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1、济南大学毕业论文毕业论文题 目 湖南省新型农村合作医疗保障制度 建设的经济学分析 学 院 经济学院 专 业 经济学 班 级 产经0901 学 生 王强 学 号 20092221328 指导教师 王雷 二一三年五月二十日17摘 要农村卫生事业的发展关系着农村经济的发展和农民生活水平的提高，新农合的实行促进农村卫生事业的发展。湖南省自实行新型农村合作医疗保障制度以来，农村的卫生服务得到了很大的提升，农民从新农合中获得了很大的收益，在很大程度上抑制了“因病致贫返贫”现象的出现。但是，湖南省在新农合的实施过程中依旧存在着不少问题，譬如，医疗市场存在不对称，卫生服务质量需要提升，资金筹集不到位，补偿机制
2、不完善等。这些问题需要我们分析原因，找出解决办法。本文运用经济学的方法来进行分析和探讨湖南省在实行新型农村合作医疗制度建设过程中的成就和问题，找出解决方案，如，建立长效稳定的筹资机构，将新农合纳入政府的政绩考核之中，政府加强对农民健康意识的宣传等。湖南省新农合制度建设问题主要体现在制度设计和实施过程。其中制度设计方面的问题又表现为立法滞后和政策调整的问题。湖南省医疗保障制度的建设在保持参合率的基础上，应该进一步完善新农合制度内的筹资机制和补偿机制，简化报销手续，提高医疗服务质量。关键词：新农合；医疗卫生服务；农村医疗市场；筹资机制；补偿机制ABSTRACTThe development of
3、rural health services contributied to the development of rural economy and farmers living standards.The implementation of the new rural cooperative promote the development of rural health services. Since the implementation of the new rural cooperative medical insurance system, Hunan Province rural h
4、ealth services has been greatly improved and farmers received a lot of benefits. To a large extent, It inhibited thephenomenon that povety caused by disease. However,Hunan Province still exist many problems in the implementation process of the new rural cooperative, such as health care market is asy
5、mmetric, the quality of service needs to be upgraded, fund raising is not in place, compensation mechanisms are inadequating. We need to analyze the causes and find solutions. In the thesis, the method of economics analyze and explore the achievements and problems in the process of implementation of
6、 the new rural cooperative medical system.We can establish long-term stable funding agencies.Then the performance evaluation of the government included the new rural cooperative and government should strengt the awareness of farmersconcept of health.The problens of new rural cooperative medical syst
