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1、淋 证,肾系病证,【概述】,（一）、定义 淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。,【概述】,热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。 石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 血淋为溺血而痛。 膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。 劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。,【范围】,根据本病的临床表现，类似于西医学所指的急、慢性尿路感染，泌尿道结核，尿路结石，急、慢性前列腺炎，化学性膀胱炎，乳糜尿以及尿道综合征等病，凡是具有淋证特征者，均可参照本节内
2、容辨证论治。,【病因病机】,一、病因 1外感湿热 下阴不洁 秽浊之邪 侵入机体 上犯膀胱 小肠邪热 淋证 心经火热 外感热邪 传入膀胱 下肢丹毒,【病因病机】,2饮食不节 多食辛热肥甘 脾胃运化失常 积湿生热 下注膀胱 淋证 嗜酒太过,【病因病机】,3情志失调 肝气郁结 膀胱气滞 情志不遂 淋证 气郁化火 气火郁于膀胱,【病因病机】,4禀赋不足或劳伤久病 禀赋不足，肾与膀胱先天畸形 久病缠身，劳伤过度， 房事不节，多产多育 膀胱容易感受外邪 淋证 久淋不愈，耗伤正气 妊娠、产后脾肾气虚,【病因病机】,【病因病机】,二、病机 1、病机要点： 湿热蕴结下焦 肾与膀胱气化不利 2.病理因素： 湿热,
3、【病因病机】,3、病变脏腑：膀胱与肾，还与肝脾相关联。 肾者主水，维持机体水液代谢 膀胱者州都之官，有贮尿与排尿功能 两者脏腑表里相关，经脉相互络属，共主水道，司决读 当湿热等邪蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。,【病因病机】,4、淋证分类： 由于湿热导致病理变化的不同，及累及脏腑器官之差异，临床上乃有六淋之分。 若湿热客于下焦，膀胱气化不利，小便灼热刺痛，则为热淋 若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，以至小便涩痛有血，乃成血淋 若肾阴不足，虚火扰动阴血，亦为血淋 若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋 若湿热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋
4、若肾虚下元不固，不能摄纳精微脂液，亦为膏淋 若肝气失于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋 若中气不足，气虚下陷，膀胱气化无权，亦成气淋 若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋,【病因病机】,5、病理性质：病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。 淋证的病理性质有实、有虚，且多见虚实夹杂之证。 初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。 但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。 如邪气未尽，正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水湿等。 淋证多以肾虚为本，膀胱湿热为标。,【病因病机】,6、病机转化： 淋证虽有六淋之分，但各种
5、淋证间存在着一定的联系。,【病因病机】,首先是虚实之间的转化 实证的热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。 虚证的劳淋，亦可能兼夹实证的热淋、血淋、气淋。 当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行阶段，则表现为虚实夹杂的证候。 在气淋、血淋、膏淋等淋证本身，这种虚实互相转化的情况也同样存在。 石淋由实转虚时，由于砂石未去，则表现为正虚邪实之证。,【病因病机】,其次是某些淋证间的相互转换或同时并见。 相互转换:如热淋转为血淋，热淋也可诱发石淋。 同时并见:后者如在石淋的基础上，再发生热淋、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。 在虚证淋证的各种证型之间，则可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。,【病因病
