呈持续性。疼痛可向右肩胛部放射，并可产生呕吐，对病人生活质量
11、造成极大影响。尽早采用合适的检查方法能尽快确诊，使病人得到治疗，减轻痛苦，恢复良好的生活状态。 MRI是显示胆道树的最佳影像手段之一，常规序列能提供胆管内外和胆管壁的信息，对病变与周围组织结构关系、淋巴结及远处转移的显示相当重要。MRCP能显示胆系全貌，在判断胆系扩张梗阻病变部位及病因诊断上具有价值。2胆道结石10%为阳性结石，表现为中间低密度而周围高密度的影像，常为单发，大小不一， 环形，圆形等。阴性结石多，常与胆囊炎并存，造影时表现为胆囊内透光的阴影。2.资料与方法 2.1 材料 收集南充市中心医院自2014年至2016年3月期间的患者50名，年龄 41至77，其中男性22名，女性28名，
12、平均年龄63岁。所有病例均经手术证实，按结石所在部位分成肝内胆管结石、胆总管结石、及胆囊结石。采用Siemens SOMATOM Definition Flash DSCT（双源CT）行平扫和GE Signa Infinity 1.5T MRI成像仪及8通道体部线圈扫描行呼吸触发 3D MRCP联合LAVA扫描序列进行扫描检查，两者检查结果均经临床诊断确诊。2.2 技术方法2.2.1 MRCPMRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)磁共振胰胆管成像是目前临床上最常用的水成像技术，是利用重T2加权脉冲序列来显示具有非常长T2弛豫时间组织结
13、构的技术。MRCP利用了水长T2的特征，在重T2加权基础上抑制了实质性器官的信号，突出显示胰胆管，是类似造影效果的一种成像方法。该技术要求采用长TR及特长TE(150ms)，长TR主要是为了取得重T2的效果，特长TE是为了增强液体的信号。MRCP的TE值大于一般组织的T2值，小于谁的T2值，使体内一般器官、组织信号降低，加上运用了脂肪抑制技术，从而使背景信号更低，更暗，而胰胆管内的水呈高信号，形成良好的对比，突出胰胆管的结构，能清溪显示肝内胆管受累所致的胆管梗阻征像。主要适应症包括胆道结石，胆道肿瘤，胆道炎症，胰腺肿瘤，慢性胰腺炎，胰胆管变异或畸形等。3MRCP技术主要包括扫描序列、数据采集、
14、线圈技术、影像处理、背景组织抑制、图像后处理技术以及减少伪影技术等。通常采用快速自旋回波序列TSE或梯度回波序列GRE进行成像。2.2.2 LAVALAVA（Liver Acquisition with Volume Acceleration）肝脏快速容积采集，一次增强可得到多个时相，并同时实现血管系统的三维重建。LAVA序列能准确显示动脉期及门脉期,准确显示病变血管与周围组织之间的关系。LAVA序列多期动态增强扫描较常规序列有较大的优势,能清楚显示肝脏血管系统，并经过MIP和MRP重建后得到胆道系统的清晰影像，利于影像诊断。42.2.3 DSCTDSCT(Dual Source Comput
15、er Tomography)双源CT配备2套球管和探测器，扫描速度和密度分辨率明显提高，大大降低了呼吸和心脏搏动对图像产生的负面影响，已经用于全身多个部位病变，如胆道系统，泌尿系统结石的检出和化学成分分析，肺灌注成像等.DSCT双能量结石成分分析，就是利用DSCT双能量成像技术对不同化学结石的成分进行定性检测，判断它们是尿酸（uric acid,UA）结石还是其他成分（如草酸钙）的结石（准确率93%,敏感性88%，依赖于扫描条件）。除此之外它还可以鉴别出痛风患者四肢关节中的痛风尿酸结石。3.检查方法3.1 MRI相关的胆道解剖生理特点6（1）胆道内含有胆汁，在MRI上与纯水接近，胆囊内的胆汁可
16、能还有胆色素等成分，其T1 值可以较短（2）肝外胆管、及胆囊周围有较多的脂肪，在T2WI及增强扫描的T1WI上可能会影响降低图像对比（3）胆总管中下段及胆囊与周围肠道关系密切，在MRCP上后者可能会重叠在胆管上左右肝管走行方向并不在标准人体冠状面上，而是在左前往右后的平面上（4）胆总管下端及壶腹部的走行方向一般也是从左前往右后（5）与肝脏一样，胆道MRI检查是容易受呼吸及心脏大血管搏动等影响3.2胆道系统MRI检查的基本原则 胆道MRI检查所用的脉冲序列及基本成像方法与肝脏MRI检查类似，临床上胆道疾病的MRI检查通常是先完成与肝脏检查一致的常规MRI序列，然后在增加一些胆管疾病相对特殊的检查
