抗菌药物合理使用.ppt

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1、抗菌药物合理使用,content,敬畏之心 慈悲之念 形势之迫 用药之道,用药如用兵 须知药者是凶器， 医家不得已而用之,“乃知兵者是凶器，圣人不得已而用之” -李白,时时存敬畏之心,刻刻有慈悲之念,医学的本质：“医乃仁术” “仁，亲也” “仁者爱人” “学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世！ ” -明裴一中言医序 “医师以其非凡的仁慈区别于其他职业。” -William Osler 只有真正懂得同情体恤病人的医生，才是最高境界的“心医” -医道,04.10.9抗菌药物临床应用指导原则,卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合发布 近百名专家参与，

2、历时一年半，修改近百次 我院在2005年出台抗菌药物临床应用指导原则实施细则,05.11.29 抗菌药物临床应用 及细菌耐药监测网建立,08.3.19进一步加强抗菌药物临床应用管理,11.4.11加强抗菌药物 临床应用管理,11.4.22开展全国抗菌药物 临床应用专项整治活动,出现了对几乎所有抗菌药物耐药的多重耐药细菌，人类再次面临感染性疾病的威胁 卫生部历来十分重视抗菌药物临床应用管理工作但是，通过监督检查和监测发现，我国部分医疗机构、医务人员仍然存在错误的用药观念、用药行为和用药习惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药的形势依然非常严峻,11.10.14抗菌药物临床应用 专项整治活动推进工作会议,

3、12.3.5继续深入开展全国抗 菌药物临床应用专项整治活动,11.12.28八部门关于进一步 纠正医疗机构损害人民群众行 为的实施意见,12.2.10卫生系统纪检监察 暨纠风工作会议,12.4.9，市卫生局部署对医药购销和医疗服务中突出问题的专项整治,12.4.10我院召开医药购销和医疗服务中突出问题专项整治工作动员大会,用药之道：知己知彼,知药知病 百战不殆 知药不知病 祈天保佑 不知药不知病 危乎殆哉,知 药,抗感染药物发展简史 熟知所用药物：,抗菌谱 适应症 PK/PD 用法 不良反应,抗感染药物发展简史,1929 Alexander Fleming 发现青霉素,Howard Flore

4、y 和 Ernst Chain分离获得青霉素，用于动物试验,1942 青霉素首次用于救治战伤患者，拯救了 千万人的生命,1950s 大量抗生素用于临床,A poster from World War II, dramatically showing the virtues of the new miracle drug, and representing the high level of motivation in the country to aid the health of the soldiers at war.,Discovery of Antibacterial Agents,C

5、ycloserine Erythromycin Ethionamide Isoniazid Metronidazole Pyrazinamide Rifamycin Trimethoprim Vancomycin Virginiamycin,Imipenem,1930,1940,1950,1960,1970,1980,1990,2000,Penicillin Prontosil,Cephalosporin C,Ethambutol Fusidic acid Mupirocin Nalidixic acid,Oxazolidinones Cecropin,Fluoroquinolones,New

6、er aminoglycosides,Semi-synthetic penicillins & cephalosporins,Newer carbapenems,Trinems,Synthetic approaches,Empiric screening,Newer macrolides & ketolides,Rifampicin,Rifapentine,Semi-synthetic glycopeptides Semi-synthetic streptogramins,Neomycin Polymixin Streptomycin Thiacetazone,Chlortetracyclin

7、e,Glycylcyclines,Minocycline,Chloramphenicol,抗感染药物发展简史 1929 A. FLEMING 发现青霉素 1935-40 磺胺 1940 分离提纯青霉素G成功，用于临床 1940-50 链、氯、金、土、红、卡那、利福、多粘菌素 1953 发现头孢菌素 1959 提纯青霉素母核 6-APA成功 1960 半合成青霉素，发现三甲氧苄胺嘧啶（TMP） 1970 头孢菌素迅速发展、半合成青霉素推出酰脲类 1980 头孢发展到第三代，新型-内酰胺类出现 喹诺酮类抗菌药崛起 1990- 头孢菌素、喹诺酮类进一步发展,“Close the book on in

8、fectious disease”,“Infectious disease will be with us for the foreseeable future”,-US Surgeon General William Stewart, 1969,-Harvard Medical School Mary Wilson, 1998,新出现或“再出现”的感染性疾病,新病原体不断出现：-HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 、新型肝炎、新型克雅病（疯牛病）肠杆菌O157、霍乱O139、环孢子菌病、隐孢子菌病、人类Ehrlichosis 老病卷土重来：肺结核、疟疾、鼠疫、霍乱、黄热病、登

9、革热和登革出血热 免疫缺陷人群不断增加,矛利还是盾坚？,细菌耐药愈演愈烈 PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VRSA ESBL、ampC、SSBL、金属酶 MDR结核菌 我国细菌耐药情况 高于国外平均水平， MRSA/MRSE的检 出率为56.1%/81.0%,全球抗感染药物市场（2000年）,抗生素时代 感染仍是人类健康的重要威胁,熟知所用药物,抗菌谱 适应症 PK/PD 用法 不良反应,头孢菌素的抗菌谱,头孢菌素的适应症,第一代：甲氧西林敏感葡萄、溶血性链和肺炎链所致的轻症感染；头孢唑林常用于预防切口感染 第二代：G+球菌，及流感嗜血杆、大肠埃希、奇异变形等敏感株所