6、机】,7、淋证的预后 淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。 初起者，病情尚轻，治疗得当，多易治愈。但热淋、血淋有时可发生热毒入血，出现高热神昏等重笃证候。 若病久不愈，或反复发作，不仅可转为劳淋，甚则转变成水肿、癃闭、关格等证，或肾虚肝旺，成为头痛、眩晕。 石淋因结石过大，阻塞水道亦可成水肿、癃闭、关格。 膏淋日久，精微外泄，可致消瘦乏力，气血大亏，终成虚劳病证。,【诊查要点】,一、诊断依据 1小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。但还需根据各种淋证的不同临床特征，确定不同的淋证类型。 2病久或反复发作后，常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。 3多见于已婚
7、女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。,【诊查要点】,二、病证鉴别 1淋证与癃闭 二者都有小便量少，排尿困难之症状 淋证尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常 癃闭则无尿痛，每日排尿量少于正常，严重时甚至无尿 诚如医学心悟小便不通所说：“癃闭与淋证不同，淋则便数而茎痛，癃闭则小便点滴而难出。” 癃闭复感湿热，常可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成癃闭。,【诊查要点】,2血淋与尿血 血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血等症状 其鉴别的要点是有无尿痛 尿血多无疼痛之感，虽亦间有轻微的胀痛或热痛 血淋小便滴沥而疼痛难忍 一般以痛者为血淋，不痛者为尿血,【诊查要点】,3膏淋与尿浊 膏淋与尿
8、浊在小便浑浊症状上相似 尿浊在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。 即如临证指南医案淋浊所言：“大凡痛则为淋，不痛为浊。”,【诊查要点】,4六种淋证 六种淋证均有小便频涩，滴沥刺痛，小腹拘急引痛。此外各种淋证又有不同的特殊表现。 热淋起病多急骤，小便赤热，溲时灼痛，或伴有发热，腰痛拒按。 石淋以小便排出砂石为主症，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，或腰腹绞痛难忍。 气淋小腹胀满较明显，小便艰涩疼痛，尿后余沥不尽。 血淋为溺血而痛。 膏淋证见小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。 劳淋小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。,【诊查要点】,三、相关检查 淋证患者一般可先查尿常规。如尿中白细胞增多
9、为主，多考虑泌尿道感染及炎症。怀疑尿路感染时，可作中段尿细菌培养、尿亚硝酸盐试验等。此外，尿民微球蛋白定量、静脉肾盂造影、X线摄片等有助于上、下尿路感染的鉴别。疑及泌尿道结核，应查尿沉渣找结核杆菌，做结核菌素试验等。考虑为前列腺炎可能者，可作肛门指检前列腺及前列腺液常规检查。疑为非感染性膀胱炎者，可查膀胱镜。尿中红细胞增多为主者，多见于泌尿道结石、膀胱癌，应查泌尿道B超，静脉肾盂造影，腹部平片，尿中找脱落细胞，做膀胱镜等。尿浑浊怀疑乳糜尿者应查尿乙醚试验，必要时淋巴管造影摄片检查。各项检查无异常者，多为尿道综合征。,【辨证论治】,一、辨证要点 淋证有六淋之分，证情有虚有实，且多虚实夹杂，各种淋
10、证又常易转化。 首先应别六淋之类别。 其次，须辨证候之虚实，虚实夹杂者，须分清标本虚实之主次，证情之缓急。 最后须辨明各淋证的转化与兼夹。,【辨证论治】,二、治疗原则 实则清利，虚则补益，为淋证的基本治则。 实证 膀胱湿热为主者，治宜清热利湿； 热灼血络为主者，治以凉血止血； 砂石结聚为主者，治以通淋排石； 气滞不利为主者，治以利气疏导。 虚证 脾虚为主者，治以健脾益气 肾虚为主者，治宜补虚益肾 同时正确掌握标本缓急，在淋证治疗中尤为重要。 对虚实夹杂者，又当通补兼施，审其主次缓急，兼顾治疗。,【辨证论治】,注意1： 淋证的治法，古有忌汗、忌补之说 金匮要略 说：“淋家不可发汗”。 丹溪心法
