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1、工伤保险市级统筹实现基金平稳运行的思考丹阳市人力资源和社会保障局医保中心主任、副局长 张志康 局养老保险科科长 许遗海工伤保险条例的施行完善了我国工伤保险制度，社会保险法对工伤保险提出了实现省级统筹的要求。2010年底全省各市根据国务院人社部及省政府关于工伤保险市级统筹的实施意见提出的市级统筹“六个统一”的业务管理要求，实现了工伤保险市级统筹。随着工伤保险市级统筹的运行，一些深层次的矛盾也逐渐暴露出来，特别是工伤保险的基金统筹管理问题，影响到了市级统筹的全面实施。我们认为工伤保险基金的统筹管理是市级统筹的“牛鼻子”，如何实现基金的统一征收、统一管理、统一使用，让有限的工伤保险基金最大限度发挥其
2、预防、保障、康复的作用，是我们面临的一项长期而艰巨的工作。 一、目前工伤保险基金在运行中存在的问题1、工伤保险扩面程度和费率不一致，基金的征收不统一工伤保险条例规定，境内各类企事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师会计事务所等组织和有雇工的个体工商户都应当依照条例规定参加工伤保险，但各地在扩面征缴上存在很大差异：一是对工伤保险认知程度不相同。小规模企业法定代表人对工伤保险认识不充分，责任意识淡薄，很多私营企业的老板缺乏居安思危的风险意识，抱着企业办一年是一年的侥幸心理，把使用廉价劳动力作为赚钱致富的途径，以各种理由和借口拖着不办工伤保险；有的高危企业只愿参加工伤保险，解决眼前风险，不
3、愿参加养老等其他社会保险。有的职工文化水平不高，维权意识不强，对政策了解不够，认为找个工作不容易，虽有参保要求，但不敢也不愿向老板提出参加工伤保险的要求。二是统筹地区扩面程度不统一。有的县市只扩面到城镇规模企业，对小企业和有雇工的个体工商户不作要求；有的县市对非财政拨款的事业单位和社会中介机构没有扩面到位；有的将工伤保险与企业养老保险捆绑参保，将不参加企业基本养老保险的企业和人员阻止在工伤保险门外，例如企业职工流动性大的边际人员和高危行业职工，从而造成这些最需要保障的人群往往无法参加工伤保险。三是基金征收不统一。具体表现在同一统筹地区，工伤保险基金征收基数不相同，征缴费率设置不统一，尤其在浮动
4、费率的调整上不统一，造成了统筹地区基金征收不一致。2、工伤保险基金仍实行分级管理，抗风险能力低从全省各市出台的工伤保险统筹政策和施行情况了解到，工伤保险基金大部分没能实行真正意义上的市级统筹，具体表现在：基金管理实行的是预算统筹，分级管理；基金的使用仍实行原渠道使用，缺乏监管；基金的市级统筹仅用上解统筹调剂金的办法解决，历年的基金结余和大部分的征收基金仍在县市级管理，统筹调剂金只起到一个市级储备金的作用，有限的调剂金不足时仍由当地财政补助，不能在统筹地区调剂使用。据统计，2010年底全省各市工伤保险基金处于收支基本平衡约有结余的状况，今年社会保险法和修改后工伤保险条例扩大了工伤保险的支付范围，
5、将工伤住院期间的伙食费、统筹地区外的交通食宿费和一次性医疗补助金纳入了工伤基金的支付范围，同时还增加了一次性伤残补助金的标准，这都将对已经不宽余的工伤保险基金造成冲击。3、工伤保险经办不统一，基金使用缺乏规范由于工伤的认定和大部分基金的使用权在县市级，造成了基金使用的不规范，主要表现以下几个方面：一是由于各地对工伤认定政策学习、理解都不够到位，掌握政策的标准尺度不统一，对同一类案件的认定结果有差异，造成对工伤认定执行不够准确。特别是对企业和职工联合骗保行为的制约程度不同，从而造成基金流失。二是工伤业务经办工作各县市有差异，业务工作流程不统一，待遇支付标准不规范，有些县市政策把握不标准，执行政策
