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1、危重症患儿血液净化治疗的并发症及护理 李玉琼马敬香刘润梅广州市妇女儿童医疗中心儿童医院院区PICU(510120)【摘要】目的总结分析危重症患儿应用血液净化治疗时出现并发症的观察与护理特点。方法使用BaxterBM25型血液净化机对63例患儿在监护室行血液净化治疗152次，在治疗期间严密观察患儿出现低血压、出血、低体温、失衡综合症等并发症，给予相应的预防措施及处理方法。结果通过及时观察及对症处理，63例均能顺利完成治疗，其中2例患儿因原发病未控制，病情过重，在治疗结束后8小时及15小时死亡，无1例与血液净化治疗有关。 结论严密的观察，及时的并发症处理和护理对危重症患儿血液净化治疗十分重要。 【
2、关键词】危重症患儿 血液净化 并发症 护理 血液净化(blood purification，BP)是指把患者的血液引出体外，并通过一种净化装置，去除血液中的致病物质和代谢废物，使血液得以净化和达到治疗疾病的作用1。 血液净化是目前抢救小儿肾功能衰竭、急性药物或毒物中毒、MODS、ARDS的主要措施之一，及时应用该技术，能为患者的抢救获得先机。但由于小儿本身生理特点，血容量相对较少，在危重状态下血流动力学不稳定，易合并各脏器功能障碍，凝血机制不同程度障碍，血液净化治疗过程中并发症的发生和危险性较成人高。因此，为确保患儿安全和治疗效果，在血液净化治疗中采取相应的护理措施十分关键。近年来，我院PIC
3、U血液净化的应用越来越广泛，本文总结我科2008年9月2010年3月对63例患儿实施血液净化治疗共152次，现将血液净化治疗过程中出现的并发症及其护理措施总结分析如下。 1临床资料 1.1一般资料:本组63例患儿中，男48例，女15例，其中1例为3个月龄，其他患儿年龄为6个月13岁，平均年龄为6岁。其中急性肾功能衰竭11例，MODS 8例，药物或食物中毒14例，重症噬血综合征8例，脓毒血症5例，脑脊髓膜炎6例，过敏性紫癜5例，败血症4例，其他2例。其中35例行CVVH(连续静脉血液滤过)，8例行血浆置换，10例行血浆置换+CVVH，9例行血液灌流，1例行免疫吸附。 1.2方法:留置78Fr单针
4、双腔等大血液透析导管或中心静脉导管，行颈内静脉或股静脉穿刺置管;使用BaxterBM25型血液净化机;CVVH采用低阻高通量的聚砜膜滤器，使用费森尤斯的AV400s滤过器，血浆置换采用费森尤斯的P1S血浆分离器;血液灌流采用树脂H-28。血液净化管路使用儿童型管路，在血液净化治疗前行管路预冲，根据病人凝血情况采用稀释肝素盐水加生理盐水预冲管路及滤器或单纯生理盐水预冲，每次预冲量约500ml，最后予胶体预冲，胶体根据病情进行选择，量约100ml;本组病人行连续性静-静脉血液滤过(CVVH)采用前置换，血浆置换采用后置换，血液灌流采用单泵循环。操作前检测血气分析、活化部分酶血活酶时间(ACT)，根
5、据ACT数值决定首剂肝素钠的用量，一般为2550g/kg，之后以025g/kg.h持续微泵输注，根据ACT数值调节肝素量，每次血液净化治疗结束前1小时停用肝素钠，治疗结束前15分钟用鱼精蛋白中和肝素，治疗结束后半小时再监测ACT。 1.3并发症发生情况:63例患儿在治疗期间发生低血压21次(占13.8%)，低体温16次(占10.5%)，导管尖端贴壁8次(占5.3%);出血倾向6次(占3.9%);失衡综合症3次(占1.9%);感染1次(占0.6%)，通过及时观察及对症处理，63例均能顺利完成治疗，其中2例因原发病未控制，病情过重，在治疗结束后8小时及15小时死亡，无1例与血液净化治疗有关。 2并
6、发症的观察及护理 2.1低血压:在本组治疗过程中发生率最高，原因是小儿有效血容量较少，相对体外循环量较多，在引血时容易造成人为的“失血”;另外，在治疗过程中，若脱水速度过快，会造成血容量减少;加上在病情危重状态下，对血流动力学改变非常敏感1，甚至发生低血容量性休克，或因原来不稳定的血流动力学恶化2。本组患儿进行血液净化治疗时均有持续心电监护及有创动脉监测血压，根据患儿血压、血红蛋白水平采用全血、血浆或白蛋白预充管路，在开始引血时先控制血泵速度在3050 ml/min，观察血压平稳后515分钟，逐渐增大血泵速度，超滤液的速度及总量根据患儿的体液平衡情况及尿量、血压情况进行调整，速度勿太快。严密观
