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1、 护理学专业（专科）毕业作业作 业 题 目 2型糖尿病患者的护理计划及肺炎患者的健康教育计划护理计划评分标准学校名称: 学号： 姓名：评 分 项 目要 求满分实际得分病历评分一般资料每缺一项扣0.5分5分4分二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过（二）现在身体状况（三）既往身体状况（四）心理社会状况叙述完整，条理清楚用词恰当，叙述全面内容完整，真实可行能反映病人真实状况5分5分5分5分4分3分4分4分三、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查项目齐全，书写规范15分11分四、体格检查（主要阳性体征）内容详实，陈述规范10分7分五、目前主要治疗及护理恰当运用医疗术语，10分7分六、护理计划单
2、命名准确，排序合理措施得当，叙述规范20分13分七、护理记录反映病情的进展与转归10分7分八、出院指导内容具体，条理清楚5分3分九、病历书写语言简练，字迹清楚项目齐全，记录完整5分3分总分7010070分指导老师评语 护理计划切实可行,目标明确,措施到位,治疗及时合理,医学术语运用规范,能准确反映病情的进展与转归.指导教师签名: 总分: 日期： 二、护理专业护理计划科别：内科 病室：8 床号：44 病案号：2012000218 入院时间：2012-3-14一、一般资料姓名：柳朱娃性别：男年龄：66 民族：汉 籍贯：甘肃岷县婚姻：已婚职业：农民 信仰：无文化程度：小学 资料来源：本人入院方式：扶
3、入科室 可靠程度：可靠 病历记录日期：2012-3-14 入院诊断：2型糖尿病二、病人健康状况和问题（一） 入院原因和经过1 主诉:糖尿病史2年，乏力，心悸、气短，视物不清1月。2 现病史：患者自述于2年前，无明显诱因感觉全身疲乏无力，多饮、多食，小便量多，前来我院就诊，经化验确诊为“2型糖尿病”，在外间断口服“二甲双胍、降糖灵”等药物治疗，病情相对平稳。于入院前1月，又感觉全身疲乏无力,精神、食欲差，恶心，无呕吐，感心悸、气短，视物不清，头痛、头晕，四肢麻木不适。无发冷、发热，无咳嗽、咳嗽及呼吸困难，夜间入眠可，无鼻衄及牙龈出血，无腹胀、腹痛及腹泻，大小便异常，化验空腹血糖：15.2mmol
4、/L，故以“2型糖尿病”收住我科。（二） 现在身体状况1 饮食、饮水情况：增多2 大小便情况：增多3 睡眠情况：欠佳4 自理程度：部分自理（三） 既往身体状况1既往病史患者平素体健，否认肝炎、结核等其它急慢性传染病史，否认高血压、心脏病、风湿热等疾病史，无药物过敏史及长期用药史，无重大手术及外伤史，无冶游史及性病史，无输血史，无局灶病史，预防接种史不详。2. 家族史:父母去世，自然死亡，否认家族中遗传病史及慢性传染病史，三子一女身体健康。3. 过敏史: 无4. 婚育史:22岁结婚，育有3子1女，配偶健康。5. 嗜好:无不良嗜好（四）心理社会状况1人格类型：（请在相应的选项上划“”）独立（）/依
5、赖 紧张（）/松弛（） 主动（）/被动（） 内向（）/外向（）2精神情绪状态：差3对疾病和健康的认识：能正确认识疾病并积极配合治疗4医疗费用支付形式：医疗保险5适应能力（病人角色）：较强6住院顾虑：无7主要药物治疗（原则与药物名称）：糖耐量试验三、体格检查（主要阳性体征）T：36.4 P：80次/分 R：20次/分 Bp：120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，步入病房，查体合作，语言清，回答切题，全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正、无畸形。双眼睑无浮肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3cm，左侧