11、淋 说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。” 按之临床实际，未必都是如此。 淋证忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气，补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。,【辨证论治】,注意2： 淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏所致，发汗解表，自非所宜。 因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。 若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒、发热、鼻塞流涕、咳嗽、咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表发汗之剂。 因淋证为膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化热，故避免辛温之品
12、。,【辨证论治】,三、证治分类,【辨证论治】,1热淋 小便频数短涩，灼热刺痛，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有寒热，口苦，呕恶，或有腰痛拒按，或有大便秘结，苔黄腻，脉滑数。 证机概要：湿热蕴结下焦，膀胱气化失司。 治法：清热利湿通淋。 方药：八正散加减。,【辨证论治】,通心经而破血，可治血瘀经闭。 君 瞿麦：苦寒沉降 利小肠而导热，可治尿道热痛或尿血之重证。 萹蓄 ：苦寒 入膀胱经 利尿，清热，退黄，杀虫。 臣 栀子：泻三焦之热。 木通、大黄：均泻下焦湿热。 滑石、车前子：加强了利小便清热之功。 佐 炙甘草：与各药等量用。 心火清则肺金肃，导热下行。 使 灯心草 心与小肠相表里，热尽从小便而出也。
13、,八正散,【辨证论治】,变证： 若热毒弥漫三焦，用黄连解毒汤合五味消毒饮以清热泻火解毒。,【辨证论治】,2石淋 尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚则牵及外阴，尿中带血，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。 若病久砂石不去，可伴见面色少华，精神萎顿，少气乏力，舌淡边有齿印，脉细而弱 或腰腹隐痛，手足心热，舌红少苔，脉细带数。 证机概要：湿热蕴结下焦，尿液煎熬成石，膀胱气化失司。 治法：清热利湿，排石通淋。 代表方：石苇散加减。,【辨证论治】,变证： 石淋日久，证见神疲乏力，少腹坠胀者，为虚实夹杂，当标本兼顾，补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气
14、通淋； 石淋日久，证见虚实夹杂，当标本兼顾，气血亏虚者，宜二神散合八珍汤扩阴液耗伤者，宜六味地黄丸合石苇散。 伴有湿热见症时，参照热淋治疗。 绞痛缓解，多无明显自觉症状，可常用金钱草煎汤代茶。 若结石过大，阻塞尿路，肾盂严重积水者，宜手术治疗。,【辨证论治】,3血淋 实证小便频数，热涩刺痛，尿色深红，或夹血块，小腹满急疼痛，或心烦，舌尖红，舌苔黄，脉数。 虚证病久，尿痛不著，尿色淡红，腰酸膝软，手足心热，舌红，脉细数。 证机概要：1.湿热下注膀胱，热甚灼络，迫血妄行 2.肾阴不足，虚火灼络动血 治法：实证清热通淋，凉血止血； 虚证滋阴降火，凉血止血。 代表方：小蓟饮子、知柏地黄丸加减。,【辨证
15、论治】,小蓟饮子 君 生地（重用） ：凉血止血，养阴清热。 小蓟：凉血止血。 臣 藕节、蒲黄：凉血止血，并能消瘀，使血止而不留瘀。 滑石、竹叶、木通：清热利水通淋 佐 栀子：清泄三焦之火，导热从下而出。 当归：养血和血，引血归经，且可防诸药寒凉太过之弊。 使 甘草：和中调药。 诸药合用，共成凉血止血，利水通淋之方。,【辨证论治】,变证： 若久病脾虚气不摄血，症见神疲乏力，面色少华者，用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。,【辨证论治】,4气淋 实证情志抑郁或恼怒后出现小便涩滞胀痛，淋漓不畅，少腹胀满，舌苔薄白，脉 弦。 虚证久病体弱，小腹坠胀，尿余沥不尽，面色恍白，舌质淡，脉细无力。 证机
16、概要：气机郁结，膀胱气化不利 脾虚无力升举，膀胱气化无力 治法：实证利气疏导 虚证补中益气 代表方：沉香散 补中益气汤,【辨证论治】,沉香散 沉香、橘皮利气 当归、白芍柔肝 甘草清热 石韦、滑石、冬葵子、王不留行利尿通淋,【辨证论治】,5膏淋 实证小便频数，尿道热涩疼痛，小便混浊如米泔水，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂膏，或夹有凝块，或混有血液，腰痛，舌红，舌苔黄腻，脉濡数。 虚证病久不已，反复发作，尿道涩痛减轻，夜间尿频，偶有白浊，腰酸膝软，形体消瘦，头晕乏力，舌红，舌苔薄，脉细弱无力。 证机概要：湿热下注，阻滞络脉，脂汁外溢； 肾虚失于固摄，脂液下泄. 治法:实证清热利湿，分清泄浊；虚证补虚