17、序列和技术，如：（1） 相对肝脏来说，胆道检查对空间分辨力和脂肪抑制的要求更高，特别是观察胆道的非结石性病变时要求更高一些，胆道病变一般比较小，因此应该进行3-5mm薄层扫描。（2） 对于胆囊底部的病变应该扫描常规横断面和平行于胆囊长轴的斜位断面；而对于胆囊体部的病变，则除了常规的横断面扫描外，应该增加平行于胆囊长轴或垂直于其长轴的断面，以利于病变的显示。（3） 胆道病变的MRI增强扫描最好采用三维容积内插扰相GRE T1WI序列如LAVA、FMAE、VIBE、THRIVE等进行。7（4） 由于胆道周围富含脂肪组织，这些脂肪组织在T1WI和T2WI上均呈现较高信号，将可能掩盖T2WI上呈现偏高
18、信号的病变或T1WI上强化的病灶，一次无论是T2WI还是增强扫描T1WI扫描，都应该施加脂肪抑制技术。3.3 MRI检查3.3.1扫描检查前准备： 采用 GE Signa Infinity 1.5T MR机行MRI扫描检查时，患者行上腹部扫描，扫描前禁食禁水六小时以上，良好的胃肠道准备是获得高质量图像的关键，否则胃肠内容物对胰胆管水成像的影响很大。采用8通道的腹部表面线圈，取仰卧位，脚先进，身体左右居中，两前臂交叉抱头观察腹部呼吸最明显位置，外加呼吸门控，磁体上的呼吸显示上下波 动幅度要超过全长的三分之一。呼吸门控软管上下缘放置软垫，防止线圈直接压迫呼吸门控软管。线圈中心对准胸骨箭突，三平面定
19、位图像上观察肝脏既不能偏上也不 能偏下，确保肝脏位于线圈的中心。嘱患者练习呼气末屏气,扫描中屏气时长约18秒。 3.3.2 呼吸触发扫描时间的控制 扫描时间的掌握是肝脏增强扫描成败的关键，扫描序列启动的过早或过迟都会严重影响扫描的质量，甚至导致检查的失败。扫描时间的选择：循环时间如一般成人从肘静脉注射造影剂到达腹主动脉时间约为12-25s，平均为18s.常规的延迟扫描时间（TD）为：TD-循环时间 1/4TA（采集时间）。8但是因为剂量，流速等个体因素影响，依据此公式进行扫描得到的图像质量不佳，在多次探索实践后，医院得出新的扫描延迟时间公式：TD-循环时间 1/2TA（采集时间）+3/8注药时
20、间。即动脉期延时18s，静脉期延时50s，延迟期延时90s.3.3.3 MRI扫描序列方案：扫描序列序列意义 参数选择TE(ms)TR(ms)FOV(mmmm)其他3P Loc三平面定位68minmount4848BH Calibration Scan屏气校准扫描BH Ax T2 SSFSE横断面薄层单次激发T2SSFSE1108000256256层厚6.0mm,层距1.2mm，NEX=2BH Cor fs FIESTA冠状面脂肪抑制FIESTA要调整参数：TR最短，减小频率编码，增大FOV，增加带宽BH OCor 2D fs FIESTA屏气冠状面压脂FIESTAmin full400040
21、40BH 2D MRCP ThickSlab屏气2D MRCP厚层块成像90060003232层厚60mm,无间隔，NEX=1RTr Cor 3D MRCP呼吸门控斜冠状三维MRCP成像90033453838层厚2.0mm,无间隔，NEX=1Ax LAVA-XV +C横断位肝脏容积扫描Cor LAVA +C冠状位肝脏容积扫描3.4 DSCT3.4.1 DSCT检查前准备 DSCT扫描检查，检查前口服水500-1000ml进行胃肠道准备，采取仰卧位，头先进体位，屏气常规平扫加增强，扫描范围从膈顶至肝脏下缘。管电压120KV，管电流根据患者情况而定，约150-270mAs，螺距1.2，层厚10mm
