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1、 进入受限空间作业许可证设施名称所属单位施工单位申请人作 业 人监 护 人作业内容原有介质危害识别采样分析数据分析项目氧含量可燃气有毒气分析人分析结果采样时间开工时间年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分序号主 要 安 全 措 施确认人签字1作业前对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人3设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时彩强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧5相关设备进行处理，运转的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间
2、内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具7检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物8盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等10作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）补充措施：施工作业部门意见申请作业部门意见 安全管理部门意见公司领导审批意见年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收： 年 月 日 时 分 验收结果： 签名：注：本证一式两份，一份交作业单位，一份安全管理部门留存进入受限空间风险分析和安全措施序号风险分析安全措施选项1作业人员身体状况不好体质较弱的人员不宜进入
3、内2作业人员不清楚现场危险作业前进行安全教育3系统内存在危险品进行置换、冲洗至分析（提前30mn）合格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续分析4系统未隔绝所有连通生产管线阀门必须关死，不能用盲板或拆卸管道彻底隔绝的须经安全部门批准5存在搅拌等转动设备切断电源，并悬挂警示标志6通风不好打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等，必要时强制通风，不准向内冲氧气或富氧空气7高处作业办理高处作业证8需动火时办理动火作业证9监护不足指派专业人员监护，并监守岗位险情重大作业，应增设监护人员10不佩带劳动防护用品按规定佩带安全带（绳），防毒用品等11易燃易爆环境使用防爆低压灯具（干燥器内为36V，潮湿或狭小容器内12
4、V）和防爆电动工具禁止使用可能产生火花的工具12使用的设备，工具不安全检查，确保安全可靠13未准备应急用品备有有空气呼吸器，消防器材或清水等应急用品14内外人员联络不畅正常作业时，内外可通过绳索互通信号或配备可靠的通讯工具15人员进出通道不畅检查，确保安全可靠16无事故情况下的应急措施工作者感到不适，要连续不断地扯动绳索或使用通讯工具报告，并在监护人员协助下离开。发生事故时监护人员要立即报告救护人员必须做好自身防护方可入内实施抢救17吊拉物品时滑脱可靠捆绑，固定18交叉作业采取互相之间避免伤害的措施19抛掷物品伤人不准抛掷物品20出现危险品泄露立即停止作业，撤离人员21作业人员私自卸去安全带，防毒面具或违反安全规程监护人员立即令其停止工作22作业后罐内或现场有杂物清理23下水道，污泥含有硫化氢或其他毒物按规定佩带安全带（绳），放毒面具等补充措施