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1、糖尿病教育对藏族糖尿病患者代谢功能改善的研究【摘要】目的：探讨糖尿病教育对藏族糖尿病患者代谢功能改善的作用。方法：在拉萨市娘热乡筛选113名糖尿病患者，测定体重指数、血脂、糖基化血红蛋白。对所有患者进行药物、生活方式干预。分为教育组与对照组，教育组采用面对面随访，半年后测定代谢指标。结果：糖尿病教育组(56人)代谢指标均优于(P0.05)对照组(57人)。各项指标教育组均较干预前改善，而对照组无改善。结论：藏族糖尿病患者面对面的随访方式切实有效。医学论文网【关键词】糖尿病教育代谢改善藏族近年研究表明，有效控制糖尿病患者的血糖可以降低糖尿病并发症的危险性，同时有益于患者代谢状况(如血脂、胰岛素抵
2、抗)的改善1,2。而血脂代谢异常、胰岛素抵抗均可导致动脉粥样硬化性疾病3，4。以往临床只重视饮食控制、用药，但往往血糖控制效果并不好，究其原因，为患者本人对糖尿病防治知识的理解并不深入，从而影响了治疗效果。目前认为，以加深患者对糖尿病深入认识为目的的糖尿病教育是预防糖尿病并发症的关键环节之一。研究表明，如果糖尿病教育方式不当、干预强度不够、时间不够持久，则患者远期预后不良5。本试验以拉萨市娘热乡藏族居民为研究对象，旨在探索适合于藏族糖尿病患者的教育方式。1资料与方法1.1一般资料为便于随访，在离西藏军区总医院最近的娘热乡选择藏族糖尿病患者。首先使用便携式血糖仪初步筛选，血糖异常者再进行口服糖耐
3、量试验。1.2方法便携式血糖仪测定空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖11.1mmol/L者初步入选本试验，并进一步接受葡萄糖耐量试验。口服75g葡萄糖耐量试验(75gOGTT)：OGTT是检查血糖代谢异常的敏感试验。本研究要求所有初步入选者接受OGTT检查。为得到准确结果，统一使用如下方法：参试者吃含至少150g碳水化合物的食物3d。口服溶于250ml水内的无水葡萄糖粉75g。试验过程中，受试者不进食，不喝除水以外的饮料，不吸烟。取空腹过夜1014h后及服糖后2h静脉血标本，立即离心分离血浆。血标本测定结果按照1999年WHO诊断标准6进行糖耐量分型：糖尿病(DM)：空腹血糖(FPG)7.0
4、mmol/L或服糖后2h血糖(2hPG)11.1mmol/L；糖耐量异常(IGT)：FPG7.0mmol/L和7.8mmol/L2hPG11.1mmol/L；正常糖耐量(NGT)：FPG6.1mmol/L和2hPG7.8mmol/L。所有参试者接受病史询问及临床体检，测量身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。计算体重指数(BMI)。生化检查：禁食12h后采静脉血测定总胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白(HDL)，低密度脂蛋白(LDL)，糖基化血红蛋白(HbA1c)。生化指标采用日立7600型全自动生化分析仪。HbA1c采用TosohHLC-723GHbV型高压液相色谱仪(
5、日本)。干预方式：所有参试者得到一份本院编写的藏汉对照糖尿病教育手册，并在分组前以上大课的形式统一讲解。根据每个患者不同情况，由内分泌专业医师给予不同处方，包括饮食、用药、生活方式调整，并将本组研究人员的联系方式留给所有患者，可以随时咨询。随后将患者随机分为教育组和对照组，对照组主要采用患者主动咨询(电话咨询或医院复查)和每12月一次普及教育的方式，教育组的干预方式除上述以外，由本组研究人员每2周进行一次面对面随访，并及时调整处方。患者代谢功能的主要观察指标：BMI、TC、TG、HDL、LDL、HbA1C。随访半年后观察并比较两组间上述指标的差异。1.3统计学处理采用Stata7.0统计软件分