22、，平扫完成后，采用双筒高压注射器经肘静脉以3.0ml/s流速注射浓度为300mg I/ml的碘造影剂(碘克沙醇或碘海醇)80ml，注射完成后再以相同流速注射40ml生理盐水。3.4.2 DSCT扫描序列扫描序列序列意义Abdomen腹部平扫PreMonitoring检测所确定部位的CT值，以100HU作为阈值，当监测值达到阈值时开始启动以下扫描序列Delay达到阈值后延时扫描Abdomen A肝脏动脉期增强扫描，延时18sAbdomen VE肝脏门静脉期增强扫描，延时28sAbdomen V肝脏静脉期增强扫描，延时50sAbdomen P肝脏延迟期增强扫描，延时90s4.影像分析43.2MRI
23、相关的胆道解剖生理特点（1）胆道内含有胆汁，在MRI上与纯水接近，胆囊内的胆汁可能还有胆色素等成分，其T1 值可以较短（2）肝外胆管、及胆囊周围有较多的脂肪，在T2WI及增强扫描的T1WI上可能会影响降低图像对比（3）胆总管中下段及胆囊与周围肠道关系密切，在MRCP上后者可能会重叠在胆管上左右肝管走行方向并不在标准人体冠状面上，而是在左前往右后的平面上（4）胆总管下端及壶腹部的走行方向一般也是从左前往右后（5）与肝脏一样，胆道MRI检查是容易受呼吸及心脏大血管搏动等影响在此放置您的文字4.1胆囊结石 患者 F 61Y 胆囊结石 图1为T2WI，图2为LAVA，箭头所示为胆囊内结石处，短T2影；
24、图3为3D MRCP经IVI重建后图像；图4为DSCT平扫图像，结石处为高密度影，CT值为373HU。T2WI4.2 肝内外胆管结石 患者M 56Y 肝内外胆管结石 图1为T2WI，图2为LAVA，肝内外胆管明显扩张，见小结节状短T2信号；图3为3D MRCP经IVI重建后图像；图4为DSCT平扫图像，结石处为高密度影，CT值为181HU。LAVA4.3胆总管结石 患者F 55Y 胆总管结石 图1为T2WI，图2为LAVA，箭头所示胆总管扩张，见多发的小结节状短T2信号，胆总管内充盈缺损，梗阻部位由于结石呈倒杯口状；图3为3D MRCP经IVI重建后图像；图4为DSCT平扫图像，结石处为高密度
25、影，CT值为92HU4.4对比分析 将结果分为MRI组和DSCT组进行对比分析，两组图像均由影像诊断医师在PACS工作站观察后得出结论，审核后出具影像诊断报告。按结石所在部位不同，分为胆囊结石，肝内外胆管结石，胆总管结石。表1 MRCP+LAVA与DSCT对胆系结石部位的诊断符合率部位结 石数 扫描常规MRI组 MRCP联合LAVA组DSCT组胆囊263928胆总管202416肝内外胆管222420总结石数718264符合率81.60%94.25%73.56%5. 讨论5.1胆道系统结石检查的不同手段MRCP的空间分辨力不如ERCP，重建后的图像容易掩盖小病变，根据信号无法区别胆道内气体、血块
26、及结石；对炎性病变诊断特异性差。MRCP几乎抑制了所有背景组织，不能提供胆管系统之外的信息，不能观察胆管壁，大多数病变仅能通过胆管狭窄部位、性质进行判断，对胆管病变与周围结构的关系及远处淋巴结转移亦不能显示。而MRI常规序列则能弥补MRCP的不足，MRI常规序列若显示扩张胆管突然中断，梗阻部位见以T2为主的低信号，周围围绕高信号影，可明确诊断为结石；若胆管内径由粗到细逐渐过渡，胆管壁均匀性略增厚对为炎性狭窄；梗阻部位若见到软组织影像，胆管不规则变窄，管壁不规则增厚，提示恶性肿瘤。另外，MRI常规序列还能发现单纯MRCP不能发现的肿大淋巴结、远处转移、门静脉和腔静脉内癌栓等。9PTC和ERCP常
27、被作为诊断胆道结石的“金标准”，但为创伤性技术，并发症分别为3%8%和3%5%，而MRI对胆道系统病变的检出有很高的敏感性，MRCP能够很好地显示胆系的结构及解剖变异，随着设备软件、硬件不断完善，分辨能力不断提高，扫描速度加快，投影方法更加优化，基本取代了有创的ERCP检查，对于胆道梗阻性疾病，多方位成像更能直观显示出梗阻的部位及累及范围。其发展前景必将完全取代有创性ERCP及PTC检查。 DSCT其中一个探测器仅能覆盖中心较小的视野（直径26cm），有时无法将患者的整个上腹部横截面包括在内，只有该小视野内的数据才能用于融合虚拟图像，有可能漏诊视野外的病变。5.2 MRCP技术原则（1） 水成