7、em is mainly reflected in the system design and implementation process in Hunan province. The problems of System design is performancing for the lag in legislation and policy adjustments. The construction of the medical insurance system in Hunan Province on the basis of maintaining the participation
8、 rate, should further improve the financing mechanisms and compensation mechanisms within the new rural cooperative medical system, simplify reimbursement procedures, improve the quality of medical services.Key words:The new rural cooperation medical system,medical and health sevices,rural medical m
9、arket,financing mechanisms,compensation mechanism.目 录摘要IABSTRACTII目录III一、前言1二、湖南省农村医疗市场分析2(一) 湖南省农村医疗市场概述2(二) 湖南省农村医疗市场供需分析31. 湖南省农村医疗市场是卖方主导市场32. 从农村居民患者的消费弹性分析33. 有效需求不足与相对供给不足并存3(三) 医疗市场失灵与政府干预3(四) 卫生服务的公共品特性4三、湖南省农民参合率分析和农民逆向选择分析5(一) 影响农民参合率的因素分析5(二) 自愿性原则下的农民逆向选择分析6四、湖南省新型农村合作医疗制度建设的制约因素及障碍7(一)
10、 湖南省农村合作医疗模式改革和影响其有效运行的因素分析7(二) 资金筹集补偿与激励约束问题81. 湖南省新农合筹资机制概述及评价82. 湖南省新农合补偿机制完善过程中的问题93. 湖南省新农合激励机制和约束机制评估9五、完善湖南省新型农村合作医疗制度的建议11(一) 完善湖南省新农合筹资机制与补偿机制建议111. 建立长效稳定的筹资机制112. 完善新农合补偿机制11(二) 湖南省激励机制与约束机制改革意见111. 医疗机构的约束机制在于合理控制“过度医疗”,规避“道德风险”112. 将新农合纳入地方政府政绩考核之中113. 加强对新农合资金的监督管理12结论13参考文献14致 谢15- II
11、I -一、前言医疗合作制度得到了国内外很多学者的研究。其中国外的理论研究大致有美国经济学家伯顿韦斯布罗德的政府失灵理论，他试图提出：在政府和市场之间为什么存在非营利部门；又有哪些因素决定了物品有政府、私人市场还是非营利部门来提供；政府部门、私人市场和非营利部门之间的关系是怎样的。正是政府和市场在提供公共物品方面的局限性，导致了对非营利部门的功能需求，这是非营利部门存在的主要原因。美国经济学家亨利汉斯曼提出了合约失灵理论，汉斯曼从营利性组织的局限性入手，来对非营利组织的功能需求进行分析。由于信息的不对称，仅仅依靠生产者和消费者之间的合约，难以防止生产者坑害消费者的机会主义行为，这就出现了汉斯曼所
12、说的“合约失灵”现象。美国公共政策学者赛拉蒙提出了第三方管理理论，在理论中他指出：政府通过第三方管理机构来实施政府功能，在这种治理体系下，政府和第三方管理机构共享在公共基金支出和公共权威运用上的处理权。赛拉蒙提出了志愿失灵理论来说明非营利部门的缺陷，进而论证政府支持志愿部门的必要性。瑞典学派的代表人物维克赛尔提出了福利国家理论。福利国家理论认为，在市场经济下，基本原则之一是“按照努力获得报酬”，而福利国家的基本原则之一是“按照需要获得福利”，只有把这两者结合起来，社会才能得到稳定持续的发展。国内学者对于建立农村合作医疗的宏观必要性没有异议。夏宗明在发展中国家农村医疗保障制度的几种模式中，研究了