10、致轻中度感染。头孢呋辛尚用于对磺胺药、青或氨苄耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎及术前预防用药 第三代：敏感G-杆菌所致严重感染，治疗腹、盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。对部分G+球菌所致感染亦有效，但并非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞所致感染 第四代：适应证与第三代同，尚用于对第三代耐药的细菌感染，以及粒缺伴发热患者的经验治疗 所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属抗菌作用均差,主要不良反应和注意事项,过敏史 本类药主要经肾排泄，中度以上肾功能不全者应适当调整剂量 中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量 氨基苷类和第一代头孢合用可能加重前者的肾毒性，应监测肾

11、功能 头孢哌酮可致低凝血酶原血症，合用维生素K可预防出血 戒酒硫样反应,头孢菌素当前研究动向,提高抗+性菌、绿脓杆菌与厌氧菌活性,寻找新一代头孢：头孢丽丁(cefolidin)抗绿脓杆菌活性比头孢他定强4倍,对其他+与-与头孢他定相似；头孢露棱(ceflurenam) 抗+性菌活性有所增强，对绿脓杆菌也有作用 大力发展口服头孢菌素，如 1101, 10827, 1090和前药型的 916, 020 等不仅口服吸收好，半衰期也有延长,为保证药物在体内最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代学和药效学相结合的原则给药 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日

12、多次给药 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外) - 抗菌药物临床应用指导原则,科学用药的基础：PK/PD,时间依赖性药物,-内酰胺类、林可霉素类、磺胺类等 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与峰浓度关系较小，主要评价参数： TMIC和AUCMIC 时间依赖性药物TMIC大于给药间隔时间的50%，临床疗效较好,时间依赖性抗菌药物，当药物浓度达到较高水平后，再增加浓度，并不能增加其杀菌作用,不同浓度的头孢曲松对肺炎链球菌的体外杀菌曲线,浓度依赖性药物,氨基糖苷类、氟喹诺酮类等 其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cm

13、ax不能超过最低毒性剂量 用于评价浓度性药物杀菌作用的参数主要有： SBA FBA AUC0-24/MIC Cmax/MIC等,病人状况如何？ 是什么病？ 可能的病原体是什么？ 循证医学的依据是什么？,知 病,病人状况如何-肾功能？,病人状况如何-肝功能？,病人状况如何-妊娠期？,注： 妊娠期患者接受氨基苷、万古、去甲万古、氯、磺胺、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。,病人状况如何-小儿？,氨基苷类：明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用 万古和去甲万古：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿 喹诺酮类：对骨骼

14、发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人,病人状况如何-老人？,主要经肾排出的如青霉素类、头孢类，应按轻度肾功能减退减量给药，可用2/31/2正常量 宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，常用内酰胺类；毒性大的氨基苷、万古、去甲万古等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化,是什么病？,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 由真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物 发热、咳嗽、腹痛,是

15、什么病？,慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、上气道咳嗽综合征(UACS )、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC), 占呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗 -咳嗽诊疗指南 感染性发热占发热原因50-60%，其中细菌感染占43% -诊断学 急性腹痛11大类53种，需用抗生素者仅20余种；慢性腹痛8大类69种，需用抗生素者不到15种 -鉴别诊断学,可能的病原体是什么？,病原学检查 根据流行病学、原发病灶和基础疾病等推测 参考本地区药敏监测结果,Bacteria by Site of Infection,0,5,1

16、0,15,20,25,30,肺炎链球菌 肺炎衣原体 病毒 肺炎支原体 嗜肺军团菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌科 鹦鹉热衣原体 Q热立克次体 金葡菌 卡他莫拉菌 其他,* Data from six studies Woodhead, MA (1998),CAP致病原构成,Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countries.,中国CAP致病原的构成情况,北京地区103例成人CAP的致病原构成情况,肺炎支原体与其他致病原的混合感染,刘又宁,赵铁梅, 姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30,中国CAP致病原的

17、构成,上海地区CAP的致病原构成(n=244),黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324,注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）,中国成人CAP监测资料,总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原,卡他莫拉菌,肺炎链球菌,肺炎衣原体,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,嗜肺军团菌,副流感嗜血杆菌,金葡菌,铜绿假单胞菌,肠杆菌属,肺炎支原体,不动杆菌属,卫生部全国细菌耐药监测 G-杆菌菌种分布2006-2007年度报告,革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍

18、曼不动杆菌（10.2%）,74859株革兰阴性菌分布,20987株大肠埃希菌对 常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,10533株肺炎克雷伯菌对 常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,13720株铜绿假单胞菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,7613株鲍曼不

19、动杆菌 对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,IDSA/ATS 2007 CAP指南,门诊病人 既往健康 阿奇霉素（推荐度强；1级证据） 无DRSP危险因素: 多西环素（推荐度弱；3级证据） 有基础疾病 呼吸氟喹诺酮类 近3月用抗生素: -内酰胺+大环内酯,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,IDSA/ATS 2007CAP指南,住院病人- 普通病房 呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类+大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻

20、肟、头孢曲松、氨苄西林）,IDSA/ATS 2007CAP指南,住院病人ICU病房 内酰胺类+阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强） 假单胞菌感染：内酰胺类+环丙或左氧 内酰胺类+氨基苷和阿奇 内酰胺类+氨基苷和抗假单胞菌 氟喹诺酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺,围术期合理用药,围术期预防用药目的： 预防手术部位感染,外科手术预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药 清洁手术：通常不需预防用抗菌药，下列情况可考虑 范围大、时间长、污染机会增加； 涉及重要脏器； 异物植入手术；高龄、或免疫缺陷者等高危人群 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道等，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，需预防用药 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用药,外科手术预防用药的指征,预防用药的选择,用药的方法,采取综合预防措施,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,合理使用抗菌药物 做有尊严的好医生,感谢聆听,