17、固涩。 代表方：程氏萆薢分清饮 膏淋汤加减,【辨证论治】,程氏萆薢分清饮 萆薢、菖蒲清利湿浊 黄柏、车前子清热利湿 白术、茯苓健脾除湿 莲子心、丹参清心活血通络,【辨证论治】,膏淋汤 党参、山药补脾 地黄、芡实滋肾 龙骨、牡蛎、白芍固涩脂液,【辨证论治】,6劳淋 小便不甚赤涩，溺痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发，腰膝酸软，神疲乏力，病程缠绵，舌质淡，脉细弱。 证机概要：湿热留恋，脾肾两虚，膀胱气化无权。 治法：补脾益肾。 代表方：无比山药丸加减。,【辨证论治】,无比山药丸 山药 茯苓 健脾利湿 泽泻 熟地 山茱萸 巴戟天 菟丝子 杜仲 益肾固涩 牛膝 五味子 肉从蓉 赤石脂,【辨证论治】
18、,变证： 中气下陷，症见少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，面色恍白，少气懒言，舌淡，脉细无力，可用补中益气汤加减。 若肾阴虚，舌红苔少，加生熟地黄、龟板滋养肾阴； 阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴有灼热不适者，可用知柏地黄丸滋阴降火。,【辨证论治】,心劳淋： 症见小便滞涩，小腹微胀，心悸气短，失眠多梦，口干、咽燥，舌尖红，胎薄白，脉细数 思虑劳心过度，心营暗耗，虚火上炎，不能下交于肾 治法：益气阴，清心火 用方：清心莲子饮（黄芪、黄芩、莲肉、茯苓、党参、麦冬、甘草、地骨皮、车前子） 若见尿痛，可合导赤散。,【预防与调护】,1注意外阴清洁，不憋尿，多饮水，每23小时排尿一次，房事后即行排尿，防
19、止秽浊之邪从下阴上犯膀胱。 2养成良好的饮食起居习惯，饮食宜清淡，忌肥腻辛辣酒醇之品。 3避免纵欲过劳，保持心情舒畅，以提高机体抗病能力。 4妇女在月经期、妊娠期、产后更应注意外阴卫生，以免虚体受邪。 5尽量避免使用尿路器械，如导尿、膀胱镜、膀胱逆行造影，以防外邪带人膀胱。 6积极治疗消渴、肺痨等肾虚疾患，也可减少淋证发生。 7淋证患者多喝水，禁房事，注意休息，调畅情志。,【临证备要】,1掌握复杂病证的辨证论治： 淋证是内科常见病证，临床病人病情复杂多样。同一患者常可发生数种淋证井存，虚实夹杂，甚或兼夹消渴、水肿、癃闭等证。 辨证时，既要掌握淋证共性，又要熟悉各淋证的特征，通过病因分析，虚实判
20、别，正确分辨各种淋证兼夹、转化。 应用实验室检查作为辅助，明确病因、病机、病位、虚实以及标本缓急。,【临证备要】,2正确采用急则治标、缓则治本的治疗原则： 如劳淋兼夹热淋，劳淋为本，热淋为标，正虚为本，湿热为标，考虑湿热已上升为主要矛盾，诊疗时应以治热淋为急务，采用清热解毒、利尿通淋之治则，待湿热已清，转以扶正为主。 另一方面，如有对本证影响不大的兼证存在时，还应抓住主要矛盾。以石淋兼夹血淋而言，石淋是病因，属本证，血淋是石淋的兼证，属标证，如若血淋不严重，不上升为主要矛盾时，治疗仍应以排石通淋为主，止血为辅。只有做到本证除，才能达到标证愈。但出血量多时又当治血为先。 因此临证抓住主要矛盾是治
21、疗的关键。,【临证备要】,3正确认识淋证“忌汗”、“忌补”之说： 淋证的治法，古有忌汗、忌补之说，如金匮要略消渴小便不利淋病脉证并治说：“淋家不可发汗。”丹溪心法淋说：“最不可用补气之药，气得补而愈胀，血得补而愈涩，热得补而愈盛。”验之临床实际，未必都是如此。淋证往往有畏寒发热，此并非外邪袭表，而是湿热熏蒸，邪正相搏，或因湿热郁于少阳所致，发汗解表，自非所宜。因淋证多属膀胱有热，阴液常感不足，而辛散发表，用之不当，不仅不能退热，反有劫伤营阴之弊。若淋证确由外感诱发，或淋家新感外邪，症见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咽痛者，仍可适当配合运用辛凉解表之剂。因淋家膀胱有热，阴液不足，即使感受寒邪，亦容易化
22、热，宜避免辛温之品。 至于淋家忌补之说，是指实热之证而言，诸如脾虚中气下陷，肾虚下元不固，自当运用健脾益气、补肾固涩等法治之，不必有所禁忌。,【临证备要】,4治疗当博采古今有效方药： 在淋证治疗中，不应拘泥于教材中的一些治法及方药，应博采古今有效之方法。 对热淋，其主要病理因素是湿热，但在临床，还可见肝经火旺及心火偏盛者，治疗上以八正散为基础方外，还可配合龙胆泻肝汤或导赤散加减用药。 对石淋的治疗，使用利水通淋、排石消坚的中药外，加用行气活血、化瘀软坚中药，疗效更佳。 实验研究表明：穿山甲片、王不留行、当归、桃仁等中药具有使结石变脆的药理作用；大黄、川芍、牛膝可增强输尿管蠕动，促进结石排出。 因此对于石淋日久不愈者，或石淋兼有瘀象者，可在石苇散的基础上配以理气活血化瘀之品。,