13、东南亚等发展中国阿基农村医疗保障制度模式，并将其分为医疗保险、免费医疗、社区集资医疗和自费医疗等模式，提出了适合当地情况的若干模式。李卫平等在中国农村医疗保障制度选择中认为中国农村尚不具备构建统一农村医疗保障制度的条件，医疗保险是我国农村地区经济发展的必然选择。饶江红等在农村医疗保障制度模式选择的比较研究中认为我国地域广阔，各地区经济发展不平衡，所以不可能用一种医疗模式去覆盖所有农村地区，提出了农村医疗保障制度模式的现实选择的原则依据。杨惠芳在我国经济发达地区农村医疗保障模式的选择中首先比较了医疗保险和合作医疗的区别，并指出了两者各自的利弊。随着新兴农村合作医疗保障制度在全国范围内的推广，对于
14、新农合的研究也有了相当数量的文献资料，综合来看，对新农合的研究从侧重医疗市场的供给方面渐渐像医疗市场的需求方即农民转移，涉及的方面也越来越广，从资金的筹集补偿到新农合运行过程中的激励和约束，并在政府、地方政府、医疗机构及农民不同的角度进行了分析和研究。二、湖南省农村医疗市场分析(一) 湖南省农村医疗市场概述湖南省是位于我国中部的农业大省，农村经济的发展和农民生活水平的提高推动着湖南省的发展。而卫生医疗直接和间接的影响着居民的健康和生活水平，在农村，这就更加明显，因病返贫致贫的现象十分显著，农民在大病面前显得无能无力，支付费用大大超出了自身承担的支付能力。经过分析和调查，湖南省农村医疗市场大致具
15、备以下特点：(1)湖南省农村医疗市场是一个庞大的市场据2012年湖南统计年鉴中数据统计：2011年度湖南省农村从业人口3168.85万人。其中农村人口在全省人口的比例为63.65%。如此庞大的数字后必然蕴藏着一个庞大的市场。农民常年经受繁重的劳作和相对贫乏的营养供应，以及单薄的健康意识，使农民成为疾病的多发群体之一。(2)湖南省农村医疗市场基础设施不完备，从业人员学历低下湖南省村镇两级的卫生诊所医务人员学历较低，医务诊所医疗设备不齐，药品供给方面种类和质量上都有缺陷。 1这使得村镇两级的卫生诊所只能限于诊疗比较一般的日常病症。而对于大病农民只能进入县级以上卫生机构就诊，而农村离县城或城市一般距
16、离较远，需要承担的医疗费用就更沉重。而且，农村中迷信较盛行，存在“神医”，这反而会贻误治疗时机，造成病人更大的身体和经济上的压力。(3)湖南省区域发展不平衡，各区域居民对医疗卫生服务的认知和支付水准不同长沙市农村居民2011年度人均纯收入为13400.89元，而位于湘西地区的湘西州为3675.10元。两地农民的收入水平差距很大，长沙市农村居民的收入是湘西州的3.65倍。根据湖南省经济发展水平的不同大致可以将湖南省划分为三个经济区域：第一阶梯是长株潭地区，第三阶梯是湘西等经济落后地区和全国贫困县，第二阶梯是第一、第三阶梯外的其他发展居中的县市。不同的经济发展水平需要不同的筹资标准和补偿标准以及政
17、府相应的财政投入，各地区在选择自身的医疗保障制度时要谈妥符合发展和实际情况的医疗模式。(4)湖南省农村流动人口数目巨大，且呈增加趋势湖南省是人口输出大省，2012年省外农村流动人口571.71万人，相比较于2010年的省外流动人口，在数量上增加了44.44万人。流动人口在资金筹集和医疗费用补偿等方面都存在障碍。这在一定程度上影响着农村居民的参合率。简化补偿程序或许是解决流动人口的医疗补偿问题的一个不错方法。同时，新农合跨地区的联合统一补偿也是我们在补偿机制中可以进行考虑的一个方面。(二) 湖南省农村医疗市场供需分析湖南省农村医疗市场的供需矛盾突出。就湖南省医疗市场的供给方来说，供给决定需求，医
18、务人员能决定农村居民前来就医的药品使用和费用征收。同时，供给相对需求不足，由于有限的设备和普遍不足的药品以及低学历的从业人员导致农村诊所远远不能满足庞大的农村居民。就湖南省医疗市场的需求方来说，农村居民对于疾病的意识薄弱，一般小病拖着，有的疾病就因此耽搁了治疗时机，而对于大病的承受能力有限。湖南省医疗市场供需情况主要体现为以下几个方面：1. 湖南省农村医疗市场是卖方主导市场农村居民患者对于自身疾病所需的医疗服务不了解，对于治疗所需的医疗服务在数量上和质量上都具有不确定性，医务人员在某种程度上决定或控制着医疗服务的质量和费用。从而，农村医疗市场体现为供给决定需求。2. 从农村居民患者的消费弹性分