6、对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏。耳鼻外观无畸形，耳鼻腔通畅，无异常分泌物，口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤及抬举感，心界叩诊无扩大或缩小，心音低钝，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹壁静脉无曲张，全腹无压痛，肝脾未扪及，肝区无压痛及叩击痛，胆囊未触及，莫菲氏征阴性，腹水征阴性，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未查。脊椎四肢无畸形，各关节无红肿，活动自如，双下肢稍水肿。生理反射
7、存在，病理反射未引出。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查辅助检查：化验空腹血糖：15.2mmol/L五、目前主要治疗及护理（一）治疗给予降糖，抗感染，改善循环等对症支持治疗。（二）护理1.用药护理 嘱病人按时按剂量服药，不可随意增量或减量，观察病人血糖，尿糖，尿量和体重的变化，观察药物的不良反应，服药后及时吃饭。 2饮食护理 三餐内容要搭配均用，要定时定量，少食多餐，防止血糖波动过大，这样有利于减缓葡糖的吸收，增加胰岛素释放。3心理护理 帮助患者调整好情绪采用支持性心理治疗，如解释、安慰、鼓励、保证等手段，对患者因人而异地进行解释，让患者走出迷惘，调整患者的心理状态。4足部护理 正确做
8、好洗脚和护脚：建议糖尿病患者每日洗脚。但洗脚前，一定要先用手或温度计试水温，因为大多数糖尿病患者都存在不同程度的足部神经病变，所以对温度的感觉能力下降。一般要求在40摄氏度左右的温水，可一边洗脚，一边加入温水，；泡脚的时间也不宜过长。洗完脚后要用软干的毛巾将脚擦干，病一定要擦干趾缝之间的水迹，必要时可用电吹风的小风吹干。坚持足部检查并及时到医院治疗：可自己利用足镜或在他人的帮助下定期检查足部，若有皮肤干裂、湿冷、水肿、肤色变暗、感觉缺失，趾甲变形或局部红肿热痛等，都可能提示已经出现了足部病变。必需尽早到医院就诊。六、护理计划单 日期 护理诊断 诊断依据相关因素 预期目标 护理措施 措施依据 评
9、价 -知识缺乏：糖尿病并发症的相关知识有受伤的危险潜在并发症：感染潜在并发症：肾功能不全患者对糖尿病不清楚与缺乏相关知识的健康指导有关与患者抵抗力医院交叉感染有关患者能够复述糖尿病常见慢性并发症的临床表现及预防知识患者在治疗期间没有因为视力原因发生损伤患者住院期间没有发生交叉感染患者认识到控制血糖的重要性并身体力行1、评估病人目前已经掌握的有关糖尿病的知识；2、向患者说明饮食治疗和运动疗法对预防糖尿病并发症的积极作用；3、帮助患者学会制订合理的饮食和运动计划；4、讲解糖尿病并发血管病变、神经病变的常见临床表现；5、让病人复述相关知识要点。1、向患者及家属介绍病房及病区环境；2、指导患者在外出及
10、如厕时应有人陪护；3、指导患者采取保护安全的措施；4、一切床单元物品尽量放置在患者习惯的位置。1、指导患者做好个人卫生护理；2、限制探视人数；3、保持病室清洁，每日紫外线消毒；4、严格无菌技术操作；5、杜绝医源性交叉感染。1、遵医嘱给予降压治疗；2、遵医嘱给予降低血糖的治疗；3、遵医嘱给予预防血凝的药物治疗；4、做好药物治疗的护理；5、密切观察病情，同时交回患者及家属观察病情及药物的副作用；6、给予营养血管、神经的药物治疗；7、饮食：给予低盐、低脂、低热量饮食；8、积极治疗损伤肾脏的疾病 9、给患者讲解糖尿病及其并发症的相关自护知识。明确健康教育目的重点;饮食和运动是糖尿病的基础治疗措施;学会
