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1、学区学生、家长安全管理监护责任状甲方（签章）： 小学（幼儿园、附中）甲方校（园）长（签名）：甲方班主任（签名）：乙方（学生）（签名）：乙方（监护人）（签名）：为了加强对学生的监督管理，保证学校正常的教育教学秩序和师生生命财产安全，根据学区学生安全管理制度，特签订如下责任状。有效期自2018年8月26日起，至2019年2月25日结束。1.学生必须接受学校安全教育，提高安全意识和防范能力，严格遵守学校各项安全管理制度。 2.不准带水果刀等利器、凶器进入校园。同学之间不得玩尖利器具或有毒、有害的化学药品。 3.不准攀爬围墙、栏杆、建筑物等有危险性的地方。 4.教室、走廊等教学场所严禁追跑嬉闹，不得向
2、窗外抛扔任何杂物、防止砸伤他人和影响校园环境卫生。 5.走路靠右慢行，不得拥挤，不得起哄、推搡，严防挤压等事故发生。 6.新生入学后，均应接受学校统一安排的体检，建立健康档案，如有特殊病史，不得隐瞒。 7.患有不宜进行剧烈体育活动疾病（如先天性心脏病）的学生，应事先向班主任提出书面申请，教导处备案并书面通知有关任课教师，该生可免于参加剧烈体育活动。 8.在校期间，如有身体不适，应及时向老师报告，防止延误治疗时机。 9.学生遭遇挫折或心情烦乱，而自身又无法排除时，应及时告诉家长或向班主任、学校心理咨询室咨询，调整好心态，防止意外发生。 10.按时到校、离校，不允许骑车上学，不得乘坐“三无”（ 无
3、车牌、无行驶证、无驾驶证）车辆上下学，来回学校要按路队步行，要自觉遵守交通法规，防止交通事故发生。 11.学校组织集体外出，应遵守纪律、听从指挥、有序步行，活动期间，严禁擅自离队游玩。班主任、任课教师自行组织学生赴校外活动，应事先向学校提出书面申请，并确保学生人身安全。 12.提高食品卫生意识，不买“三无”（无生产厂家、无生产日期、无保质期）食品和路边摊贩不洁食品。不允许学生将零食带进校园，家长不得给学生零花钱，要从根源上杜绝购买垃圾食品（零食）。 13.体育、实验等课，应严格遵守课堂纪律和操作规则，听从老师指挥，防止事故发生。 14.不得站在高处擦教室窗户玻璃，不得擦电风扇、日光灯、电脑、多
4、媒体投影仪等。 15.遵守用电、用火规则，注意用电、用火安全，不得触碰校内任何交流电气设备。学生不得抽烟、玩火。严禁学生携带打火机、火柴、烟花爆竹等易燃易爆物进校。 16.当与他人发生矛盾，应及时告诉老师或家长，防止矛盾激化、酿成事端。 17.不与社会上不法人员或其他闲散人员来往，不跟陌生人交往。在校期间不随便走出校门，遇有急事应向班主任请假，请假先通知家长来接，不跟陌生人或其他不熟悉的人离开学校，不准私自外出游泳。 18.当发现危及人身安全隐患或发生人身伤害事故，知情者应及时向老师或学校领导报告。19.记住下列几个重要电话：火警119、匪警110、急救120，紧急情况下打电话求救。20.家长不得到学校无礼取闹，不得辱骂教师，如干扰正常的教育教学秩序或进行人身攻击，学校将依据治安管理处罚法向公安机关报案或依据教育法、义务教育法、教师法等向人民法院提起诉讼。21.家长要做好珍爱生命教育，学生不得自杀或煽动其他学生自杀。学生或家长如违反以上规定，学校概不承担任何责任，一切责任及后果均由家长承担。家长应定期、不定期的对自己子女进行安全教育，要清醒的认识到：“安全不保，何谈教育？”。4