19、析对于日常病症，消费弹性较大，当医疗费用攀升时，患者很可能放弃治疗，而选择采用土方或自我救治的办法。而对于大病或治疗时间需时较长的慢性病，消费弹性为零，因为从“生命无价”的原则上来看，一个家庭愿意为家庭中某个成员的生命付出所有，即使倾家荡产，但是如果这种疾病所引发的费用超出了这个家庭所能承担的极限，对于这个家庭来说无疑是一种灾难。3. 有效需求不足与相对供给不足并存一方面，农村居民收入较低，支付医疗费用能力有限，贫困地区农民看不起病的现象突出，农民保健支出费用低下，占消费支出的比重较低，农民的可支配收入虽然呈现上升趋势，但是，用于保健支出的费用也在年年攀升，甚至其增长速度高于了收入增长速度，这
20、就进一步加重了农民的生活负担。农户因为经济困难而放弃治疗的情况相当普遍。另一方面，农村的卫生资源贫乏，大部分的乡镇诊所受资金和从业人员方面的限制，导致设备简陋，设备的利用率相应下降，业务水平也因此下降，利润下降带来的是一系列的恶性循环。湖南省农村医疗市场供需矛盾虽然在近几年的新型合作医疗制度实施以来得到了不同程度的缓解，但这种矛盾依旧存在。供需双方的地位不对称，需求方对信息的掌握不全，地方政府对农村卫生投资和政策的执行力度不够等等均成为导致这种矛盾出现的因素。解决湖南省农村医疗市场的供需矛盾对于更深层次的发展医疗保障制度建设以及湖南农村居民的生活质量的提高都有莫大的帮助。(三) 医疗市场失灵与
21、政府干预医疗市场失灵主要是由于医患双方信息的不对称引起的，这种不对称在很多程度上能引发医疗市场的失灵。医患双方的信息不对称表现为医务人员负担患者的诊断过程和药物治疗过程，在这些过程中很容易出现道德风险，即医务人员可能诱导患者消费需求而提供超出患者原有病情实际需要的治疗药物或者超出实际需要的医务费用。农村居民的就医一般与距离有很大关系，更可能选择就近的医疗诊所，从而使规避道德风险的途径相对狭隘。信息的严重不对称会损害患者的利益和医疗服务市场的效率，这时就需要政府“有形的手”来干预。政府通过政策指导和调节来合理规范医疗市场，更好的保障农村居民患者的合法权益。2009年湖南省邵阳市对于新农合制度实行
22、过程中的，为了处于规范农村医疗市场中的不合理行为，出台相关政策对新农合的统筹资金进行规范，对新农合的资金使用加以审核，对新农合的资金进行预算和统一国库支付。这一举措的实行有助于合作医疗定点机构建立收费的约束机制，规范了医疗市场价格机制，控制了医疗费用的增长，保障了患者的权利。(四) 卫生服务的公共品特性公共品最显著的两个特性是：非竞争性和非排斥性。公共品因为这两大特性而变得与一般商品不同，从而摆脱了一般商品纯以营利为目的的特性，也使得提供公共品的机构与一般的企业不同，提供公共品的机构多为政府部门或不以营利为目的的社会团体。卫生服务属于准公共品。从理论上来看，卫生服务具有竞争性，但是并不具备排他
23、性，即一人享有卫生服务不会排斥或影响另一人享有同样的卫生服务，每个人都有享有卫生服务的权利。因此卫生服务并不是纯公共品，而划分为准公共品。卫生服务除了处于准公共品的特性外，还有以下特性：(1)卫生服务不是物质性类型的产品简单来说，就是一种服务，这种服务旨在保障消费者的生命安全和健康，它的生产和消费是同时进行的，在时间和空间上是统一的。(2)卫生服务具有外溢性这种外溢性的主要表现在治愈农村传染病方面。传染病的有效根除和控制有利于保障其他居民的身体健康和生命安全。这种外溢性也是合作医疗制度得以实现的一个重要因素。每个人在保障自身安全的基础上其实同时也在保障着周围其他人的健康。(3)农村卫生服务产品
24、的需求与距离成反比农村居民在患病时首先会选择就近的乡村医疗机构就诊，只有在确定村诊所没有能力治愈或建议转移时才选择乡镇或县级以上的医疗机构。三、湖南省农民参合率分析和农民逆向选择分析(一) 影响农民参合率的因素分析2012年湖南省政府在研究了新农合实行过程中的发展情况与农村居民的收入增长水平，并结合以往新农合个人筹集水平和中央的政策指导，将湖南省新农合参合农村居民的个人筹资标准加以提高，并统一确定为60元/人年。并提出了2013年参合率的指标“进一步提高农村参合农民对新农合的满意度，引导农村居民的参合积极性，确保2013年度湖南省新农合参合率稳定在95%以上。”参合率越高，意味着筹集资金越充裕