11、识别糖尿病慢性并发症。熟悉环境设施，减少受损伤的机会预防感染给予抗炎抗感染对症支持治疗。患者能够复述糖尿病治疗和并发症的临床表现要点患者在治疗期间没有发生损伤患者住院期间没有发生交叉感染患者能够附属预防肾功能不全的有关措施，并能遵医嘱进食七、护理记录日期护理记录签名2012-2-14 10：00患者于10；00分以“糖尿病”扶入科，入科时首测T:36.3 P:76次/分 R:20次/分 BP:120/70mmhg，主诉糖尿病史2年，乏力，心悸、气短，视物不清1月，为求进一步治疗故入科，入科后观察患者精神好医嘱给予二级护理，糖尿病饮食降压感善循环等对症治疗,护理上向患者介绍入院须知及科室相关规章
12、制度,嘱患者保持心情愉快，积极配合治疗。2012-2-15.8:00患者夜间睡眠尚可，晨血已抽，等待行相关检查；嘱患者注意饮食，避免进食高糖饮食。2012-2-288:00嘱患者勤翻身，保持皮肤的完整性，粗纤饮食,维生素易消化的饮食。2012-3-48:00嘱患者注意休息，避免低血糖的发生，戒烟酒，讲究个人卫生，预防各种感染。2012-3-1416:00患者经过10天的治疗和护理，现病情好转，遵医嘱予出院。出院诊断为“糖尿病”，嘱患者饮食控制适量活动，按时服药,保持心情愉快，不适随诊。八、出院指导病因诱因无明诱因临床表现多食，多饮，多尿，消瘦，乏力主要治疗降糖用药指导向病人说明遵医嘱坚持治疗的
13、必要性和重要性，坚持用药，注意观察药物的不良反应饮食指导低糖，粗纤维饮食功能锻炼合理安排休息，适当活动休闲指导营造轻松的环境，缓解病人的紧张与不安疾病预防控制糖的摄入，定期复查自我调节保持心情愉快 护理专业健康教育计划评分标准学校名称： 学号: 姓名： 评 分 项 目要 求满分实际得分健康教育计划评分眉栏项目记录完整，无漏项10分8分健康教育需求能反应病人心理社会状况项目齐全，陈述规范内容全面，符合病情需要20分12分护理诊断护理诊断命名准确诊断依据恰当排序合理相关因素陈述规范20分13分解决方案制定的护理措施切实可行并且与诊疗方案相符20分12分护理经验总结找出护理过程中的不足有收获并提出改
14、进意见条理清楚，结构合理20分17分教育计划书写内容全面具体，恰当使用医学术语。字迹清楚，记录符合要求10分8分总分7070分指导老师评语健康教育通俗易懂,内容全面具体,条理清楚,结构合理.指导教师签名： 总分： 日期：护理专业健康教育计划姓名：王平 性别：男 年龄：23 床号：10医疗诊断：肺炎健康教育需求：评估确定群众在以下几方面存在需求：1.需要了解肺炎的基本知识，强调预防的重要性。2. 需要知道疾病的饮食原则。3.需要知道治疗和护理的有关知识。护理诊断：1. 气体交换受损 与肺呼吸面积减少及支气管腔.肺泡内渗出过多有关2. .组织灌流量改变 与细菌毒素直接损害循环功能,引起毛细血管通透
15、性增加,致使组织灌注不足有关3. 体温过高 与细菌感染引起体温调节障碍有关4. 清理呼吸道无效 与大量浓痰.痰液黏稠.咳嗽无力有关5. 疼痛 与炎症累及壁胸膜有关6. 恐惧 与病情急聚变化有关解决方案：针对家长存在的知识不足，做好以下几个方面的健康宣教：1 疾病知识宣教;多数患者突然起病，以肺炎为主要症状，出现寒战，高热，胸痛，咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，不易咯出，无痰中带血，以右侧季肋部明显，为刀割样疼痛，吸气时加重，屏气时减轻，活动后胸闷、气短，无心前区压榨样痛、晕厥。 2 养成良好的个人卫生习惯和饮食习惯。3 保持口腔，皮肤清洁 应定时清洁口腔，保持口腔湿润舒适。病人退热时出汗较多，应勤换