6、规定不规范；有些县市在支付工伤医疗费时，执行药品目录和诊疗标准把关不严，有的照单全付。三是统筹地区没有统一的定点医疗机构，各县市工伤经办机构虽然协议确定了工伤医疗了定点医疗机构，但监督管理相对独立，职工发生工伤只能在各自定点医疗机构治疗，超出定点范围治疗应报经工伤机构同意，不能相互通用，从而人为的造成了定点医疗机构分隔，统筹地区工伤职工就近跨县市治疗难，工伤职工不能得到及时有效的救治，医治费用也不能联网支付，职工报销医药费时矛盾大。四是由于对定点医疗机构实行县市级管理，缺乏统筹地区统一规范的监管，再加上定点医疗机构管理体制不完善，医疗机构追求利润最大化，普遍养成了“以药养医”、“以检查养医”的
7、习惯，尽管新的医疗保险管理机制已经开始运行，工伤医疗费用支出行为逐步规范，但一些定点医疗机构为了增加收入，采取降低入院标准、用药档次偏高、用药量偏大、用药时间偏长、就医资格作假（即冒名顶替）、住院床位作假（即挂职床住院）、诊断升级、增加检查项目、票据处方作假、医疗明细和医疗文书作假等手段，直接导致住院费用的增加和工伤保险基金的不合理支出。4、工伤预防和工伤康复功能缺失。由于各县市工业结构不同，所产生的工伤费用支出不相同，有些县市工伤负担轻基金结余大，有的县市工伤负担重基金留有缺口，造成了地区之间的负担畸轻畸重的现象；再加上市级统筹实行工伤调剂金形式，工伤基金管理在制度上被严重分割，储备金制度建
8、立不完善。基金的储备不足将难以进一步开展工伤预防和工伤康复工作，造成工伤预防和康复功能失缺。二、产生问题的原因及造成的后果1、普法宣传不到位。近年来，立法速度在加快，但法制宣传、普法工作没有很好的落实，普法工作缺位，这是工伤保险扩面难的主要原因。很多的劳动者根本不知道自己可以享受工伤保险待遇、用人单位应该为自己办理工伤保险，更不知道应该怎样去维护自己的权益。对法律的无知，造成对自己权益的漠视，权益被侵害不知道去举报、投诉，发生事故或职业病不能在规定的期限申请工伤认定。2、工伤扩面存有“三怕”。各县市在工伤扩面征缴上普遍存在“三怕”现象，一是怕充分扩面参保会影响地方企业和经济的发展，为了吸引外资
9、、搞活地方经济，往往对投资方给出一些承诺、提供某些保护；二是怕多征收不能让当地职工多享受的吃亏思想，社保经办机构虽承办工伤保险事务，但扩面征收要根据政府的要求做，多征收不能多享受，做这样的事积极性不高。三是社会经办机构怕事多，由于经办机构编制有限人员紧张，平时很少能去企业实地检查，对企业用工、工资等实际情况了解不多，导致一些用人单位不报、少报应保人数，降低缴费基数；在工作中不能对企业工伤的支缴率进行及时计算，对企业的浮支比例进行及时调整。这“三怕”造成扩面程度不统一、覆盖范围不统一、基金征收不统一等“三不统一”，从而导致扩面止步，参保缴费不规范，征缴不力，工伤保险不能应保尽保，基金不能应收尽收
10、，市级工伤基金储备金制度难以建立的状况。3、工作缺乏创新意识。工伤保险从制度建立初始起就实施工伤基金县级统筹，运行多年，已形成了一套完善的工作机制，从县级统筹过渡到市级基金统筹，困难多，阻力大，此主要原因：一是走惯了老路，不愿突破，思想僵化；二是县市级统筹基金的使用权在本县市级，基金使用方便，自由度大，制约性小；三是工伤基金市级管理，影响到了县市级财政收入和拆借，领导积极性不高。由于以上原因，有部分市工伤保险市级统筹在制度设置上采用了预算统筹、调剂管理的办法，这一制度的缺陷，将造成基金使用缺乏有效监督，基金积累不足，抗风险能力弱等问题。4、工伤经办规范不到位。工伤认定案件复杂，政策性强，目前缺
11、乏业务培训指导，工伤认定精准性不够，有效防止工伤骗保的经验不足，工伤认定入口把关不严将直接导致基金的流失。工伤业务经办同样缺乏规范统一的培训，没有规范的业务经办流程和有效监督，将直接影响到工伤基金的流失和服务质量。5、基金支付缺乏有效监督。对工伤保险基金支付缺乏有效管理和监督，是基金使用不规范的主要原因；对定点医疗机构缺乏有效的监督和制约，是造成工伤医疗费用不合理支出的直接原因，基金流失将会严重影响到工伤保险事业的发展。三、实现工伤保险基金平稳运行应采取的措施工伤保险市级统筹标志着工伤保险已进入一个全新时代，实现政策体系法制化、工作程序有序化、业务经办标准化、基金管理规范化、监督制约有效化是工