25、，从而补偿和覆盖面也越广，医疗保障制度的生命力和持续性越强。影响湖南省农民参合率的因素大致分为以下几点：(1)农民个人收入情况的变动农民收入水平的提高标志着农民有了更高层次的保健支付能力以及更多的医疗需求，与农民个人收入水平向统一的筹资标准随之发生变化。筹资标准的提高又有利于进一步提高医保覆盖面和补偿水平。一般来说，收入水平更高的农民在参加新农合体现的积极性更高。贫苦的农民很可能会失去支付能力而放弃加入新农合。(2)农民对新农合制度的认知和认同程度在调查中发现，一些农民对新农合制度的认同度并不高，他们中多数不了解新农合，不了解新农合所规定报销的医疗项目和补偿标准，当补偿没有达到心理预期时候，就
26、会对新农合持怀疑态度，一旦这种怀疑出现而得不到有效的解答，就会在人群中蔓延开来，进而会影响到更多农民对新农合的认同，进一步削减参合率。(3)地方政府在群众中的信用度和良好形象地方政府在以往工作中忽视了处理好与农民的利益关系，甚至在某些地方损害了农民的利益，从而使政府在农民心目中的公信力大打折扣，农民对于政府推广新农合的政策就在心理上出现抵制，认为这是政府的圈钱行为，或者助长腐败。正是农民对地方政府部门或人员的不信任促使农民不参加新农合的动机。(4)补偿标准和报销程序补偿标准主要包括补偿费用占总医疗费用的比例，提供补偿的医疗服务种类或药品种类。县市等各级医疗机构实行不同补偿准则，以及起付线和封顶
27、线等。比如，就补偿标准中不同级别医疗单位补偿比例不同的标准来说，设备简单的乡镇医疗单位的补偿比例为70%，而医疗资源丰富的市级医疗单位的补偿比例仅为30%，这就有悖于大病统筹的原则。还有，贫困的农民受补偿医疗项目和种类的限制，以及需要交纳一定的起付费用，以及封顶线的约束，可能没有支付能力来承担补偿费用外的额外费用，这就导致了贫苦农民的参合意愿，并有悖于社会保险中公平性的原则。在湖南省桃江县三堂街镇中心医院的调查中发现，其报销机构的时限为手续办理的三天内，且其报销机构实行双休，加大了农民报销程序的繁琐和麻烦，降低了农民对新农合的满意度。(5)农民的小农意识农民的小农意识表现在过于关心自身的利益而
28、忽视他人的利益，比较斤斤计较和自私。农民参保更多的是从自身的角度上来考虑，而且农民防范风险的意识比较薄弱。(6)新农合参保过程中的“逆向选择”问题这一问题将在下面着重讨论。(二) 自愿性原则下的农民逆向选择分析2003年国务院办公厅发布文件关于建立新型农村合作医疗制度的意见，在意见中提出了相应的指导方针：明确遵循农民自愿参加原则；提高层次在新农合统筹过程中；政府加大对新农合的支持力度；突出以大病统筹为主。2根据社会保障理论，社会保障的特点有普遍性和强制性两个特点，而强制性是实行普遍性的一个重要保障。新型农村合作医疗制度中实行自愿性原则，体现了新农合制度的民主，赋予农民知情权和监管权，表明这一制
29、度的实行并不是增加农民的负担，而是农民通过这一制度享有获得救助的权利。这一原则是对新时期以人为本的体现和阐释。自愿性原则很容易导致“逆向选择”。逆向选择是指信息掌握的一方利用另一方的信息不全而采取损人利己的行为，这种行为导致信息不全的一方不满而退出市场，从而不利于市场效率的实现和市场的发展，次品充斥市场。“逆向选择”在新农合中表现为：经常患病或者患病的频率较高以及患病较重的人群很迫切需要得到支持，而相对健康的人群的参合积极性表现的很冷淡。当然这也与大病统筹的原则也是相关的。那么这种结果就会把农村中老弱病残和卫生服务支付能力有限、收入水平低下的人群纳入制度之内，这本也是新型农村合作医疗制度的初衷
30、，但是，那些健康、较强的支付能力和收入水平高的农村居民可能就滞留在制度之外。这就无法实现新农合中资金管理中“保障适度、以收定支、略有结余、收支平衡”的方针。3政府财政也会经受很大的压力。因为无法保证制度所需的资金来源，从而无法维护制度的持续性。关于新农合“逆向选择”的问题，不少学者赞同通过改变自愿性的原则为强制性原则和将大病统筹的原则扩大到更宽泛的区域的保障。也有学者认为主要是解决新农合的逆向选择关键是解决新农合实施过程中“过度医疗”问题，“过度医疗”是指新农合指定的定点医疗机构治疗费用和药品价格过高，以至于使患者在报销后仍承受着较重的经济负担。控制“过度医疗”就是控制虚高的治疗费用和药品价格