6、析数据。各组数据以均值标准差（s）表示。计量资料比较采用方差分析，计数资料采用Pearsonx2检验。P0.05)。表1藏族两组糖尿病干预前资料比较（略）干预后：如表2所示，随访半年后将两组患者的代谢指标进行比较，教育组的BMI(P0.05)，TC(P0.05)，TG(P0.05)，LDL(P0.05)和HbA1C(P0.001)均低于对照组，HDL高于对照组(P0.001)，其中尤以HbA1C差异最明显(t值最大)。表2藏族两组糖尿病人干预后资料比较（略）代谢指标的组内比较：教育组：干预前后比较，BMI(t=1.1756，P=0.2423)、TC(t=2.7680，P=0.0066)、TG(
7、t=2.3817，P=0.0189)、LDL(t=1.9832，P=0.0498)、和HbA1C(t=3.6446，P=0.0004)水平均较干预前降低，HDL(t=2.8219，P=0.0057)水平较干预前升高。除BMI呈现改善趋势，但无统计学差异外，其余生化指标均有显著改善。对照组：随访半年前后比较，BMI(t=0.7968，P=0.4273)、TC(t=0.1685，P=0.8665)、TG(t=0.5036，P=0.6155)、LDL(t=0.2345，P=0.8150)和HbA1C(t=1.3251，P=0.1878)水平均无改善，除LDL略降低外，其余指标反有升高趋势，HDL(t
8、=0.4610，P=0.6457)较半年前降低。3讨论长时间血糖控制不良可导致包括动脉粥样硬化在内的一系列并发症，其损害潜移默化，不为患者察觉，一旦出现有症状的损害，往往不可逆转。在临床实践中，本组研究人员观察到，一般的普及性教育或不正规的随访往往达不到理想效果。国外的荟萃分析也发现类似现象7。本研究根据藏族人群的生活习惯及民族特点(糖尿病知识匮乏，饮食结构不科学，对疾病不重视，甚至有信神不信医的观念)，尝试面对面教育的随访方式，观察代谢指标的改变，探索一种适合于藏族人群的糖尿病教育模式。本试验是以社区人群为研究对象的前瞻性随机对照研究。患者均来自拉萨市郊娘热乡，生活方式、文化背景、受教育程度
9、、宗教信仰、年龄结构等均有高度的相似性，避免因为上述因素的不同，导致结果的偏倚。本研究在针对所有患者进行普及教育和针对性药物治疗、饮食调整、生活方式指导的基础上，对教育组采用定期随访，随时咨询，根据情况调整干预方式及干预强度的方法，也即面对面随访的方式，使本组患者对糖尿病知识有深刻、细致、全面的了解，并逐步掌握一定的糖尿病自我护理知识。随访半年后，再次测定各项代谢指标，结果表明，教育组的患者血脂代谢显著改善，HbA1C水平明显降低到正常值范围内；近几个月血糖控制良好；体重指数也较干预前降低，尽管没有统计学差异，可能是因为随访时间不够长所致。与此相反，对照组虽然也定期接受讲大课式的普及教育和电话
10、随访，但效果明显不如教育组。数据统计结果显示，对照组的血脂代谢除LDL水平略有降低外，其余不但没有改善，反而呈现轻度恶化趋势；HbA1C也较半年前升高，究其原因，对照组的多数患者在确诊糖尿病后并未引起足够重视，用药不规律，个别患者甚至从未遵医嘱服药，生活方式(大量吸烟、饮酒，活动量不够)、饮食结构(牛羊肉、酥油、藏芭为主，少有蔬菜)、饮食量等均未遵医嘱改变，半年后考问其糖尿病知识仍旧匮乏，对糖尿病的危害仍没有清楚的认识。本组研究数据表明，针对藏族糖尿病患者的面对面随访切实有效，但由于医院的医务人员人力有限，社区医疗的重要性日趋凸现，如能加强，则对广大藏族群众健康有很大益处。【参考文献】1Hor
11、nstenA，LundmanB，StenlundH，etal.Metabolicimprovementafterinterventionfocusingonpersonalunderstandingintype2diabetesJ.DiabetesResearchandClinicalPractice，2005，68:65-74.2殷樱，陈庆伟.代谢综合征与冠状动脉粥样硬化性心脏病J.心血管康复医学杂志，2006，15(1):92-94.3杨波，李天德，王劲松，等.老年人胰岛素抵抗与动脉粥样硬化的关系J.心血管康复医学杂志，2006，15(1):23-26.4张金枝.冠心病的新候选危险因子J.