28、像一般不作为单独检查，MRCP属于重T2加权序列，除了水样成分的胆汁呈现很高的信号外，其他组织几乎没有信号，MRCP不能观察管壁及官腔外的结构改变，而后者对于胆道病变的诊断至关重要。因此应该与常规MR图像结合。（2） 重建原始图像的观察，如果仅观察重建后的图像，将可能遗漏官腔的小病变，如胆管内小结石或小肿瘤等；注意一些假病灶的出现，水成像容易出现伪影而造成假病灶；MRCP有时由于胆汁流动失相位或血管压迫可能出现假的充盈缺损。（3） 在进行多角度厚层块投射法MRCP时，各个角度层块扫描之间应该有5s以上的时间间隔。否则因为饱和效应，从第二个角度开始的各个层块将会出现信号明显衰减的现象，影响MRC
29、P的图像质量6. 结论 MRCP联合肝脏快速容积动态增强扫描LAVA诊断胆道系统结石明显高于DSCT,其影像诊断对临床治疗决策有指导意义，为外科手术提供可靠的诊断依据。【参考文献】1王振宇,徐文坚.人体断面与影像解剖学M.人民卫生出版社 2013:1692余留森,马小静.The applicationentional MRI scanning combined with MRCP in biliary diagnosisJ.中国中西医结合影像学杂志,2016.01,14(1):713全冠民,陈敏等.CT和MRI诊断重点、热点问题精讲 M.人民军医出版社,2010:345-3464潘仲林,朱友志
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31、reatography in the preoperative evaluation of hilar cholangiocarcinoma: correlation with surgical and pathologic findingsJ. European Radiology . 2008 (10)：8768 冉小军,阁明勇等.磁共振LAVA技术的延迟扫描时间选择在肝脏多期扫描中的应用J .JournalofChineseModernImaging2009,6(9):13-159吕红梅,关景明.胆总管结石的影像学诊断分析M内蒙古民族大学学报：自然科学版 2012,5:578-57910
32、Skelly CL,Gallagher K,Fairman RM,ct al. Risk factor for restenosis after carotid artery angiop lasty and stenting.J Vasc Surg,2006,44:1010-1015.11Romagnuolo J,Bardou M,Rahme E,et al.Magnetic resonance cholangiopancreatography;a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Inte
33、rn Med,2003,139:547-55712Andersson M,Kostic S,Johansson M,et al.MRI combined with MR cholangiopancreatography versus helical CT in the evaluation of patients with suspected periampullary tumoes:a prospective comparative study.Aeta Radiol,2005,46:16-27致谢伴随着本文的完成，大学时光荏苒将尽，行将社会之际，谨以此文表达对大学四年所得所学知识的敬意。知识至重，感恩为先，在此鞠躬感谢一路风雨兼程始终同行的老师、同学的引导和支持，以及缤纷校园赠与的丰富阅历和精彩生活。更为重要的，感谢在本文撰写过程中指导老师杨庆华老师的诲人不倦和谆谆教导，和在论文数据收集过程中，南充市中心医院各科室领导和老师的答疑解惑和真诚支持，这份真挚的情谊和鼓励必将潜移默化地融入我未来的社会实践中，撰写属于自己的精彩篇章！在此感谢！此致！敬礼！