7、察患儿意识状态，有无面色苍白、头晕、心悸、出汗、心率增快、血压下降等症状，以便尽早发现低血压，及时处理。出现低血压后，应立即报告医生，即减慢血泵速度，暂停超滤泵，提高血管活性药中升压药物的用量，如未缓解，继续按医嘱静脉滴注血浆或快速输入生理盐水，密切观察血压的变化，直至恢复正常。 2.2低体温:是本组患儿治疗过程中并发症发生占第二位，均为行CVVH的患儿，均发生在治疗2小时后开始，原因是患儿年龄小、体外循环管路全暴露在外、置换液交换量大，加上Baxter BM25置换液加温效果差引起的。采取在血液进入血管前用输血恒温器加温管道，将置换液放在暖水中浸泡及用红外线照射，患儿身上覆盖棉被，在棉被下放
8、置暖风机，暖风机温度调节在38，本组患儿体温均能恢复正常。 2.3导管尖端贴壁:由于患儿年龄小，血管较成人细，留置导管相对较粗，本组患儿6岁以下均易发生侧孔贴壁，导致血流不畅，引血困难，若处理不及时，会导致滤器及静脉壶堵塞。有效的血管通路是血液透析成功的关键3。 处理方法是将导管轻轻旋转，以改变导管尖端的位置，使其不再贴壁，再用生理盐水脉冲式冲洗出血端，以达到满意的血流量;或者将动静脉端短时间内互换，但要增加治疗时间，因其可增加重复循环量4。如经以上处理仍引血不畅，应暂停治疗，在严格消毒下予调整导管的位置。本组患儿按上述处理后均能使治疗继续进行。 2.4出血倾向:重症患儿凝血功能差，加上血液净
9、化治疗时肝素化，而且本组患儿有8例噬血细胞综合征者均已出现血小板减少及凝血功能障碍，易导致患儿出血。因此，血液净化治疗过程中及结束后，要定时监测ACT，将ACT控制在180220秒，并且要密切观察患儿面色、血压、心率、各穿刺口渗血情况及胃管引流液、呕吐物、皮肤出血点、大便性状、尿色等，及时把信息反馈给医生，予以处理。处理方法:有出血倾向的患儿采用无肝素化或低肝素化，出现ACT延长或出血时在滤器后使用等量或半量鱼精蛋白中和，并根据病情使用血制品改善凝血功能。 2.5感染 2.5.1置管部位:股静脉置管1周后的感染率达19.0%，而颈内静脉置管3周后感染率为5.4%5，为减少感染机会，本组患儿均以
10、颈内静脉置管为主。本组患儿中有1例有脓性分泌物，有4例穿刺点潮红，潮红疑与管道刺激有关。 2.5.2置管的护理:为患儿进行深静脉置管时，严格执行无菌操作原则，操作部位0.5%安尔碘消毒2次，操作者、协助者均戴帽子、口罩、无菌手套、铺无菌巾，置管后以穿刺点中心皮肤周围再消毒。定时观察导管出口部位2cm范围内有无红、肿、热、痛;有无非正常发热;或有无脓性分泌物。及时发现，拔管并把导管前端做细菌培养，局部外涂百多邦。血液透析连接管及封管时严格无菌操作，血液透析治疗完全结束，及时拔管。 2.6失衡综合征:是在血透过程中或第1次血透结束后出现的一组以神经、精神系统为主要症状的严重的急性并发症，原因仍有争
11、论，有学者认为这与溶质清除过快，酸中毒纠正导致血液和脑组织渗透压梯度及pH值急剧变化、血液中的水分向脑组织中转移，导致脑水肿有关6。本组患儿有3例出现明显失衡综合症，1例为毒蘑菇中毒 后行血浆置换后出现诉头痛、短暂性失视、嗜睡，2例行血液滤过时出现恶心、呕吐、烦躁不安、寒战。处理方法为:控制血流速度，限制血流量在患儿体重的4倍左右，以减少溶质排出。减少透析时间，隔日1次血浆置换，每次22.5小时。调高透析液的钠浓度。静脉滴注甘露醇，烦躁不安的患儿静脉注射地西泮0.30.5 mg/kg。经上述处理后患儿症状均缓解。 3小结 在监护室行血液净化的患儿均为危重症，而且患儿因年龄小、体重低、凝血功能障
12、碍及多器官功能障碍7，应用血液净化技术时极易出现并发症，并发症的观察及护理是确保患儿治疗安全和治疗效果的关键。因此，为能顺利完成治疗并达到治疗目的，在治疗时，应密切观察患儿的生命体征，精神状态，保持管道通畅，维持稳定的血容量，注意无菌操作，发现异常及时分析原因并干预处理。若出现持续顽固性低血压和其他难治性严重并发症，暂停血液净化治疗，待病情稳定后再拟行血液净化2。 参考文献: 1王质刚.血液净化学M.北京:北京科学技术出版社，2003:371. 2杨镒宇.危重症患儿血液净化治疗的并发症和意外事件与预防J.中国实用儿科杂志，2007，22(5):376-379. 3王玉柱.血液透析血管通路进度J.中国血液净化，2003，8(2):407. 4吴红举，张远.小儿行血液透析的护理体会J. 医学理论与实践，2006，19(8):8. 5徐佳美，应波，张红梅.血透患者中心静脉置管感染原因分析及护理对策J.实用护理杂志，2001，17(11):1. 6李艳萍，可调钠血液透析降低透析失衡综合症发生率效果观察J.护理学杂志，2004，19(17):19. 7杨镒宇，郑亦男，曾萍，等.血液净化技术在多器官功能障碍综合征中的器官支持作用J.岭南急诊医学杂志，2006，11(3):169-171