12、心血管康复医学杂志，2003，12(增刊):496-499.5NorrisSL，LauJ，SmithSJ，etal.Self|managementeducationforadultswithtype2diabetes:ameta-analysisoftheeffectonglycemiccontrolJ.DiabCare，2002，25:1159-1171.6YangB，LiTD，WangJS，etal.Insulinresistanceandcarotidatherosclerosisin221patientswithpotentialhyperglycemiaJ.ChiMedSciJ，20
13、05，20(2):108-111.7EllisSE，SperoffT，DittusRS，etal.Diabetespatienteducation:ameta|analysisandmeta|regressionJ.PatientEducCounsel，2004，52:97-105老年人脑梗死24例危险因素分析【摘要】目的分析导致老年人脑梗死的高危因素。方法参照1986年第二届全国脑血管病会议制订的脑梗死诊断标准，对24例脑梗死病例的性别、年龄、疾病分类进行回顾性统计分析。结果本组病例中，冠心病22例，占91.7%；高血压21例，占87.5%；糖尿病10例，占41.7%；高脂血症13例，占54
14、.2%；吸烟5例，占20.8%。结论导致老年人脑梗死的高危因素主要有：冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。医学论文网【关键词】脑梗死危险因素分析脑梗死（CI）是危害老年人健康的一种常见病，致残率高,后遗症多，严重影响了老年人的生活质量。19852005年9月我所共发生CI24例，现将诱发CI的高危因素分析结果报告如下。1临床资料1.1一般资料全部病例均为驻所老干部（含家属），男19例，女5例，男女比例为3.81。年龄5759岁2例，6069岁15例，70岁以上7例。1.2诊断标准脑梗死按全国1986年第二届脑血管病会议制订的标准诊断，并经头颅CT扫描证实，由驻军中心医院确诊。1.3疾病分
15、类本组病例中患冠心病22例，占91.7%，其中原患心肌梗死5例，风湿性心脏病伴房颤1例；患高血压21例，占87.5%；糖尿病10例，占41.7%；高脂血症13例，占54.2%；吸烟5例，占20.8%。2讨论2.1高血压现已公认高血压是脑血管病最重要、最危险的因素。有文献报道47%90%的CI患者伴有高血压、动脉硬化，而高血压患者患脑血管病的机会是血压正常者的1629倍1。本组24例CI患者中，高血压21例，占发病率的91.7%，明显高于资料统计数字。说明大多数CI患者与长期高血压有关，其发病率与高血压呈正相关性。高血压动脉硬化是老年人的常见病、多发病，因而，在老年CI的预防上，控制血压是最关键
16、，也是最主要的环节。此外，血压高低波动容易发生CI，且对病情有一定的影响，因而对高血压患者要合理用药，终身服药，长期维持血压正常水平，对预防CI的发生具有重要的意义。2.2糖尿病糖尿病患者CI的发病率是非糖尿病的4.2倍，而不受年龄、性别的限制，病死率升高。章书定报道72例中糖尿病合并CI20例，占27.8%，齐玉琴报道100例中糖尿病合并CI32例，占32%，本所共有糖尿病患者25例，合并CI10例，占40%，较文献报道高，可能与本所老干部的年龄均较大，患病率随年龄逐年增加有关。现已公认糖尿病可引起脂肪代谢障碍，促进胆固醇合成，从而加速和加重动脉粥样硬化。糖尿病代谢障碍并发高血脂、高血糖使血