12、伤保险的工作目标；扩大工伤保险覆盖范围、加大基金征缴力度、增强保险基金抗风险能力、充分发挥保险基金保障作用，保障工伤职工的合法权益、促进安全生产，实现工伤保险预防、补偿、康复三位一体的制度体系建设是工伤保险工作的服务宗旨。全新的工作要求我们解放思想，扎实工作，开拓进取。为了完善工伤保险市级统筹工作机制，我们认为要围绕扩大工伤保险覆盖范围、提高保障能力这个主题；规范工伤认定行为、抓好工伤基金统筹这个核心；规范职责分工、监督有效、业务经办有序这个基础管理。为实现工伤保险基金平稳运行，规范、有序、稳妥、健康地开展工伤保险各项工作，重点要做好以下几项工作：（一）加大工伤保险政策宣传，提高工伤保险市级统
13、筹的认识。一是要进一步加强工伤保险宣传，特别是对工伤保险条例及社会保险法进行广泛宣传，增强各类企事业单位及全社会对参加工伤保险的意识，让每一位职工都像关心自己的工资和养老保险一样关心自己的工伤保险问题。通过政策宣传，让企业和劳动者从“要我参保”成为“我要参保”的自觉行动。二是各级政府要高度重视工伤保险市统筹工作，提高各级领导的对工伤保险重要性的认识，尽快完善工伤保险市级统筹的制度。三是各级人社部门要按照社会保险法、工伤保险条例，以及部、省工伤保险市级统筹相关政策，采取措施，努力实现市级统筹“六统一”的目标。市社保经办机构要认真测算分析，周密安排，建立起市、县两级相关部门、经办机构相关职能科室业
14、务统一协调、密切配合的联动机制，切实保证工伤保险市级统筹办法的贯彻实施。（二）广开工伤保险参保入口渠道，规范扩面征缴行为，扩大基金来源。人力资源和社会保障部门要按照社会保险法和工伤保险条例的参保范围，采取各种有效措施，克服困难，打破各种壁垒，努力扩大工伤保险的参保范围，广开征收渠道。要公开工伤保险的政策、参保条件、办事流程、认定标准和享受待遇，让劳动者和用人单位对工伤认定的条件、标准、程序、待遇以及各种时限有所了解，避免出现因不懂、不知而造成的各类问题。社保经办机构要按照参保范围要求，一律全员强制参加工伤保险。要对高危行业和事故多发用人单位进行重点关注，切实解决企业负责人及其从业人员在认识上的
15、不足和观念上的误区，增强用人单位为职工参加工伤保险和缴纳保险费的积极性。要按照用人单位工资总额如实核定缴费基数足额征收，在市级统筹范围统一行业的差别费率，统一确定行业内费率档次，统一定期调整浮动费率制度。通过规范和统一，使用人单位参加工伤保险工作做到应保尽保、应收尽收。（三）规范业务经办行为，强化制度化建设，规范基金使用。统一规范的工伤业务经办是科学管理的重要基础，对工伤保险市级统筹，提高工作效率和服务质量具有重要意义。规范业务经办要做好以下几项工作：一是要组织统筹地区全体经办管理人员，集中开展工伤保险经办业务管理规程业务培训，熟练掌握规程内容和服务环节，强化管理服务和考核监督。二是要科学设置
16、工伤经办岗位、明晰管理职责，做到设岗合理、职责分工明确、各项工作运转流畅，管理标准和服务行为统一、规范。三是统一业务经办流程，科学简化相关程序。要进一步规范参保登记、费用征缴、医疗康复与辅助器具配置的管理，严格管理待遇审核与支付、财务管理、稽核监督等工作，全面落实工伤保险条例，推进工伤保险经办管理科学化、规范化和制度化。（四）逐步突破工伤基金统筹关，全面建立工伤保险基金市级统筹制度。工伤保险基金市级统筹管理是工伤保险市级统筹的重点，也是统筹的难点，为逐步打破县级统筹的固有模式，实现基金统筹平稳过度，我们认为基金统筹管理要分二步走。第一步在统筹的初期要建立工伤保险市级调剂金制度，实行基金预算管理