16、褥单衣服，以保持皮肤干燥清洁。4 增强体质，提高免疫力:补充营养，水分5 饮食指导:宜给予足够热量，蛋白质，维生素易消化的流质或半流质饮食，鼓励多饮水。护理经验总结：肺炎是一种由多种病原体引起的肺实质或间质内的急性渗出性炎症,是呼吸系统的常见病.在日常生活中应注意以下几点：1. 平时应注意锻炼身体，尤其是耐寒锻炼，以增强机体抵抗力2. 增加营养的摄入，保证充足的休息时间，以增加机体对感染的抵抗力3. 纠正吸烟等不良习惯，避免受凉，淋雨，过劳，酗酒等诱发因素，防止上呼吸道感染。中央广播电视大学护理专业见习报告见习病种：高血压见习内容：患者；丁应兰，男性，58岁，农民，系甘肃岷县中寨镇古城村人，主
17、因间断头晕2天，鼻腔出血4小时。于2012年2月10日以高血压病由门诊收住入院。入院症见:头晕，疲乏无力，口干口苦。四诊合参，以头晕为主症，符合中医眩晕范畴，证属肝阳上亢。患者肝阴不足，阴不制阳，肝阳升发太过，血随气逆，亢扰于上，故见头晕、头痛，鼻出血，阳升则面红耳赤，火动则扰乱心神，故少寐多梦，口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦，皆为肝阳上亢之征，综上所述，病为眩晕，证属肝阳上亢证，为本虚标实之证，预后一般。收获和体会：高血压危重症包括高血压危象及高血压脑病。高血压危象是指在高血压病的进程中，全身小动脉发生暂时性强烈痉挛，周围血管阻力明显上升出现一系列临床症状。高血压脑病是指高血压患者脑部小动脉先持
18、久而明显的痉挛，继而被动性或强制性扩张，急性脑循环障碍导致脑水肿和颅内压增高从而出现的一系列表现。由于持续的全身或颅部血压升高，引起机体内环境紊乱。意见和建议：高血压急症是指在原发性或继发性高血压病程中由于某些诱因的作用，如过度疲劳、精神紧张、情绪激动或气压下降等而导致全身小动脉强烈痉挛，血压突然升高，脑血管阻力增加，血流减少，引起头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊、胸痛等一系列症状，如不及时处理，可危及生命。护理人员应高度重视对高血压急症的监护及护理，以尽快降压控制病情，以防发生不可逆转的重要脏器损害。对我院收治的高血压急症患者68例，加强监护及护理，均取得理想的降压效果，现总
19、结护理体会如下。 护理：药物治疗及护理高血压急症时必需使血压迅速下降。以静脉给药最为适宜，以便根据病情随时改变药物剂量。常用药物为硝普钠,能减轻心脏前、后负荷,不增加心率和心排血量，降压起效快,作用强,持续时间短，疗效恒定可靠。适用于各种高血压急症。常用量为50mg加5%葡萄糖500ml静脉滴注。根据血压调整滴速，直到血压降到满意。但降压速度不可过快，必须保证充分的脏器灌注相平衡，严格控制好输液速度,避免血压出现波动对靶器官造成损害。使用硝普钠时应严格避光，防止药物见光分解。每4小时更换1次，一般使用35d，防止长期大量使用而造成氰化物中毒。也可以根据情况使用硝酸甘油及其它降压药物。用药期间严
20、格执行医嘱，监测血压，记录降压效果,注意观察药物不良反应同时备好其它急救药品。心理护理向病人解释高血压病的诱发因素，并说明高血压的可治疗性和治疗的长期性，以及并发症的危险性和可预防性，消除其恐惧心理和悲观心理，血压不稳定引起身体不适，以及对监护室环境的不适应等造成患者精神紧张，告诉患者调节情绪对血压的重要性；焦虑、抑郁等心理因素引起的情绪和行为可通过中枢神经影响内分泌系统和免疫功能，造成血压升高、心率增快，进而加重病情。护理人员应主动与患者沟通，说明情绪的变化与血压的高低有密切的关系，良好的情绪能促进疾病早日恢复，对负性情绪水平高及认知能力差的患者可应用小剂量的镇静剂。护理人员应及时给患者精神
