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1、承包安全风险预防计划第一部分承包商项目情况（以下内容由承包商填写）承包商单位承包商项目负责人：电话承包商现场安全负责人：姓名手机普杰公司项目跟进人：（普杰公司填写）内线手机承包项目名称 作业日程安排由 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分在 (位置)作业：作业工具清单（右表超出，请附附件）工具名称用途普杰批准签名作业物料清单（右表超出，请附附件）普通物料：危险物料MSDS资料普杰批准签名作业人员（右表超出，请附附件）姓名性别工种上岗证号码(特殊工种)身份证号码工龄/年作业方案描述第二部分承包商作业危险/环境影响（以下内容由承包商填写）作业地点工作任务/操作危险/环境影响描述工程控制行为管理
2、控制个人劳保用品第三部分承包商作业环保安全健康检查作业检查内容承包商确认（是/否/不适用）普杰确认（是/否/不适用）是否有提供有效的承包商公司资质文件给普杰有限公司？是否有为所有进入普杰有限公司作业人员购买工伤和意外保险？是否提交特种作业人员有效的作业人员资格证书？是否提交特种设备注册登记和年检资料？是否完成签署承包商环保安全健康协议文件？是否在作业前完成雇员培训及提供培训记录给普杰无纺布(中国)有限公司？培训内容包括但不限于当地法律法规相关要求、承包商进厂作业安全要求、施工安全风险预防计划中内容。针对作业要求，是否制定各项环保安全健康的作业指导程序？如否，请完善后再安排作业。是否有为危险物料
3、提供合适储存容器和存放地点？如果有，请列举： 是否有按要求配备合格的劳保用品？是否隔离作业区域，并通知受影响的人员？是否熟悉普杰无纺布(中国)有限公司紧急状态情况下紧急集合地点及联系方式和允许吸烟地点？是否熟悉普杰无纺布(中国)有限公司紧急状态下报告和处理流程？现场承包商作业人员是否遵守普杰承包商进厂作业安全要求和其他法律法规相关要求？本项目是否有分包给其他承包商？如是，请列举承包商全称： 如有分包给其他承包商，是否对其有环保安全健康方面管理使其完全符合当地法律法规要求和普杰有限公司要求？其他须注明补充的事项：注：本承包安全风险预防计划与承包商进厂作业安全要求一起是作为承包商环境安全管理协议附件与承包商环境安全管理协议同时生效。甲方（普杰无纺布中国有限公司）： 乙方（承包商）：单位名称 （盖章） 单位名称 （盖章）法定代表人 （盖章） 法定代表人 （盖章）代表（签字） 代表 （签字）地址 地址 电话 电话