17、黏稠度增加，血小板凝集功能异常以及血管内皮损伤，导致脑血栓形成。由此可见，血糖控制的好坏，与并发症关系很大，病程10年以上的糖尿病患者并发症及严重程度显著增加。故早期诊断及治疗糖尿病，使血糖控制在理想水平，并降低血脂，对预防CI的发生有重要意义。2.3心脏病有文献报道，心脏任何水平功能障碍的心脏病患者，无论有无症状，比无心脏病患者CI发病率高11.5倍。（1）心脏疾病引起CI以心源性CI为主，占CI的10%20%，从心脏病理改变而言，按所占比例的顺序易引起CI的心脏病依次为房颤、二尖瓣狭窄、心肌梗死。（2）冠心病CI的发病率是非冠心病的5倍。本组22例冠心病占CI的发病率的91.7%，原因是，
18、缺血性脑血管病和冠心病有相似的发病基础，引起冠心病动脉粥样硬化斑块，同样是CI的原因。两者相互伴发的可能性极大。2.4短暂性脑缺血（TIA）发作TIA是CI中最危险的因素之一。第一次TIA发作的5年内，有28%40%的患者发生CI，其中约50%发生在头一年内。提示近期TIA的危险性甚大，频发TIA者，CI的发病率高，因此，TIA被认为是CI的先兆。2.5高脂血症与高血黏稠度脂肪代谢异常是脑血管病发病的重要危险因素之一。目前已明确高LDL、高TC、低HDL是动脉硬化发生的重要危险因素。高LDL可以引起动脉内皮损伤，产生粥样硬化早期病变，并加重其发展。HDL则可以保护动脉内膜，高TG血症，尤其是伴
19、有HDL较低时，动脉粥样硬化发生的危险性增大。曾开琪2报道，不管是缺血性还是出血性脑血管疾病，其TG均较高，但脑梗死同时有TC高，高TG和高TC可能是CI的危险因素。高脂血症、脱水致血容量减少、血中纤维蛋白原增加、红细胞增多症等均可使血黏稠度增高，血流瘀滞，导致脑血栓形成。因此，调整饮食结构，矫正脂肪代谢紊乱，降低血液的高凝状态，有助于脑血管病的防治。2.6性别与年龄随着人寿命的提高，中国已步入老龄化社会。据统计，50岁以上，年龄每增加10岁，CI发病率增加1倍。陶国枢1报道，80岁以上组是6079岁组的2.5倍，90岁以上CI发病率达81.2%。本组24例CI患者中，男19例，女5例，男女比
20、例为3.81，男性明显高于女性。6069岁15例，占62.5%，70岁以上7例，占29.2%，提示6069岁为高发年龄，故在本病的防治中，应重视年龄因素，老年男性应作为防治重点。2.7A型行为者A型行为者性情急躁，做事快，争强好胜，追求成就感。这种人大脑皮层常处于紧张状态，对突发事件容易出现应激失调现象，导致心理失衡，使血压、血脂升高，血管收缩，血小板凝集功能增强，进而促发脑血管病变。A型行为者脑血管发病率明显高于非A型行为者。对A型行为者应进行心理卫生知识的宣传教育，以便纠正不利于健康的行为。2.8纤维蛋白原（FG）FG对各种CI的危险因素都密切相关，张葆樽3报道，高血压、糖尿病、心脏病史及
21、吸烟等都可能伴发FG升高，造成动脉损伤，其病例研究提示，FG的相对危险度，高达20120，高于高血压的危险度。因而，控制血浆FG水平，对防治CI与控制血压和控制血小板聚集有同样重要的作用。2.9吸烟与饮酒吸烟者比不吸烟者CI发病率高1.610倍。（1）香烟中尼古丁可使血管痉挛，心率加快，血压升高，促使胆固醇在血管壁沉着，加速动脉粥样硬化。（2）动脉血管内，有反应过强性内皮细胞，CO可使动脉内这种细胞的肌球蛋白收缩，血管通透性增加，加重动脉粥样硬化的形成，因纸烟烟雾中的CO浓度达4%，故加速上述过程的形成，国外医学杂志报道，近期有吸烟者与CI无关，而有吸烟史者发生CI的危险度明显增加。少量饮酒者不显著，但酗酒者发病率高。【参考文献】1陶国枢.老年流行病学概述.人民军医保健专刊，1995，2：5.2曾开琪.高血压、冠心病、脑梗死与脑出血患者的血脂结构特点研究.中华心血管病杂志,1995，4:94.3张葆樽.纤维蛋白原在脑梗死危险因素中作用.人民军医保健专刊，1997，1:5.