21、安慰及心理支持，使患者有安全感，以良好的心态配合治疗，并及时告诉患者随着治疗进行，血压正在逐渐下降，病情正逐渐好转，使患者增加对工作人员的信任度，积极主动配合治疗，增强战胜疾病的信心。科学地安排治疗和护理时间，避免干扰休息；患者休息时病室光线要暗且安静；必要时遵医嘱给镇静、安眠剂。并发症观察与护理高血压急症时常伴重要脏器的损坏，严密观察病情变化至关重要。因此应严密观察患者神志、瞳孔、血压、心律、呼吸及尿量情况，观察有无肢体麻木、活动不灵、语言不清、嗜睡等情况。当患者出现剧烈头痛、恶心、呕吐时.考虑为脑水肿，应迅速消除脑水肿，降低颅内压。可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注，也可根据医嘱使用氟
22、美松l020mg静脉注射，以增加肾血流量，减轻脑水肿。给予氧气吸人34L/min，改善脑组织缺氧，还可给予速尿静推。并且抬高床头1530，有利于脑静脉回流，必要时给予冰帽。对躁动不安、意识不清的病人应做好安全防护，可使用约束带防止坠床。当患者出现呼吸困难、咳嗽、气喘、尿少等症状时，考虑有无心功能或肾功能不全，及时给予对症治疗,准确记录24h的出入水量，同时监测电解质，防止电解质紊乱,严密观察患者有无胸痛不适,发现胸痛不适及时通知医生。对症护理由于血压突然升高，大部分患者均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐。应给患者创造安静舒适的休养环境，避免环境刺激加重头痛；指导患者休息和饮食，发现血压不稳定
23、或症状加重时必须卧床休息；安慰开导患者，尽量保持情绪稳定，以最佳心态配合治疗与护理。告诉患者改变体位时要缓慢，从卧位到站立前要先坐一会；协助患者满足生活需要；监测血压，发现血压有异常变化，要立即同医生联系，及时给予治疗。对躁动不安，意识不清及年老患者注意做好安全护理，加床栏，防坠床，对抽搐者予牙垫，防止唇舌咬伤。康复护理：a合理饮食建议患者选用高效生物效价的优质蛋白，多食水果、蔬菜，减少脂肪的摄入，戒烟节酒，低脂低盐饮食，限制食盐的摄入(6g/d)，禁烟限酒，控制体重，以减轻心脏负荷，生活保持规律，注意休息睡眠，避免劳累。保持情绪平稳，愤怒会使舒张压升高，恐惧、焦虑会使收缩压升高，因此应嘱患者
24、避免情绪波动。b定期监测血压应每天定时测血压1次，以早晨为宜。使用固定的血压计。测血压时保持情绪平稳，最好休息15min后测量。坚持进行血压记录，以便随访时使用c按时服药在医生的指导下正规、长期服用药物，并监测药物的治疗效果，应使患者认识到终生服药的重要性，嘱患者按时服药，定期测量血压，保持血压稳定，不能擅自停药或随便更换药物，当血压正常时也应继续坚持用药，避免出现经常性的血压波动，更有利保护心脑肾等重要器官，最大限度地减少心肌梗塞，脑中风和肾功能衰竭等并发症的发生。定期门诊随访，在医生的指导下进行药物的调整。d选择合适的运动适当的运动可增强患者体质.松弛紧张情绪。推荐做适当的有氧运动，如散步
25、、慢跑、打太极拳、练气功等.避免激烈的竞争性的运动总之，高血压急症病情危急，后果严重及时的抢救及精心周到的护理，对挽教患者的生命、防止靶器官的损害十分重要。而必要的健康教育，特别是心理护理的教育对减少患者再次发生高血压急症有重要的意义。中央广播电视大学护理专业危重病人护理计划一般资料:姓名 王宇 床号 5 性别 男 年龄 1天 体重 3kg医疗诊断 新生儿窒息目前病人基本病情: 1.新生儿出生哭声轻，四肢肌张力下降，呼吸停止1520秒，心率减慢100次/分，并出现紫绀。 2.弹足底无反应。护理内容：（时间、生命体征、循环系统、呼吸系统、入量、出量、病情及处理等内容）1.新生儿每小时检查一次生命体征，呼吸慢不规则，心率小于100次，肌张力缺乏皮肤青紫苍白。2.每小时检查一次循环系统，因血液发生变化，脐带结扎血管下降，卵圆孔导管功能性关闭。3.每小时检查一次呼吸系统小于100次。4.出入量；出生后2-4小时试喂糖水2毫升左右。5.病情：窒息缺氧。6.处理：清理呼吸道做好心肺复苏，刺激呼吸道吸氧。护理评价：1.新生儿心跳、呼吸恢复aApar评分大于7分。2.抢救中要求新生儿没有损伤。3.母亲心情平静，接受现实的。