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1、中西医结合治疗重症胰腺炎护理体会 中西医结合治疗重症胰腺炎护理体会吴珍(三峡大学仁和医院,湖北宜昌443001)摘要目的总结中西医结合治疗重症急性胰腺炎(SAP)的护理方法。方法总结1996年6月2007年5月采用中西医结合方法治疗的SAP患者护理体会,分析护理效果。结果SAP患者126例,治愈117例, 9例死亡,各种并发症32例,平均治愈时间27 d。结论采用中西医结合治疗SAP,配合个体化综合护理方案,取得患者的主动配合,能有效提高治愈率。 关键词重症胰腺炎;中西医结合疗法;护理体会中图分类号R473. 6文献标识码B文章编号1008-8849(2011)07-0887-02急性胰腺炎(
2、AP)是一种临床起病急骤、临床表现复杂、病程进展迅速、极易引起多脏器功能损害、病死率居高不下、难于治疗的急腹症。20世纪90年代以来,非手术治疗重症急性胰腺炎(SAP)已逐渐为大家所接受,手术只是用于处理继发性胰腺感染等并发症。我院1996年6月2007年5月收治126例SAP,经采取中西医结合治疗取得了良好的疗效,现将护理体会介绍如下。 1临床资料11一般资料本组男64例,女62例;年龄2554岁,平均34. 1岁。病因:胆源性84例,酒精性17例,暴饮暴食11例,外伤2例,其他原因12例。126例均有突发上腹及全腹剧痛,伴恶心、呕吐、腹胀,有全腹膜炎体征,肠鸣音减弱或消失。发病时间最短3
3、h,最长5 d,平均1. 1 d。血淀粉酶(温氏单位,下同)升高113例;尿淀粉酶均有升高,其中512 1 024 IU/L 112例, 128256 IU/L 14例。本组病例均行CT及B超检查。按中华医学会外科学会胰腺学组SAP的临床诊断及分级标准,本组级44例,级82例。 12治疗方法本组患者在明确诊断后早期均采取非手术治疗,治疗过程中共转手术13例,其中在急性反应期2例,全身感染期6例,残余感染期2例,后期择期手术89例。 121西医方法严密监测心、肺、肾等脏器的功能,及早发现和治疗功能障碍。补充血容量,纠正水、电解质及酸碱失衡。胰腺休息疗法,早期采用多种治疗措施,促进胃肠功能恢复。选
4、用透过血胰屏障的抗菌药物防治胰腺感染。完全胃肠外营养支持(TPN)。动态CT检查,观察病情变化及有无胰腺感染等并发症。某些特殊治疗技术(如本组病例采取内镜鼻胆管引流15例、腹腔灌洗8例、经十二指肠镜十二指肠乳头切开+取石27例、B超引导下胰周积液穿刺引流1例)。择期手术(本组病例腹腔镜胆囊切除术71例、胰腺假性囊肿内引流术4例、胆囊切除术加胰腺假性囊肿内11例等)。 122中医方法早期以清热活血通下为主,方剂以自拟清胰解毒汤为主方加减:柴胡10 g、黄芩10 g、胡黄连10 g、白术15 g、木香10 g、元胡10 g、生大黄15 g、芒硝10 g,水煎胃管注入或口服34次/d,每次100mL
5、,每日1剂。待患者腹胀减轻,大便通畅后大黄和芒硝可适当减量,并可加用中药针剂复方参麦或丹参注射液30mL静滴1次/d。后期则以清热解毒利湿、疏肝解郁为主,方剂为炒白术、山药、莲米、扁豆、山楂、神曲、炒二芽、葛根各15 g,白沙参30 g,木香10 g,水煎口服3次/d,每次100mL,每日1剂。 13结果本组治愈117例(92. 9% ),死亡9例,其中重症休克3例,ARDS 2例,消化道出血1例,MODS 2例,胰周脓肿1例。各种并发症32例(25. 4% )。平均治愈时间27 d。 3护理体会31病情观察认真听取患者主诉。注意观察腹部疼痛的部位、性质、时间以及演变过程,注意腹部压痛、反跳痛
6、及腹肌紧张情况,腹痛的范围及腹膜刺激征的范围往往能反映胰腺炎累及的范围,腹痛的剧烈程度也能反映病变的程度。病程早期(110 d)严密观察血压、脉搏变化。3 d内以休克为主的并发症发生率较高。因此,应严密监测患者生命体征的变化,尤其是血压和脉搏的变化,注意皮肤、黏膜及末梢循环的改变,并保证输液通道的畅通,注意输液速度及输液量,确保达到治疗目的又能减轻各脏器的负担。当脉搏100次/min,收缩压80 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa),脉压差20mmHg时提示血容量不足和休克,此时需进行积极抗休克治疗。呼吸功能和肾功能障碍也较常见。此时要重点监测血氧饱和度,定时检测血气和肾功能,持续给
