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1、冶金企业和有色金属企业自查表填表人： 填表时间： 企业负责人签字： 企业盖章：企业名称（地址）主要设备（规格、数量）高炉（m3)转炉（吨）电炉（吨）煤气柜（万立方米）自查内容自查类别自查项目自查结果情况说明安全管理企业安全生产标准化建设未达标。是 否金属冶炼企业主要负责人和安全生产管理人员未依法经考核合格。是 否从事煤气生产、储存、输送、使用、维护、检修人员未依法持证上岗。是 否未严格执行高危作业审批制度，未制定严谨的检维修工作方案，未落实交叉作业的现场安全管理职责。是 否高温熔融金属高温熔融金属会议室、活动室、休息室、更衣室等场所设置在铁水、钢水与液渣或铜水等熔融有色金属和渣吊运影响的范围内
2、。是 否吊运铁水、钢水与液渣不符合冶金起重机的相关要求；炼钢厂在吊运重罐铁水、钢水或液渣时，未使用固定式龙门钩的铸造起重机，龙门钩横梁、耳轴销和吊钩、钢丝绳及其端头固定零件，未进行定期检查，发现问题未及时整改。铜水等熔融有色金属及渣的起重机不符合冶金起重机的相关要求；横梁、耳轴销和吊钩、钢丝绳及其端头固定零件，未进行定期检查，发现问题未及时处理。是 否盛装铁水、钢水与液渣的罐（包、盆）等容器耳轴未按国家标准规定要求定期进行探伤检测。盛装铜水等熔融有色金属及渣的罐（包、盆）等容器耳轴未定期进行检测。是 否冶炼、熔炼、精炼生产区域的安全坑内及熔体泄漏、喷溅影响范围内存在积水，放置有易燃易爆物品。金
3、属铸造、连铸、浇铸流程未设置铁水罐、钢水罐、溢流槽、中间溢流罐等高温熔融金属紧急排放和应急储存设施。铜水等高温熔融有色金属冶炼、精炼、铸造生产区域的安全坑内及熔体泄漏、喷溅影响范围内存在非生产性积水；熔体容易喷溅到的区域，放置有易燃易爆物品。是 否炉、窑、槽、罐类设备本体及附属设施未定期检查，出现严重焊缝开裂、腐蚀、破损、衬砖损坏、壳体发红及明显弯曲变形等未报修或报废，仍继续使用。是 否氧枪等水冷元件未配置出水温度与进出水流量差检测、报警装置及温度监测，未与炉体倾动、氧气开闭等联锁。冶炼炉窑的水冷原件未配置温度、进出水流量差检测及报警装置，未设置防止冷却水大量进入炉内的安全设施（如：快速切断阀
4、等）。是 否废钢配料，废钢不干燥，含有爆炸物、有毒物或密闭容器；废钢料高度超过料槽上口。是 否高温工作的熔融有色金属冶炼炉窑、铸造机、加热炉及水冷原件未设置未设置应急冷却水源等应急冷却处置措施。是 否煤气煤气柜建设在居民稠密区，未远离大型建筑、仓库、通信和交通枢纽等重要设施；附属设备设施未按防火防爆要求配置防爆型设备；柜顶未设置防雷装置。是 否煤气区域的值班室、操作室等人员较集中的地方，未设置固定式一氧化碳监测报警装置。是 否高炉、转炉、加热炉、煤气柜、除尘器等设施的煤气管道未设置可靠隔离装置和吹扫设施。是 否煤气分配主管上支管引接处，未设置可靠的切断装置；车间内各类燃气管线，在车间入口未设置
5、总管切断阀。使用煤气（天然气）的烧嘴等燃烧装置，未设置防突然熄火或点火失败的快速切断阀，以切断煤气（天然气）。是 否未按照要求淘汰金属冶炼企业禁止使用的设备及工艺目录（第一批）中涉及的设备及工艺。是 否冶金企业和有色金属企业安全生产规定（国家安监总局第91号令）规定要求企业未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。是 否企业未建立健全全员安全生产责任制。是 否企业主要负责人每年未向股东会或职工代表大会报告本企业安全生产状况。是 否未按国家有关规定设置企业安全管理机构和配备专职安全生产管理人员。是 否企业未对从业人员进行安全生产教育和培训，未对新上岗从业人员进行三级安全生产教育和培训。是
6、 否新建、改建、扩建工程项目未履行安全设施“三同时”。是 否金属冶炼建设项目未编制安全设施设计，未按有关规定进行安全设施竣工验收。是 否未将辨识出的重大危险源登记建档、监测监控，定期检测、评估，制定应急预案并定期开展应急演练。未将重大危险源及有关安全措施、应急预案报当地安全监管部门备案。是 否企业既未建立应急救援组织，又未指定兼职的应急救援人员，还未与邻近的应急救援队伍签订应急救援协议。未配备必要的应急救援器材、设备和物资并经常性维护保养。是 否企业未建立健全设备设施安全管理制度，未对重要岗位的电气、机械等设备实行操作牌制度。是 否未按国家有关规定提取和使用安全生产费用企业未建立健全内部安全费用管理制度，未明确安全费用提取和使用程序、职责及权限。是 否未按规定提取和使用安全费用。是 否未编制年度安全费用提取和使用计划，未纳入企业财务预算。是 否企业年度安全费用使用计划和上一年安全费用的提取、使用情况未按照管理权限报同级财政部门、安全监管部门和行业主管部门备案。是 否存在非法违法生产“地条钢”行为是 否其他严重安全问题（可另附页）：注：企业若自查发现存在重大生产安全事故隐患，请在情况说明中明确整改时限和具体安全措施。5