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1、单位基本情况企业名称法人代表负责人地址职工人数电话设立时间经济类型企业类型（内打）生产；经营；储存；运输；使用安全管理机构名称负责人近5年来发生事故情况人数起数死亡重伤经济损失 生产企业所属行业（内打）化肥；石油化工；橡胶；农药；氨碱；乙炔；精细化工；基本化工原料；其它。锅炉T/台数量型号压力Mpa温度备注压力容器数量危险化学品生产、经营、存储、运输、使用情况（栏目不够可另附页）品名生产、经营、存储、运输、使用能力（吨/年）上年生产、经营、存储、运输、使用量（吨）设计最大储量（吨）正常储量（吨）产品在危险货物物品名表（GB12268）中的编号重大危险源辨识（GB18218）规定企业产品名称年产
2、量名称年产量备注联系人： 电话： 传真： 重大危险源情况表位置周边距离投用时间贮罐贮罐名称有无防护堤防护堤所围积贮罐个数特殊措施罐间最小距离贮罐材质公称直径容积贮存物质名称物质状态日常最大存储量设计压力实际工作压力设计温度实际工作温度设计使用年限投产时间进料方式出料方式库区库区名称库区占地面积库房个数个设计使用年限 年竣工时间有无防火墙库房储存物品各类数量 t备注生产场所基本特征表单元名称固定资产总值具体位置所处环境功能区1工业区 2农业区 3商业区 4居民区 5行政办公楼 6交通枢纽区7科技文化区 8水源保护区 9文物保护区占地面积 正常当班人数 物质名称单元内危险物质量现存物质总量工艺过程
3、中的物质量（t）存储的物质量（t）最大废弃物质量（t）12345678重大危险源管理档案一、重大危险源管理部门： 安全分管负责人：安全管理人员： 二、危险化学品包装物、容器是否符合国家有关规定。（符合）三、储存危险化学品的压力容器是否按规定定期检验。（ 定期检验）四、重大危险源岗位安全生产管理规章制度。（健全）五、重大危险源岗位安全操作规程。（齐全）六、重大危险源化学事故应急救援预案。（已制定）七、化学事故应急救援预案是否到上级安全生产监督管理部门备案。（已备案）八、化学事故应急救援预案是否定期演练。（定期演练）九、化学事故应急救援预案是否定期补充和完善。（是）十、重大危险源与周边人员密集场所、区域的安全距离是否符合要求（344号令第十条）。（符合）十一、是否配备了必要的应急救援器材、设备。（是）十二、重大危险源岗位操作人员是否经过培训并取得上岗资质。（是）十三、采取了什么防护措施。（安装了监控设施）十四、单位是否办理了危险化学品登记。（已办理）十五、现场是否存有事故隐患。（无）评估结论：安全状态良好，能够满足安全贮存充装的需要。评估人员姓 名单 位职 称签 字王读升潍坊振兴焦化有限公司高工王洪琪潍坊振兴焦化有限公司高工赵方刚潍坊振兴焦化有限公司高工董国良潍坊振兴焦化有限公司工程师秦玉乐潍坊振兴焦化有限公司工程师张兰华潍坊振兴焦化有限公司工程师2006年 8月 29日4