31、，达到最小的投入使农民获得最大的收益。2008年湖南省新型合作医疗达到了全区域覆盖，2009年后参合率达到了91.22%，个人更赞同后者的观点，即加强对医疗资金使用和管理的监督，解决“过度医疗”。政府通过软性的强制措施和宣传已经实行了很高比例的参合率，在数量实现的同时需要在质量上进行提高，这种质量上的提高主要体现在提供的医疗服务上面。四、湖南省新型农村合作医疗制度建设的制约因素及障碍(一) 湖南省农村合作医疗模式改革和影响其有效运行的因素分析根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知文件精神：新型合作医疗制度一般采取以县为单位进行统筹。在管理层，建立县级、乡镇级、村
32、级等三级管理系统。湖南省从2003年试点以来，结合自身的实际情况，也探索出一些模式。比如，2011年，湖南省试点蓝山县推行在乡镇定点医疗机构实行付费免费机制，获得了很大的成功。这种“全报销”的医疗模式得到了群众的肯定，并在湘西等贫困县推广开来。湖南省嘉禾县在2011年实施了新的补偿模式，参合农民交100元即可住院，并且其后的所有费用都有新农合全额补偿。这些结合湖南省地区特点的模式改革落实国家相关政策，并极大地方便了当地农民，有利于新农合的持续健康发展。湖南省农村合作医疗模式在结合自身特点的基础了取得了不少成就，但是农村合作医疗模式的有效运行又受到诸如国家卫生制度、政策、法律及湖南省基层政府的落
33、实情况等影响。对这些因素进行分析对于促进湖南省新型农村合作医疗制度的有效运行有重要意义。(1)国家卫生政策持续性和可操作性国家的卫生政策在整体宏观方面决定着一个国家的卫生发展方向。我国自20世纪80年代市场机制引入以后，曾有过一段时间忽视了合作医疗制度的建设，导致了我国卫生整体水平的下降，并受到了国际的批评。新农合的发展需要政府给予持续和强有力的支持，这不仅仅表现为统筹资金中政府支出的支持，还有国家政策层面和法律层面上的倾斜。湖南省全省区域的经济发展不平衡，中国各个地区的经济发展不平衡性更甚，通过一个地区或几个地区试点虽然有利于政策可行性的检验，但并不具备全局性。国家制定的政策不可能面面俱到，
34、以适合全国所有地区的经济发展和实际情况。(2)湖南省各个地方基层政府对新农合的重视度乡镇政府是新农合推广和管理的重要一环，地方乡镇政府的积极性对推动新农合发展有着不可替代的地位。由于合作医疗的参合率不是地方政府绩效和政绩的考察之一，地方政府领导可能没引起足够大的重视，政府财政对农村医疗合作基金的转移支付不够。4同时，存在部分领导在制度的漏洞中寻找机会肆意侵占卫生资源，以及新农合的报销办人员利用掌握报销权力而获取非法利益。湖南省南县2012年新农合补助资金中本级财政只承担了很小的一部分，绝大部分的资金来源于中央财政、湖南省财政和益阳市财政的转移支付。从而基本上解决了以往地方财政补贴不足的窘境。(
35、3)参合农民的健康意识和思想觉悟农民作为新农合制度设计的客体。农民的参合行为对新农合制度的有效运行发挥着重要作用。根据“大数定律”，只有在参合率达到一定的程度，新农合所体现的共济才会体现出来，参合人数越多，覆盖面越广，资金来源就越充足，提供的服务也越好。政府加强农民的宣传工作，其中重要的一点就是宣扬共济互助的精神和通过参合达到共赢的目的。在对湖南省桃江县的新农合参合农合走访中，一户患有癌症晚期的患者家庭在治疗过程中获得了很大的帮助，对新农合的补偿表示很满意。(二) 资金筹集补偿与激励约束问题1. 湖南省新农合筹资机制概述及评价筹资机制是新农合制度得以运行的基础，只要保证资金的有效供给才能使新农
36、合的存在提供物质基础。新农合的筹资机制可以分为：第一部分是筹集资金，这主要是指资金征缴的方式、标准和形式。第二部分是统筹，统筹是指将将筹措的资金统一管理，允许高风险和低风险的参保人员之间相互补贴。第三部分是购买。购买的功能主要是针对卫生服务的供应方来说的，涉及卫生服务供应的具体范围、支付方式等。新农合在资金筹措过程中需要处理各出资主体间的相互关系，即中央政府、地方政府和农户三者的出资比例。5资金筹资原则可以分为以下几个方面：(1)风险共担原则风险共担需要三个出资主体共同承担资金的供应，保证资金的有效供给，从而保证新农合的正常运行。那么，风险的共担也就成为顺理成章了。(2)公平原则这里的公平原则
