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_安全评价项目告知备案表市安全生产监督管理局：机构名称（盖章）日期住所地邮政编码安全评价资质证书编号评价组组长联系电话固话：手机：项目联系人联系电话固话：手机：拟参加评价人员名单姓名个人安全评价资格证号委托单位名 称联系人委托单位地 址联系电话现场检查时 间评价完成时间备 注 本机构接受你市_单位的委托，对_项目进行安全评价。现特向你局备案报告如下，请予监督指导：