7、氧,必要时做好气管插管辅助通气的准备。注意呼吸频率和深度,呼吸困难者给予吸氧。呼吸频率30次/min,应警惕肺部感染、ARDS发生。护理上需要准确记录24 h出入液量,并根据病情调节补液速度和量,低血容时可开放两条静脉通路,保证尿量在30mL/h以上。注意水、电解质平衡,以减轻肝、肾负担。病程中期(发病10 d2个月)严重并发症以胰周及胰腺感染多见。此时治疗的重点是尽快解除肠麻痹、启动肠功能、增强肠蠕动和控制肠道细菌易位和胰周感染,除应用新斯的明外,常采用中医的通里攻下法,此时,应注意观察腹部体征变化,着重观察肠鸣及腹胀情况,争取早期进食。本组病例经中药治疗后,胃肠通气时间最短3 d,最长5
8、d,最早进食时间是正规治疗后7 d,最迟12 d。由于进食时间的提前,大部分患者未使用生长抑素或减少了用量,降低了对胃肠功能的抑制且降低了费用。同时因为采用了肠道营养及进食时间的提前,使胃肠功能进一步恢复,减少了肠道细菌移位,降低了感染发生的可能。并加强体温、心率、血压、血液生化指标的监测,结合患者的状态以判断病情轻重及中药治疗的疗效。进行综合性分析判断配合临床治疗。病程晚期(发病2个月后)主要观察全身感染情况。有针对性选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素;对感染病灶,进行积极的外科手术处理;警惕深部真菌感染;注意有无导管感染;加强全身支持治疗。注意体温曲线的观察,体温超过39或持续低热说明有并
9、发症的发生,提高重视,制定有效的治疗方案。 32一般护理体位:绝对卧床休息,可取屈膝侧卧位,若患者已行腹腔灌洗,可采取半坐卧位,有利于腹腔引流,使感染局限。饮食:禁食期间,患者口渴可含漱口或湿润口唇,待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食,恢复期仍禁止高脂饮食。呼吸:保持呼吸道通畅:鼓励患者咳嗽,定时协助患者坐起,嘱其深吸气,必要时经超声雾化药液吸入2次/d。做好晨晚间护理:保持床单元及患者皮肤干净,做好口腔护理,防止并发症。各种管道的护理: SAP常因观察病情或治疗需要留置多种管道,如胃管、尿管、鼻导管、气管导管及CVP管等,手术患者还要留置冲洗、引流管。在护理干预过程中,各种管道必须妥善
10、固定,注明其位置和长度以便观察有无脱出或移位。缝线脱落时,应重新缝合固定。患者翻身时要妥善放置各种管道,以免意外拉脱。盛有液体的引流袋不应高于腹部。加强侵入性管道尤其是CVP管或术后冲洗、引流管局部皮肤的护理,及时更换敷料,保持创口洁净。SAP术后因坏死组织脱落常会导致引流管堵塞,应经常检查挤捏引流管以保持其通畅,必要时更换引流管。行腹腔灌洗者应注意引流液的颜色、性状、出入量及患者腹胀情况。定期做管道创口分泌物及腹腔引流液常规检查和细菌培养,根据药敏结果调整使用抗生素。在进行各种管道护理时应严格无菌操作,避免医源性感染的发生。营养支持疗法:重症胰腺炎时禁食时间长,机体处于高分解代谢状态,同时由
11、于大量消化液的丢失,如无合理的营养支持疗法,必将使患者病情更加恶化,降低机体抵抗力,延缓康复。因此营养支持疗法对护理人员提出了更高的要求。 33心理护理很多患者对疾病认识不足,甚至不相信其严重性质,稍好些就进食油腻食物,导致病情加重。对这些患者要预先进行耐心的心理护理,使其配合治疗。而那些重症胰腺炎的患者,由于疼痛剧烈,持续发作,易引起紧张、焦虑、恐惧心理,要鼓励患者战胜疾病的信心,说明除药物止痛外,胃肠减压的应用,抗生素 的作用等都是减轻疼痛的措施。同时护理人员应给予同情安慰与支持,向患者讲述疼痛知识及腹部疼痛过程,使患者心中有数,并教患者分散注意力,如听音乐看电视等使大脑皮层兴奋灶转移,缓解疼痛;要与患者多沟通,耐心听取患者主诉,认真解答患者问题,尽量留陪伴。 总之,采用中西医结合治疗重症胰腺炎,配合个体化治疗护理方案,基础护理得当,进行行之有效的心理护理,取得患者的主动配合,能有效地提高治愈率。 参考文献中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准J.中华外科杂志, 1997, 35(12): 773-775王筱敏.内科护理M.北京:人民卫生出版社, 1989: 249-25