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1、 医疗机构肠道门诊工作自查用表单位名称： 医院（卫生院/社区卫生服务中心） （单位类别：三类-乡镇卫生院）检查内容检查项目备注1.组织管理1.1 有无门诊工作制度：有 无1.2 有无消毒隔离制度：有 无1.3 是否成立疫情管理组织：是 否；如是，领导小组，抢救治疗小组，疫情处理小组1.4 管理制度张贴上墙：是 否2.业务培训2.1 本年度有无组织培训：有 无2.2 培训时间是否在门诊开设前：是 否 （ 年 月 日）2.3 培训对象：医生，护士，检验人员，其他人员（ ）2.4 培训资料是否齐全：是 否（培训通知，签到簿，培训教材，试卷，照片，小结）3.门诊设置3.1 医院有无引导/分诊标志：有
2、无；标志是否明显：是 否3.2 肠道门诊选址是否符合规范：是 否 （一类：独立区域）3.3 有无专用观察室：有 无；有无观察床位：有 无4.诊室配置4.1 有无纱门纱窗：纱门，纱窗4.2 有无抢救药品：有 无；药品是否过期：是 否；药品是否齐全：是 否如氧气包、西地兰、洛贝林、阿拉明、肾上腺素、地塞米松、5%碳酸氢钠、氟哌酸、抗生素、氯化钾、葡萄糖等4.3 有无消毒药品：有 无；药品是否过期：是 否4.4 有无非手触式洗手装置：有 无4.5 有无便器和医疗废弃物收集箱：便器，医疗废弃物收集箱4.6 有无空气消毒设备：有 无；如有，动态消毒机 紫外线灯；如无，诊室通风条件良好 较差4.7 有无专
3、用诊疗设备：有 无5.人员配置5.1 有无医生：有（ 人） 无；如有，专职 兼职一类为专职5.2 有无护士：有（ 人） 无；如有，专职 兼职一类为专职6.病例登记6.1 有无门诊日志：有 无；字迹是否清楚：是 否6.2 门诊日志项目：姓名，性别，年龄，工作单位，职业，住址，联系电话，主要症状，诊断，发病日期，就诊日期，初诊或复诊，采样情况，送检日期，检验项目，检验结果，医师签名6.3 门诊日志项目填写是否完整：是 否（如 ）6.4 外地病例住址是否双登记：是 否（缺项：现住址，单位名称，原住址） 无外地病例6.5 其他诊室是否诊治腹泻病例：是 否（如 ）7.病原检索7.1 病原检测单位：本院，
4、辖区CDC了解指标7.2 病原检索方法：细菌培养 霍乱弧菌快速诊断了解指标7.3霍乱弧菌(O1群O139群)胶体金法筛查登记表填写规范：是 否 霍乱弧菌(O1群O139群)胶体金试纸条使用损耗统计表填写规范：是 否检验科8.清洁消毒8.1 清洁消毒是否有专人负责：是 否8.2 诊室消毒情况：诊疗器械用后消毒，物体表面每日消毒，地面每日消毒，便器消毒，空气消毒8.3 有无消毒记录本：有 无；如有，登记是否及时完整：是 否 9.报告统计9.1 疫情报告：报告传染病 未报告传染病；如有，查出传染病【 】例，进行网络直报【 】例，报告率【 】%，及时报告【 】例，及时报告率【 】%9.2 腹泻病人统计
5、： 月 周，登记簿【腹泻病人( )例，检测( )例】，周报表【登记( )例，检测( )例】 月 周，登记簿【腹泻病人( )例，检测( )例】，周报表【登记( )例，检测( )例】 月 周，登记簿【腹泻病人( )例，检测( )例】，周报表【登记( )例，检测( )例】 月 周，登记簿【腹泻病人( )例，检测( )例】，周报表【登记( )例，检测( )例】 月 周，登记簿【腹泻病人( )例，检测( )例】，周报表【登记( )例，检测( )例】10.其他工作10.1 有无节假日及夜间值班制度：有（ ）无10.2 儿科是否设置腹泻病专用诊室：是 否；如是，是否达到三类肠道门诊设置要求：是 否了解指标10.3 急诊内科是否设置腹泻病专用诊室：是 否；如是，是否达到三类肠道门诊设置要求：是 否了解指标10.4 医院是否开展自查：是 否；如是，是否每月开展：是 否；有无检查记录：有无