37、有两个方面的意思。第一相同的支付应该具备相同的服务，即付出与享受的服务之间是对应的，不因参合农户个人情况的不同而出现差异。第二筹资水平应与主体支付能力成正相关。这样看的话，农户作为不稳定的资金筹措和较低的经济收入水平的主体，居于弱势群体，而政府理应在资金筹措方面担当更重要的角色。(3)自愿原则自愿原则是对农户利益的尊重，也是对农户意愿的尊重。湖南省在筹资机制中难免有漏洞，这些漏洞有些是制度本身设计上出现的缺陷，有的是实行过程中出现的问题。湖南省湘西等贫苦地区部分特困农户因为收入水平低下而没有能力给付费用，不能享受新农合的优惠，出现了政府财政支出的逆向转移，不符合新农合设计理念中帮扶农村中弱势群
38、体的方针，这是值得警醒的地方。中央政府关于筹资是坚持三方各承担三分之一的标准实行的，在地方政府和农户筹资后进行贴补，导致筹资的主要任务落到地方财政上面，而贫苦县一直以来是依靠财政来发展地方经济，过重的合作医疗卫生支出给当地的财政雪上加霜，也不利于当地经济的发展。另一方面，患病人群和低收入人群在层次上病不重合，低收入人群因交纳不起相关费用而没有享受到新农合卫生服务，而收入水平较高的人群则侵蚀了可能用于低收入水平人群的补贴，违背了公平性的原则。2. 湖南省新农合补偿机制完善过程中的问题新农合补偿机制的补偿包括对参合者的补偿和对定点医疗机构的补偿，补偿机制反映了新农合筹资后资金的管理和监督，好的补偿
39、制度有利于新农合制度的延续和参合率的提高，得到参合者的拥护。补偿机制应与地方的实际情况相适应，对于不同的医疗机构和产生的不同的医疗费用可以分段按比例进行补偿，这样的做法既科学又能得到农民的肯定。6补偿费用的支出应根据筹集资金来决定相关比例，不能过度透支其资金。在补偿机制的完善中需要注意一下常见几个问题：(1)因地制宜突出特色应与相对统一相结合虽然说各地实际情况不同实行不同标准的补偿机制是可行的，但是相邻县市之间定的标准不应差距过大，补偿标准应该统一在中央的政策之下和省制定的标准之下。(2)对医疗补偿的定位要准确合理在补偿医疗种类和范围中应该有个度，并不是所有的病症都纳入到补偿机制中，有所取舍才
40、能更好的利用起卫生资源，从而达到更好的资源利用效率。(3)注重合作医疗资金的供应渠道随着参合率和农民受益率的提高，资金在增长的同时要保障资金不要过度支出，要合理管理和利用资金，为新农合的可持续性提供保障。因此，在制定补偿水平和标准时一定要兼顾到资金供给。(4)补偿机制的中心要围绕参合者进行。比如说，参加新农合的农村居民有在外地就医的，本地报销机构要给予合适的时限进行报销。只有提升农民对新农合的满意度，才能达到新农合的目的和促进新农合的发展。3. 湖南省新农合激励机制和约束机制评估(1)湖南省新农合激励机制评估制度建设中必然涉及到激励和约束，新农合的激励主体分为：参加新农合的农村居民，新农合管理
41、人员，定点医疗机构医疗服务提供者。通过激励相关主体的积极性、主动性和创造性，同时约束相关主体的行为，达到新农合所设置的目标和可持续发展。下面就参合主体进行分析。农村居民作为新农合制度的客体和对象，新农合制度建设的重点之一就是提高农民参合的积极性。合作医疗的目的是给农民提供方便、廉价、高质的医疗卫生服务，保障农民的身体健康，预防因病而致贫返贫。未参加新农合农民可能由于失去支付能力，或者因年轻健康而忽视参合，或健康保健意识薄弱，或对新农合的认知度低。如果设计合适的制度激励这一部分的农民参加新农合就是激励机制需要解决的问题。比如，通过加强农民的健康意识宣传，让农民参加到新农合的监督和管理中，制定科学
42、合理适当的筹资标准，以及提供合理的补偿费用。这些都是对农民的激励对策和实惠之举。新农合管理人员参与新农合资金筹集、补偿和资金管理和利用等新农合运行的全过程。这部分人员的积极性关系着新农合目标的实现与否。对这部分人员的激励可以采用奖惩机制。奖惩机制中设立明确的考核标准和目标，对达到目标和考核的管理人员进行奖励，而对未完成任务的管理人员需要进行批评和教育。医疗服务的质量和水平是影响农民参合满意度的主要因素。激励医务人员提供高质的医疗服务对新农合的可持续发展作用很大。对医务人员的激励可以改善医务人员的工作环境，鼓励医务人员参与到新农合的管理过程中，并对新农合过程中的医务人员进行奖励，特别是工资待遇上