17、。按市下达征缴的任务上解工伤保险调剂金，用于全市重大事故的工伤保险待遇支付，调剂金累计结余额不超过上预算单位一个年度工伤保险基金支付的总额。第二步全面实施市级基金统筹，统一支付管理。实行市级调剂金只是一个过渡期，要通过几年过度，逐步推行基金统一标准征收，统一基金管理，统一待遇支付标准。实现在全市范围内，工伤医疗持卡就诊、定点医疗、联网结算和工伤保险信息共享，实现真正意义上的基金市级统筹。（五）严把工伤保险支付关，严防工伤保险基金流失。一是规范统一工伤认定行为。工伤认定是工伤保险面对的第一问题，是工伤职工享受工伤保险待遇的前提和基础，政策性强，事关部门形象。实行工伤保险市级统筹后，工伤认定统一应
18、由市人力资源社会保障行政部门负责，规范工伤认定行为。由于工伤认定面广量大，工伤认定可由市人力资源社会保障行政部门委托县(市、区)进行工伤认定，市局统一受理标准，协调立案管辖范围，规范认定程序和案件处理，定期会办认定中遇到的疑难问题，准确作出工伤认定结论，应诉工伤行政复议和行政诉讼。二是规范工伤医疗和待遇支付经办行为。首先要加强工伤经办行为的考核，将工伤认定、劳动能力鉴定、定点医院管理、基金使用、档案整理等经办业务列入岗位责任，在年底进行量化考核。其次要在统筹地区统一定点医疗机构，建立竞争准入机制，加强监督管理。社保经办机构要抓住定点工伤医疗服务行为中医院和医生两个关键点，进一步强化、细化协议管
19、理，明确双方的权利和义务。医院要认真履行与工伤经办机构签订的服务协议，要加强医务人员对工伤保险相关政策的学习，不断规范医疗服务行为，杜绝工伤医疗费用的不合理支出，保证定点医疗机构的的规范操作。医疗机构与工伤保险经办机构应建立诚信等级制度和“警示”制度，对违反工伤保险政策的医院采取通报、限期整改等措施。三是要加强对工伤医疗费用支出的审核。把握好工伤医疗保险基金费用审核和医疗服务管理两个环节，合理确定审核依据，明确审核内容和院企双方责任，加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等医疗服务管理内容的审核，充分合理利用费用控制手段，具体量化结算审核的定额管理控制指标。（六）建立工伤
20、保险储备金制度，提高工伤保险抗风险能力。工伤保险实行现收现收付制度，并确定了“以支定收，收支平衡”的原则确定缴费。在现实工作中工伤事故的发生具有不确定性，为了避免当期突发事件时，工伤保险基金难以支付的情况，应研究建立风险储备金制度，增强基金对发生特大恶性工伤事故和突发性群体事故的风险抵抗能力。储备金提取具体比例，应根据统筹地区经济发展水平和用人单位的安全生产的实际情况分析确定，既要防范风险，又要防止浪费贬值。（七）加大工伤保险的政府责任，确保工伤基金平稳运行。工伤保险实行市级统筹不是行政、业务上的垂直管理，市、县两级政府要进一步明确职责，充分发挥市、县两级工伤保险机构的作用，建立职责清晰、运行
21、顺畅、服务便捷的工作机制。县(市)级政府要承担起当地工伤保险第一责任人的作用，建立财政支持补助机制，用以化解工伤保险费率低、支付费用高导致的收不抵支问题。县(市)人社部门应负起当地工伤保险工作直接责任人的责任，要加强基金征收、管理，强化监督检查和考核工作，确保工伤保险待遇及时足额支付。（八）统筹兼顾工伤补偿、工伤预防和工伤康复，盘活工伤保险基金。工伤保险最直接的任务是经济补偿，保障伤残职工和遗属的基本生活，但工伤预防和工伤康复，也是工伤保险的两个重要内容。加强工伤预防，减少工伤发生率，从而降低工伤保险的费率，促进文明生产，是从根本上搞好工伤保险的“治本之策”；而工伤康复，则是工作治疗的延伸和提高，是促进工伤职工回归社会，提高其生活质量的一种手段。从长远角度看，工伤预防、补偿、康复三者结合起来，形成一条龙的社会化服务体系，保障职工安全与健康，是我国工伤保险发展必然趋势。目前我国工伤预防和工伤康复都未能得到其应有的重视，工伤保险仅仅侧重在工伤赔偿方面，与世界先进国家相比，我国工伤保险制度建设还有较大差距。工伤保险市级统筹后基金存量有所增加，我们有条件在工伤预防和工伤康复方面开展工作。为此我们要加强相关管理办法的制定，明确工伤预防的开支，制定工伤康复计划的管理办法，盘活工伤保险基金，使工伤预防、补偿、康复有机结合。9