43、的奖励。湖南省株洲市株洲县在2010年启动了基本药物制度，株洲县财政支出1400多万元负责各乡镇卫生院卫生人员的工资。(2)湖南省新农合约束机制评估湖南省新农合的约束机制在于强化监管，而监管的方面主要包括医疗机构及其所提供的医疗卫生服务质量和新农合资金。对于医疗机构的约束机制主要在于监管医疗机构在诊断和治疗过程中程序的规范性和费用收取的合理性。医疗卫生服务的监管主要是监管医疗卫生服务的质量，即医疗服务的专业性、公正性和对待患者的态度。医疗机构的监管可以引入竞争机制和准入标准，只有符合相关规定及明确的标准的医疗机构才设置为定点医疗机构，而竞争机制的引入允许农民更多的选择权，用市场中优胜劣汰的法则
44、来筛选出更能获得农民满意的医疗机构来。在2009年，湖南省建立了定点医疗机构退出机制，并在审核考察中取消了21个医疗机构的原有定点资格。医疗卫生服务质量的监管可以引入第三方评估机构来进行监管。第三方评估机构必须独立于新农合体系之外，要求能独立于医疗机构之外，且不受机构团体或个人的影响，能根据掌握的全面详细的数据和信息独立的进行评估。这一机构可以有政府部门专门设立相关的只能部门，也可以引进市场中专门的监管评估机构。新农合资金的管理可以通过在银行设立专门的账号来管理资金，并委托银行或者审计机构对资金的使用过程进行监管。7卫生行政机构有公布这些信息的义务，信息的公开化和透明化有利于民主监督，加强监管
45、的力度，将资金使用过程中的不合理情况消弭于无形。2010年湖南省在新农合基金的年度结余率上控制在10%以内，规范了湖南省的新农合使用。五、完善湖南省新型农村合作医疗制度的建议(一) 完善湖南省新农合筹资机制与补偿机制建议1. 建立长效稳定的筹资机制筹资机制的稳定和长效是新农合制度运行和发展的重要物质保障。目前湖南省筹资机制仍存在很大缺陷，政府资金筹集不到位，新农合财政支出没有足额及时得到拨付，同时随着经济发展水平的提高，用于新农合资金的支出应该相应比例的增加。因此，筹资机制应建立起规范措施保证新农合资金筹集的充足。同时，对于农户的资金筹措应加大健康意识和共济意识的宣传，并简化农户交纳个人费用的
46、程序。比如，湖南省桃江县采用在取得农民同意的情况下，从中央下拨的粮食直补中予以扣除。2. 完善新农合补偿机制补偿机制是湖南省新农合建设中至关重要的部分。好的补偿机制既能满足参合农民的心理预期，也能激励定点医疗机构医务人员提高积极性。湖南省作为人口输出大省，在政策上要考虑农村居民省外就业人员的医疗补偿。因此，简化补偿手续和程序，对于方便患者报销医疗费用有很大的实际意义；同时可以适当的扩大补偿范围，这也有利于缓解“大病统筹”下的逆向选择问题；而补偿机制中医疗机构人员的补偿主要在于改善医疗机构的环境和医务人员的福利。(二) 湖南省激励机制与约束机制改革意见1. 医疗机构的约束机制在于合理控制“过度医
47、疗”,规避“道德风险”“过度医疗”是医疗机构利用其处于诊断和治疗过程中以及新农合报销中的主导地位，滥用职权，提高药品价格或者医疗费用，这使合作医疗的收益落到了少数医务人员或管理人员的手中，并极大的打击了农民参加新农合的信心，降低了参合农户对新农合的满意度，不利于新农合制度的发展。因此，对于医疗机构要加强监管，可以将参合农户纳入到监管系统，实行民主监督，保障新农合的公平性。2. 将新农合纳入地方政府政绩考核之中鉴于地方政府人员对新农合的不重视和无作为现象以及筹资不到位问题，同时新农合又是农村卫生事业建设的重要部分，建议将新农合纳入地方政府政绩考核之中。考核的指标可以包括地区新农合参合率、筹资水平、补偿水平以及住院率等，把这些数据综合起来考虑，并进行纵向和横向的比对。进一步对考核的奖惩进行规范，根据各地情况，设立适合的标准。把新农合纳入考核中，有利于约束地方政府的不合理行为，同时又能起到激励相关人员的作用。3. 加强对新农合资金的监督管理新农合从资金筹集到资金补偿使用整个流程的资金筹集、储备和补偿使用都需要进行监督管理，防止流程中政府或者医疗机构侵占资金，导致资金被掏空等不合法现象的出现。政府需出台相关的法律法规对新农合资金管理进行规范，同时督促相关部